高莉

[摘要] 自2011年以來，北京市在市屬醫(yī)院推行醫(yī)?？傤~預付的醫(yī)保管理政策，作為定點醫(yī)療機構，醫(yī)院的醫(yī)保收入占醫(yī)療收入的比重逐年增加，因此做好醫(yī)院醫(yī)保財務管理工作，保證醫(yī)院平穩(wěn)運行，已成為醫(yī)院刻不容緩的工作。尤其是當醫(yī)院需要逐步從綜合向?？漆t(yī)院轉型過程中，如何切合醫(yī)保總額預付指標，以不變應萬變，對醫(yī)院的醫(yī)保財務管理工作提出了更高的要求。本文主要從醫(yī)保總額預付的內涵入手，提出轉型期醫(yī)院的醫(yī)保財務管理工作的影響和挑戰(zhàn)，思考在醫(yī)?？傤~預付制下，醫(yī)院應從加強醫(yī)?？傤~預付的預算、預算與成本相結合、優(yōu)化HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，使其切合醫(yī)保財務管理需求的要求及構建以醫(yī)保種類的明細科目的財務核算等財務管理應對策略。

[關鍵詞] 醫(yī)?？傤~預付；醫(yī)院轉型；財務管理

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（c）-0185-04

[Abstract] Beijing has carried out total medical insurance prepaid policy in city hospitals since 2011. Hospitals′medical insurance income proportion increased year by year as appointed medical institutions. Therefore， it has become an urgent task for hospitals to ensure the smooth operation of hospital medical insurance financial management， especially when the hospital needs to gradually transform from integrated to specialized hospital. Higher requirements are put forward for the management， in order to fit for quota insurance and cope with shifting events. This article mainly from the definition of the total medical insurance prepaid to put forward the influence and challenge of hospital medical insurance financial management during the transformation period. The hospital should meet the requirements and construct financial management coping strategies such as the financial accounting of medical insurance types by strengthening the total amount of the medicare budget， keeping budget in balance with cost and optimizing HIS system data

[Key words] Total medical insurance prepaid； Hospital transformation； Financial management

隨著基本醫(yī)療保險的全面覆蓋，醫(yī)院的醫(yī)保收入占收入的比重逐年增加，已成為醫(yī)院財務資金補償?shù)闹匾M成部分，這一定程度提升了醫(yī)院對醫(yī)保資金的整體關注。隨著中國老齡化進程的加劇，北京小湯山醫(yī)院（以下簡稱“我院”）為了更好地適應發(fā)展需要，需要逐步由三級綜合醫(yī)院向三級?？瓶祻歪t(yī)院轉型，醫(yī)院轉型，意味著醫(yī)療收入的結構、費用支出的構成、救治人群的范圍等方面出現(xiàn)差異，然而醫(yī)?？傤~預付在一定時期是不會改變的，為保障醫(yī)院平穩(wěn)運行，醫(yī)?？傤~預付款的合理使用，筆者從自身實際工作經驗出發(fā)，通過對醫(yī)院醫(yī)保財務管理情況的梳理，從醫(yī)院醫(yī)?？傤~預付資金預算管理、成本管控、合理分配科室定額、財務醫(yī)保核算精細度提升以及醫(yī)保總額預付理念的全員覆蓋等方面入手，對以我院為代表的正在面臨轉型發(fā)展的醫(yī)院的醫(yī)保財務管理提出一些建議，以期為醫(yī)院醫(yī)保財務管理的發(fā)展作出一些貢獻。

1 醫(yī)?？傤~預付制的背景和內涵

醫(yī)?？傤~預付是目前醫(yī)療保險費用結算的一種改革，該模式起源于上海，其初衷是抑制醫(yī)療保險費用的過快增長[1]。2011年北京為了深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，根據(jù)人力資源和社會保障部《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)[2011]63號），及北京市人力資源和社會保障局在《關于開展職工基本醫(yī)療保險總額預付試點工作的通知》（京人社醫(yī)發(fā)[2011]98號）文件精神，在北京探索性開展總額預付制下的醫(yī)療保險付費方式的改革，于2013年全面在北京二三級醫(yī)院全面推行。

