文 鳳，王 蓓

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003)

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后不同止血方法的護(hù)理觀察與對(duì)比分析

文 鳳，王 蓓

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003)

目的觀察經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后不同止血方法的止血效果。方法按隨機(jī)數(shù)字表將124例患者分為A組42例、B組41例和C組41例。A組采用繃帶加壓包扎止血，B組采用氣囊式止血器止血，C組采用板式止血器止血。觀察3組患者止血失敗率、止血時(shí)間及局部并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果A組止血失敗率、止血時(shí)間和疼痛評(píng)分均高于B組和C組；穿刺側(cè)脈搏氧飽和度A組低于B組和C組；橈動(dòng)脈閉塞率在A組(21.4%)最高，B組以及C組分別為7.3%及4.9%，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論臨床上橈動(dòng)脈止血盡量采用止血器，優(yōu)先選擇板式止血器。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；止血；橈動(dòng)脈止血裝置

橈動(dòng)脈是冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的重要路徑之一。與股動(dòng)脈相比，橈動(dòng)脈位置固定且較為表淺，易于壓迫止血，加之周圍無大血管及神經(jīng)分布，與尺動(dòng)脈構(gòu)成良好的掌弓循環(huán)，因而操作較為安全。橈動(dòng)脈拔除導(dǎo)管后的止血主要依賴外力壓迫，早期一般通過手工壓迫及繃帶紗布的加壓包扎實(shí)現(xiàn)[1-2]。隨著技術(shù)及器械的發(fā)展，近年來多種橈動(dòng)脈專用的止血裝置逐漸應(yīng)用于臨床[3-4]。2015年1月至12月，本院心內(nèi)科以傳統(tǒng)繃帶加壓包扎法為對(duì)照，驗(yàn)證兩種臨床常用橈動(dòng)脈止血裝置的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究獲得本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：本科收治的經(jīng)橈動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈造影或介入診療患者，年齡18～85歲；橈動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈造影或介入診療操作由同一治療組實(shí)施；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，既往同側(cè)行經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺操作，Barbeau試驗(yàn)[5]異常，慢性腎功能不全，凝血功能異常，全身或穿刺局部感染。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者124例，按照就診順序進(jìn)行編號(hào)，再用Excel軟件生成隨機(jī)數(shù)，對(duì)隨機(jī)數(shù)按大小進(jìn)行排序后再將序號(hào)除以3，其隨機(jī)出現(xiàn)的余數(shù)“0、1、2”分別對(duì)應(yīng)3組，分別為A組42例、B組41例及C組41例。3組患者的一般資料比較見表1。

1.2 橈動(dòng)脈穿刺方法 手掌至肘關(guān)節(jié)上1/3常規(guī)消毒鋪巾，選擇橈骨莖突近端橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處或稍上方為穿刺點(diǎn)，用1%利多卡因1～2 ml行局部麻醉，采用Seldinger法穿刺橈動(dòng)脈，應(yīng)用Terumo 6F橈動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘管常規(guī)注入硝酸甘油以及肝素，以Cordis橈動(dòng)脈共用型導(dǎo)管行左右冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)病情需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)。

1.3 止血方法

1.3.1 A組 采用繃帶加壓包扎止血。手術(shù)結(jié)束后退出鞘管2～3 cm，用紗布將注射器針帽卷住后按壓于穿刺點(diǎn)，上方再予以圓繃帶卷加壓，然后用彈力繃帶繞腕粘貼固定，注意松緊度適宜，以既能達(dá)到止血目的，又能觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。繃帶加壓包扎4 h拆除，如無明顯出血，拔除鞘管；如拆除繃帶后仍有顯著出血，則再次加壓包扎30 min。

