■文／陳仰東

報銷比例應(yīng)該適當(dāng)

■文／陳仰東

報銷比例在一定程度上決定著醫(yī)保保障水平，也是醫(yī)保政策績效評估時的必選指標(biāo)項。目前，無論職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，無論住院還是門診，報銷比例均呈提高態(tài)勢，這自然與籌資水平不斷提高、居民醫(yī)保起步報銷比例偏低以及大病保險的實施等分不開。但也出現(xiàn)了政策變化過多、某些人群報銷比例過高、籌資水平相差懸殊而報銷比例十分接近等現(xiàn)象，使報銷比例失去了應(yīng)有的規(guī)范性、可比性和穩(wěn)定性。

報銷比例高一定程度上說明保障水平較高，但并不一定說明政策績效高。當(dāng)報銷比例處于較低水平時，提高報銷比例與政策績效呈正相關(guān)關(guān)系。但不能由此認(rèn)為，只要提高報銷比例就能提升政策績效，更不可以簡單地把報銷比例高作為政策績效好的依據(jù)，走入認(rèn)識上的誤區(qū)。

評估醫(yī)保政策績效需要在明確政策目標(biāo)的前提下構(gòu)建科學(xué)的指標(biāo)體系，保障水平或報銷比例僅僅是其中之一。無論采用何種評價方法，績效評估一般從制度建設(shè)、政策參數(shù)、經(jīng)辦管理、實施效果等方面入手而主要看實施效果，報銷比例只是其中一個子項，何況報銷比例也不是越高越好。理想的政策目標(biāo)應(yīng)該是在?；镜幕I資水平下，報銷比例適度且個人負(fù)擔(dān)不重。從經(jīng)濟(jì)學(xué)概念上說，績效是考核投入產(chǎn)出關(guān)系。在一定籌資規(guī)模下，決定產(chǎn)出的不僅有報銷比例，還有起付線、封頂線、三個目錄等政策要素，還有支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式等管理要素，是一套組合，不同的配套組合產(chǎn)生不同的效果。因此，即使報銷比例一樣，實際政策績效也不一定相同。

離開籌資和其他政策與管理要素，單一比較報銷比例沒有實際意義。決定醫(yī)保待遇的首先是籌資水平，因此評估績效不能脫離籌資水平，必須兼而論之。即使籌資水平完全相同，相比較平均報銷水平高也不能說明政策績效一定高。因為報銷比例只是反映待遇的一個指標(biāo)。假如其他要素也完全相同，還要看平均報銷水平是否合理。如果平均水平合理，比平均水平高或低反而說明績效不好。從統(tǒng)計學(xué)理論看，地區(qū)與全國或全省平均水平之間是子樣與母體的關(guān)系，子樣與母體平均值差異越大，則說明母體整體分布離散度很大，有高于平均值的，必有低于平均值的，僅此而已。

報銷比例是個區(qū)間性指標(biāo)，像人的血壓一樣，太低不好，太高也不好，應(yīng)穩(wěn)定在適當(dāng)?shù)乃?。報銷比例多少為好雖無統(tǒng)一規(guī)定，國家只要求“由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定”，但全部報銷或近乎全部報銷決不是社會保險制度追求的政策目標(biāo)。因為過高的報銷率不僅使醫(yī)?；鸩豢爸刎?fù)而最終不可持續(xù)，也不利于約束過度醫(yī)療行為和建立合理分擔(dān)機(jī)制與良性約束機(jī)制。從這個意義上看，利用報銷比例來普調(diào)醫(yī)保待遇的政策空間有限，尤其對報銷比例已經(jīng)較高的地區(qū)和人群而言。

陳仰東

評估政策績效，不僅要關(guān)注政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報銷比例，還應(yīng)關(guān)注患者全額醫(yī)療費(fèi)用報銷比例，特別要關(guān)注實際報銷比例較低的人群，分析、找出個人負(fù)擔(dān)比例過高的原因并對癥下藥。須知，藥品目錄的缺陷或支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式的不完善也會造成補(bǔ)償不足。一些地區(qū)通過調(diào)整藥品目錄，把療效確切的腫瘤靶向藥納入其中，擴(kuò)大保障范圍，取得了精準(zhǔn)的效果。更多的地區(qū)通過談判促使醫(yī)療服務(wù)和藥品、器材等價格大幅下調(diào)，減輕了患者負(fù)擔(dān)?？梢姡荒苤欢⒅鴪箐N比例，要統(tǒng)籌使用起付線、封頂線和三個目錄等工具，形成較為穩(wěn)定的政策組合，更要通過談判、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式等綜合治理手段，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制成本，從而達(dá)到提高基金使用效率和政策績效的目的。■