所謂醫(yī)?？傤~預付制度[2]，是指醫(yī)保機構根據(jù)當年醫(yī)?；鹉甓阮A算，按以收定支的原則，考慮醫(yī)療機構的規(guī)模、技術、級別、服務范圍及醫(yī)療機構服務量（如門診人次、出院人數(shù)、例均費用、藥占比等指標），測算出醫(yī)療機構的年度預付總額。醫(yī)保基金的支付是在每月月初，清算原則為“總額預算、按月支付、結余留用、超支分擔”。

2 醫(yī)?？傤~預付制下對轉型期醫(yī)院醫(yī)保財務管理工作的影響和挑戰(zhàn)

2.1 對醫(yī)院預算管理和成本管控的提出高要求和新挑戰(zhàn)

醫(yī)?？傤~預付，也是事先把年度指標分配到各個醫(yī)療機構，因此，把醫(yī)?？傤~預付納入醫(yī)院預算管理工作，是做好醫(yī)保財務管理工作的第一步。醫(yī)院財務管理的關注重點應從收入轉向關注預算的下達、執(zhí)行和成本管控。目前各醫(yī)療機構的醫(yī)療收入大多來源于醫(yī)保機構，總額預付制度下，特定時段的醫(yī)保收入是事先確定的，而不是根據(jù)實際發(fā)生確定的，并且一旦確定，在一定較長時期內是不能變更和調整的。在既定的收入額度內，完成相應承擔的醫(yī)療服務人群范圍，一旦出現(xiàn)超支虧損，醫(yī)院就需要用自身的經營收入以彌補超支虧損[3]。這樣的境遇下，優(yōu)化醫(yī)院成本管理，加強預算與成本相結合的績效考核，尤其是轉型期的醫(yī)院，轉型意味著有改變，但是醫(yī)?？傤~預付在一定時期是變化不大的。因此順利轉型，加強醫(yī)院預算管理和成本管控工作勢在必行。endprint

2.2 對醫(yī)院醫(yī)保資金利用效率的提出高要求和新挑戰(zhàn)

醫(yī)?？傤~預付的資金是事先確定的，不是根據(jù)實際發(fā)生給付的[4]。因此，轉型期醫(yī)院，對醫(yī)保資金的使用合理性、高效性提出了更高的要求，尤其是在轉型期間，預估的醫(yī)保資金出現(xiàn)有改變的情況下，更需要優(yōu)化科室醫(yī)保預算指標分配額度[5]，即保證總額預付執(zhí)行進度，又能順利向需要轉型的學科方向發(fā)展，保證醫(yī)保資金的使用效率和方向。

2.3 對財務基礎工作的提出高要求和新挑戰(zhàn)

總額預付制對醫(yī)院轉型存在一定約束性[6]，這就要求醫(yī)院會計核算理念要摒棄過去簡單、粗放的醫(yī)保往來款記賬方式，盡量按照醫(yī)保類型精細化會計核算，并輔助科室醫(yī)保臺賬。這樣才能對來年的預算提供更為可靠的歷史數(shù)據(jù)。另外，財務人員的醫(yī)保理念的更新，素質的提升也應做到與時俱進，要從賬房先生的角色轉變成管理者的角色[7]，并且要把這種理念與信息化建設相結合，敏銳發(fā)現(xiàn)轉型期間醫(yī)院醫(yī)保財務管理出現(xiàn)的新動向、新問題，及時反饋。醫(yī)保財務人員不僅要做好指標的分解，還應結合實際情況，聯(lián)合醫(yī)院醫(yī)保部門，做好月度、季度的執(zhí)行進度、轉型科室醫(yī)保數(shù)據(jù)的分析，及時與相關科室溝通、調整。確保醫(yī)院醫(yī)保財務工作的順利轉型過渡。

3 醫(yī)?？傤~預付制下醫(yī)院轉型期醫(yī)保財務管理工作存在的問題

3.1 歷史數(shù)據(jù)的準確性不夠

醫(yī)?？傤~預付依據(jù)的是歷史數(shù)據(jù)，醫(yī)院的轉型意味著歷史數(shù)據(jù)有所調整，因為轉型后，醫(yī)院收治人員范圍、治療的手段等與原來有一定的差別，反應到財務數(shù)據(jù)上就是藥品費、檢查費、治療費和材料費的變動，還有新增治療項目的成本、費用的缺失，尤其是新成立的科室和治療小組。如何確保醫(yī)院轉型期重點發(fā)展科室醫(yī)保預算的充足性和非重點科室醫(yī)保預算的合理性，既保證醫(yī)療服務質量、醫(yī)療規(guī)范，患者滿意，又保障科室新技術、新診療模式的落地實施，同時保證醫(yī)保總額預付的合理、合規(guī)使用，是轉型期醫(yī)院醫(yī)保財務管理的難點。