1.3.2 B組 采用氣囊式止血器止血。使用TR Band氣囊式壓迫止血器，先退出鞘管2～3 cm，止血器的氣囊中心對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，扣緊腕帶，注射空氣13～18 ml使氣囊膨脹，拔除鞘管。觀察是否出血，如出血?jiǎng)t再充氣加壓，止血同時(shí)盡量保持可觸及遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)。從加壓開始1 h后抽氣將壓力減半，2～4 h后可視情況完全解壓。

1.3.3 C組 采用板式止血器止血。使用WORK板式壓迫止血器，先退出鞘管2～3 cm，壓迫板遠(yuǎn)端1/3對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，扣緊腕帶，轉(zhuǎn)動(dòng)旋鈕使壓迫板施壓于穿刺部位，拔除鞘管。觀察是否出血，如出血?jiǎng)t旋緊加壓，止血同時(shí)盡量保持可觸及遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)。加壓開始1 h后放松旋鈕使壓力減半，2～4 h后可視情況完全減壓。

表1 3組患者的一般資料比較

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 止血失敗率 止血過程出現(xiàn)較為明顯的出血為止血失敗。計(jì)算止血失敗患者例數(shù)占總患者例數(shù)的比例。

1.4.2 止血時(shí)間 為從橈動(dòng)脈鞘管拔除至出血停止的時(shí)間。

1.4.3 指端脈搏氧飽和度 采用指套式光電傳感器測(cè)定，評(píng)價(jià)實(shí)施止血措施即刻穿刺側(cè)手掌末端供血情況。

1.4.4 橈動(dòng)脈局部并發(fā)癥 止血期間觀察橈動(dòng)脈局部并發(fā)癥，包括橈動(dòng)脈穿刺局部的瘀斑、滲血及血腫，其中直徑大于2 cm的血腫定義為大血腫，小于等于2 cm的定義為小血腫。

1.4.5 疼痛程度 撤除止血措施前采用疼痛標(biāo)尺作為評(píng)價(jià)疼痛程度的工具，1分為可引起注意的最輕微疼痛，10分為患者所經(jīng)歷過或所能想象的最大程度疼痛。

1.4.6 橈動(dòng)脈閉塞 術(shù)后24 h采用彩色多普勒超聲探查橈動(dòng)脈，探查范圍包括穿刺處局部及前臂橈動(dòng)脈。橈動(dòng)脈閉塞定義為超聲探查下血管管腔的閉塞及血流信號(hào)的完全消失。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料比較用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，分類變量資料采用Wilcoxon及Nemenyi非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