3.2 醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保平臺信息對應性不夠

醫(yī)院HIS系統(tǒng)醫(yī)保人員類別、費用的查詢條件缺失。醫(yī)院財務部門和醫(yī)保部門沒有有效的交流機制[8]，醫(yī)保銀行資金回款溝通不順暢，醫(yī)保往來款核對困難，醫(yī)保拒付款的落實不到位，無法有效地對醫(yī)保應用情況、回款情況、拒付情況等信息進行核對，這些都將影響醫(yī)保財務管理的準確性和真實性。

3.3 醫(yī)保政策宣傳范圍的廣度、深度不夠

老觀念認為，醫(yī)保政策只有醫(yī)院醫(yī)保工作人員需要掌握，財務人員只需要記賬、算賬即可，醫(yī)生只負責看病即可。其實醫(yī)院醫(yī)保資金的流動從掛號開始就涉及到醫(yī)院的方方面面，想要把費用管理好、資金利用好，幾個部門力量是有限的[9]，出現(xiàn)醫(yī)保超支，或在不合理范圍內超支，醫(yī)保拒付等問題，這都是醫(yī)保政策宣傳范圍廣度和深度不夠的體現(xiàn)。

3.4 財務人員醫(yī)保財務管理意識不足

隨著我國醫(yī)療改革工作的不斷深入，醫(yī)保政策也常常處于變化狀態(tài)，而醫(yī)保財務人員對改革認識不足[10]，對醫(yī)保政策理解不夠深入，單純認為財務工作只是一個執(zhí)行科室，只需要記好賬，算清賬就可以了，政策、管理與自己無關，結果就是賬務處理工作無法滿足后期對醫(yī)保基金分析、預算管理、成本管控的需要，使得醫(yī)保預付基金處于無效管控狀態(tài)，不利于財務部門發(fā)揮應有的作用和地位的提升。

4 醫(yī)?？傤~預付制下醫(yī)院轉型期醫(yī)保財務管理的對策

所謂的醫(yī)保財務管理通常是指，為了防止醫(yī)保基金出現(xiàn)財務風險，以醫(yī)保資金高效應用為目標開展的各項財務管理、規(guī)劃、控制等工作的總稱[11]。為了優(yōu)化醫(yī)保財務管理工作，現(xiàn)僅以我院為代表，提出以下對策。

4.1 醫(yī)院醫(yī)保財務核算要精細化，確保歷史數(shù)據(jù)的精確性

4.1.1 按照醫(yī)保種類構建完善的明細科目，完善HIS系統(tǒng)功能 首先梳理醫(yī)保結算流程，規(guī)范財務記賬方式和利于數(shù)據(jù)使用信息管理的會計科目明細。因此，按照醫(yī)保種類構建完善的明細項目，依據(jù)目前大多數(shù)醫(yī)院的HIS系統(tǒng)所出具的日匯總表，每天記賬信息只能為門診、住院等匯總的應收醫(yī)?？钚畔ⅲo具體各類型患者應收醫(yī)?？蠲骷?，故每月應該按申報時間段進行門診、住院等各類型患者的應收醫(yī)?？钸M行輔助記錄，這樣報表中才能把屬于總額預付的范圍呈現(xiàn)出來。

當然，輔助記錄是人工控制，現(xiàn)在醫(yī)院的收入基本來源與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，如果能完善醫(yī)院的HIS系統(tǒng)功能，使之與醫(yī)保信息平臺的無縫對接，能夠引入醫(yī)保信息平臺的人員參保類別，則更有利于醫(yī)?；鸬念A算的下達、執(zhí)行及調整。醫(yī)保信息平臺與醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善，還利于及時查找結算過程中的差額因素，確保醫(yī)院醫(yī)保財務信息的真實性和準確性。并且使得醫(yī)保資金賬目具備預算使用的功能性，增強醫(yī)保預算的精確度。

4.1.2 聯(lián)合醫(yī)保部門，通過醫(yī)保平臺，建立醫(yī)保臺賬 我院住院和門診醫(yī)保費用信息均是由門診住院財務部和醫(yī)保辦兩個部門獨立完成，因此需要二個部門共同核對數(shù)據(jù)的一致性，門診患者是醫(yī)保實時結算，每日醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行匯總，常規(guī)的是根據(jù)資金來源匯總，如現(xiàn)金收入、POS機收入、支票收入、醫(yī)?？偸杖氲龋晟频尼t(yī)院HIS系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)?；颊摺⒆再M患者分類匯總；每日還需醫(yī)保部門根據(jù)結算數(shù)據(jù)，按醫(yī)保類型，在醫(yī)保信息平臺進行申報。無論是基本醫(yī)療、離休、公療、超轉人員、還是工傷、城鎮(zhèn)居民都要記錄每批次的總費用、單位補充醫(yī)療保險（原公療）支付、殘疾軍人醫(yī)療補助支付和個人支付的金額數(shù)據(jù)。把記錄的每批數(shù)據(jù)進行整理后，填報門診、住院申報表，按月與醫(yī)保部門核對回款金額、拒付金額情況。

完善的HIS系統(tǒng)亦能把醫(yī)保患者進行分類匯總，并呈現(xiàn)每門診患者次均費用，藥占比等指標達到實時監(jiān)控，實時反饋。住院患者需要明確各療區(qū)的月在院患者數(shù)、在院醫(yī)保患者數(shù)，出院患者數(shù)、月出院醫(yī)?；颊邤?shù)、出院醫(yī)保患者主要疾病、月出院患者總額預付金額、自付金額、自付金額占比，為醫(yī)保預算指標的測算、制度、下達、調整提供依據(jù)。endprint

4.1.3 加強醫(yī)保中心的回款核銷對賬工作以及醫(yī)保拒付款反饋落實工作 醫(yī)保對賬分析是重點工作[12]，一般包括3個步驟：醫(yī)保結算、打包上報、回款核銷。首先是醫(yī)?；颊咴卺t(yī)院就醫(yī)結束后，由醫(yī)保部門按規(guī)定目錄進行費用審核，結算人員在醫(yī)保系統(tǒng)中進行費用分割結算，門診收費處和住院處打包上傳當日結算明細信息，最后形成匯總表后，由財務人員根據(jù)日結算匯總表，分類確認應收醫(yī)?？睢?/p>

其次，財務部門接到銀行醫(yī)?；貑危罁?jù)回單信息，與醫(yī)院醫(yī)保部門建立醫(yī)?；乜钚畔~機制。在醫(yī)?？坪拓攧仗幵O立專員負責醫(yī)保費用對賬工作。財務醫(yī)保專員在醫(yī)院OA上發(fā)起醫(yī)保回款對賬申請，醫(yī)保部門財務專員依據(jù)醫(yī)?；乜盍鬓D單，依據(jù)醫(yī)保實時結算系統(tǒng)中的分割信息，動態(tài)掌握醫(yī)保費用回款、拒付等動態(tài)信息，并對財務核銷工作進行指導。即利于醫(yī)?？傤~預付執(zhí)行進度的把握，又利于拒付款項的反饋處理以及長時間未回醫(yī)?？铐椀拇呃U，或是進行壞賬處理流程的實施。同時，需要加強醫(yī)務人員的醫(yī)保知識的培訓，通過不同途徑讓醫(yī)務人員了解現(xiàn)行醫(yī)保制度的相關條款規(guī)定，規(guī)范醫(yī)院的各項醫(yī)療服務行為[13]，避免下次同類型拒付的產生。

4.2 總額預付指標的預算、成本管理

總額預付制度下，醫(yī)保資金的年末清算原則是“結余留用，超支分擔”。因此，醫(yī)院必須通過加強預算、成本管理，通過開源節(jié)流的方式，達到增收節(jié)支的目的。

4.2.1 加強預算管理 針對醫(yī)院轉型后需要發(fā)展的新業(yè)務、新技術，及醫(yī)院重點發(fā)展或新成立的科室（小組）成立由主管院長、醫(yī)保辦、財務及相關科室負責人的醫(yī)?？傤~預付領導小組，就醫(yī)院重點科室、新業(yè)務、新技術的發(fā)展范圍的醫(yī)?？傤~預付指標預算分配進行商討，結合歷史數(shù)據(jù)、聯(lián)系臨床一線的實際、考慮醫(yī)院風險應對，設定門診次均（藥費、檢查、耗材）費用、出院例均（藥費、檢查、耗材）費用，依據(jù)科室患者數(shù)量、醫(yī)?；鹬Ц锻?、環(huán)比分析，根據(jù)預算二上二下的原則[14]，達成共識后，進行指標下達。