3組患者臨床觀察指標(biāo)的比較見表2。

表2 3組患者臨床觀察指標(biāo)的比較

注：兩兩比較，與A組比較，1)P<0.05

3 討 論

3.1 不同止血方法止血效果的對(duì)比分析 經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)以其損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用，隨著這類患者的日益增多，圍手術(shù)期的護(hù)理得到足夠重視，其中手術(shù)結(jié)束后橈動(dòng)脈止血也成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注問題之一。目前橈動(dòng)脈的止血方法基本依賴于外力對(duì)穿刺處的直接壓迫，外力壓迫的位置及壓力大小直接關(guān)乎止血效果。橈動(dòng)脈止血最早采用手工壓迫或繃帶加壓包扎，其中手工壓迫雖然對(duì)穿刺處的定位較為可靠，但是不能準(zhǔn)確調(diào)節(jié)壓力大小，此外手工壓迫還易導(dǎo)致醫(yī)療人員疲勞，增加醫(yī)護(hù)工作負(fù)擔(dān)。繃帶加壓包扎法雖然能減輕醫(yī)護(hù)工作負(fù)擔(dān)，但繃帶包扎時(shí)壓迫力量分散呈帶狀，不能準(zhǔn)確定位于穿刺處，如果包扎力度不合適或者位置偏移需要調(diào)整時(shí)，均需將敷料全部拆除重新包扎，過程中勢(shì)必會(huì)造成新的出血或血腫進(jìn)而影響預(yù)后，此外，繃帶加壓包扎時(shí)主要依靠繃帶纏繞腕部加壓，不能選擇性地壓迫橈動(dòng)脈，止血過程中如果包扎過緊則可能阻斷尺動(dòng)脈血流以及手部的靜脈回流造成肢端缺血以及脹痛，如果包扎過松則容易造成止血失敗，繃帶止血方法本身的局限性在技術(shù)上很難兼顧止血和橈動(dòng)脈開放。梅靜等[2]研究顯示，止血器止血效果好于繃帶加壓包扎法。為此，本研究將臨床使用較廣泛的兩種止血器應(yīng)用于橈動(dòng)脈止血，觀察止血效果，發(fā)現(xiàn)兩種橈動(dòng)脈專用止血器止血效果均好于繃帶加壓包扎法。分析原因：兩種橈動(dòng)脈專用止血器可通過氣囊或者硅膠板較為準(zhǔn)確地壓迫穿刺處，力量傳遞較為集中，而且兩種止血器具有調(diào)整壓迫力度功能，這種功能在達(dá)到止血效果的同時(shí)還可保持橈動(dòng)脈的前向血流，避免局部血栓形成，進(jìn)而避免術(shù)后橈動(dòng)脈的閉塞；同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)氣囊式止血器的止血時(shí)間要長于板式止血器，Rathore 等[4]通過對(duì)794例患者的對(duì)照分析后也發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果。分析這兩種止血器止血效果差異的原因可能與兩種止血器的機(jī)械結(jié)構(gòu)不同相關(guān)。氣囊式止血器是通過對(duì)氣囊充氣產(chǎn)生壓力，手腕部的輕微活動(dòng)即可導(dǎo)致氣囊形態(tài)的改變進(jìn)而影響氣囊對(duì)目標(biāo)位置的壓迫壓力，壓力處于波動(dòng)狀態(tài)[6]。而板式止血器通過硅膠板直接加壓，硅膠板與氣囊相比在手腕部活動(dòng)時(shí)形態(tài)不易發(fā)生改變，因此壓力較為恒定，這可能是造成兩種止血器止血時(shí)間不同的主要原因。本研究結(jié)果顯示，止血失敗率、止血時(shí)間、疼痛程度，橈動(dòng)脈閉塞率A組高于B組和C組，穿刺側(cè)脈搏氧飽和度A組低于B組和C組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，臨床上橈動(dòng)脈止血盡量采用止血器，優(yōu)先選擇板式止血器。

3.2 使用止血器的護(hù)理注意點(diǎn) 止血過程定時(shí)巡視，巡視內(nèi)容：生命體征，穿刺處有無出血及血腫，肢體腫脹程度，肢端皮膚溫度、顏色以及術(shù)側(cè)肢體感覺運(yùn)動(dòng)功能；定時(shí)調(diào)整止血器壓力，每次調(diào)整壓力后不要立即離開，需繼續(xù)觀察1～2 min，明確無新發(fā)出血及血腫后方可離開；對(duì)高齡、長期高血壓、糖尿病以及慢性腎功能不全等血管情況較差患者，拆除止血器前應(yīng)將止血器壓力調(diào)至最低后繼續(xù)觀察30～60 min，若無出血或者血腫后再拆除止血器；術(shù)后疼痛應(yīng)激等因素可能誘發(fā)迷走反射，除定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征外還注意患者有無打哈欠、惡心、頭昏、心慌以及出冷汗等癥狀，警惕迷走神經(jīng)反射的發(fā)生；由于導(dǎo)管術(shù)后可能造成術(shù)側(cè)動(dòng)脈痙攣，加之肢體腫脹等原因，48 h內(nèi)應(yīng)避免在術(shù)側(cè)測(cè)量血壓以及靜脈輸液。

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R472

A

1671-9875(2017)10-1086-03

文鳳(1985-)，女，本科，護(hù)師.

2017-04-25

王蓓，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.020