在醫(yī)保預算執(zhí)行過程中，定期對服務質量信息進行收集和評價[15]，并將實際數(shù)據(jù)與指標進行比較分析，實行季度報告、半年調整，年末三月月報告制度，建立持續(xù)該進，動態(tài)監(jiān)控等強有力的管控機制，保證醫(yī)保預算的落地執(zhí)行。

對于轉型中的科室指標的制訂，依據(jù)轉型后診療新技術、醫(yī)用新材料的推廣情況我院醫(yī)政、醫(yī)保、財務等部門與科室管理者詳細討論，針對可能增長的費用進行預估，結合可能淘汰的技術、耗材費用，提出具體的指導意見，使得指標的設定既保證轉型后新技術、新耗材的應用，提高醫(yī)療技術水平，又不會因為轉型導致整體醫(yī)保預付的超支。

4.2.2 加強成本管控 首先，需要完善成本管理體系，設立以財務部門為中心，以科室為主體的成本管理體系。根據(jù)醫(yī)院財務部門結合科室近3年的費用收支情況為藍本，依據(jù)轉型開展的醫(yī)療業(yè)務范疇，確定轉型醫(yī)療科室成本及開展業(yè)務項目成本，設定合理的科室目標成本，如科室百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出。同時，還可以將醫(yī)保總額預算總目標進行分解[16]。其次，強化醫(yī)務人員的控費意識，實行全員參與成本管理。只有將醫(yī)院的全體員工真正納入成本管理，才能呈現(xiàn)成本管理的良好效果[17]。如將醫(yī)?？己酥笜思{入科室績效考核體系，建立激勵獎懲機制，通過這樣的風險轉嫁，將控費管理轉化為一線臨床醫(yī)生的自覺行為。

當然，隨著醫(yī)療改革的深入，醫(yī)院對成本的核算模式也不應停留在初級的科室級的核算，應該嘗試向病種核算和醫(yī)療項目核算的模式上發(fā)展。誠然，進行病種核算和醫(yī)療項目核算的前提是準確的做好科室核算?？梢詥尾》N為核算單位，反應每種疾病的診療效果和醫(yī)療費用（包括醫(yī)保費用和自付費用），亦可以以季節(jié)、月份作為劃分，考慮患者病情周期性變化、季節(jié)性變化及床位周期性變化特點，預算指標的分解，以病種成本為依據(jù)是最優(yōu)選擇[18]。

4.3 財務人員要積極學習了解醫(yī)保內各項工作、醫(yī)院醫(yī)療發(fā)展新動向

醫(yī)保財務管理是一項繁瑣而且復雜的交叉性專業(yè)工作[19]，即需要具備扎實的專業(yè)財務知識，還需要有一定的醫(yī)學及計算機知識儲備，財務人員要把自己的工作經驗與醫(yī)保政策知識、相關的法律法規(guī)及醫(yī)院的轉型經營狀況相結合，有創(chuàng)新性、科學性的進行預算管理、成本管控。分析好與管控相關的各類固定因素、潛在的變化因素。財務人員素質的提高除了自身加強學習外，還需要醫(yī)院定期開展培訓，向先進醫(yī)院學習，設立獎勵機制等[20]，以此來提升醫(yī)院醫(yī)保財務管理乃至整個醫(yī)院財務管理的水平。

5 結論及建議

總之，醫(yī)院轉型對醫(yī)院的運營會產生一定的影響，尤其隨著醫(yī)藥綜合改革的深入，康復治療項目進入醫(yī)保的范圍及金額會擴大，隨著醫(yī)院知名度的提高，前來就醫(yī)的患者也會呈現(xiàn)上升趨勢，降低醫(yī)院運營成本，不斷加強醫(yī)院已報財務管理工作，提高醫(yī)保資金的使用效率，為醫(yī)院的順利轉型提供強有力的支撐。

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（收稿日期：2017-06-12 本文編輯：李岳澤）endprint