姚潔　任偉　顏語(yǔ)

[摘要] 目的 通過(guò)分析首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）產(chǎn)科近6年臨床用血量及大量輸血數(shù)據(jù)，為提高輸血科備血能力、安全庫(kù)存水平提供循證輸血醫(yī)學(xué)依據(jù)。 方法 回顧性分析2011年1月～2016年12月我院產(chǎn)科共15 498例產(chǎn)婦的成分用血總量、輸血率、大量輸血率、用血極值以及大量輸血患者的臨床診斷等數(shù)據(jù)，比較近6年產(chǎn)科用血的變化特征，分析產(chǎn)科患者臨床用血的變化趨勢(shì)。 結(jié)果 15 498例產(chǎn)婦中輸血患者229例，總輸血率1.48%，2011～2014年產(chǎn)科輸血量、輸血率、大量輸血率逐年下降，2014年下降至177 U、0.70%、0.03%，自2015～2016年又有上升趨勢(shì)，2016年升至501 U、2.28%、0.40%。紅細(xì)胞輸注10 U以上的患者29例，2012、2015、2016年紅細(xì)胞用血極值分別為42、24、20 U。 結(jié)論 2011～2014年產(chǎn)科用血量、輸血率、大量輸血率穩(wěn)步下降，2015～2016年又出現(xiàn)上升，提示產(chǎn)科用血風(fēng)險(xiǎn)增加，大量輸血極值減低，輸血科應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，積極配合產(chǎn)科做好產(chǎn)前備血，保障產(chǎn)科醫(yī)療安全。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)科；大量輸血；紅細(xì)胞輸注

[中圖分類號(hào)] R467 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（c）-0173-04

[Abstract] Objective To provide evidence-based medical basis to improve the blood supply ability and safety stock level of blood transfusion in Department of Obstetrics， Xuanwu Hospital， Capital Medical University （"our hospital" for short） by analyzing clinical blood use and other data of blood transfusion for nearly 6 years. Methods Retrospective study was conducted by our hospital to analyze the data about clinical blood use of 15 498 obstetrical patients from January 2011 to December 2016， including component blood transfusion quantity， blood transfusion rate， massive blood transfusion rate， supreme value of massive blood transfusion and clinical information of massive blood transfusion patients. Results 229 of 15 498 patients had received blood transfusion， with the rate of 1.48%. Transfusion quantity， blood transfusion rate and massive blood transfusion annually decreased from 2011 to 2014， fell to 177 U， 0.70% and 0.03% in 2014. Since 2015， the index started to rise and reached 501 U， 2.28% and 0.40% by 2016. 29 patients had received red blood cell infusion more than 10 U. The supreme value of red blood cell infusion was 42 U in 2012， 24 U in 2015 and 20 U in 2016 respectively. Conclusion The transfusion quantity， blood transfusion rate and massive blood transfusion of blood transfusion department annually decreased from 2011 to 2014. An increase followed in 2015 and 2016. It Indicated an increase risk of clinic blood use and a decrease in supreme value of massive blood transfusion. The blood transfusion department should perform preoperative blood preparation in cooperation with the obstetrics to ensure the obstetrical medical safety.

[Key words] Obstetrics； Massive blood transfusion； Red blood cell transfusions

輸血在搶救急、危、重患者的過(guò)程中至關(guān)重要，及時(shí)充足的血液供應(yīng)對(duì)大量失血患者搶救起到關(guān)鍵性作用[1]。產(chǎn)后出血是全世界孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率的主要原因[2-3]。產(chǎn)科一直是臨床用血的重點(diǎn)科室[1，4]，大量輸血在產(chǎn)科臨床占重要比例。國(guó)家二孩政策的放開(kāi)，醫(yī)改政策逐步落實(shí)，分級(jí)診療制度逐漸形成，三級(jí)甲等醫(yī)院的產(chǎn)科危重癥患者隨之增加，產(chǎn)后出血也成為三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科的常見(jiàn)病因，臨床治療方法除了加強(qiáng)患者的宮縮，藥物止血、手術(shù)等，輸血治療也是其中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)[5]?，F(xiàn)在醫(yī)療分科較細(xì)，產(chǎn)科和輸血科對(duì)于產(chǎn)科輸血的關(guān)注角度不盡相同，目前產(chǎn)科輸血文獻(xiàn)報(bào)道以產(chǎn)科角度的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)中診療為主，從輸血科角度庫(kù)存保障、術(shù)前備血、術(shù)中緊急用血的文獻(xiàn)不多。本研究是應(yīng)用輸血信息管理系統(tǒng)進(jìn)行產(chǎn)科臨床用血的數(shù)據(jù)分析，協(xié)助輸血科正確評(píng)價(jià)產(chǎn)科用血風(fēng)險(xiǎn)，更好的開(kāi)展產(chǎn)科備血、用血工作，保障孕產(chǎn)婦的臨床用血安全、及時(shí)、有效。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2016年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）產(chǎn)婦例數(shù)、成分用血量、輸血例數(shù)、大量輸血量及人均用血量、紅細(xì)胞用量極值，以及臨床診斷信息。

1.2 方法

1.2.1 應(yīng)用海泰病案流程監(jiān)控和管理系統(tǒng)及輸血管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)提取相關(guān)信息。

1.2.2 單位劑量成分血定義[6]：懸浮紅細(xì)胞為200 mL全血分離制備為1 U；血漿每100 mL為1 U；機(jī)采血小板1個(gè)治療量為1 U。血液制品，懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、機(jī)采血小板由北京市紅十字血液中心供應(yīng)。

1.2.3 大量輸血納入標(biāo)準(zhǔn)為患者在24 h內(nèi)輸入懸浮紅細(xì)胞≥10 U[7]。

2 結(jié)果

2.1 2011～2016年產(chǎn)科各成分用血變化

輸血總量、紅細(xì)胞、血漿在2012年達(dá)到高峰后，2013、2014年有所下降，2015、2016年有所上升，血小板無(wú)明顯上升（表1）。產(chǎn)科成分用血比例基本保持紅細(xì)胞∶血漿∶機(jī)采血小板約為10∶9∶1。

2.2 2011～2016年產(chǎn)科用血情況

近6年產(chǎn)科住院患者共計(jì)15 498例，年齡（29.8±3.6）歲，無(wú)產(chǎn)科患者死亡，剖宮產(chǎn)率55.44%。輸血患者229例，輸血率為1.48%。輸血率在2013、2014年降至最低，2015、2016年又明顯上升。229例患者人均輸血量為10.3 U，其中紅細(xì)胞5.1 U，血漿4.5 U，機(jī)采血小板0.7 U，人均用血量變化不明顯。見(jiàn)表2。

2.3 大量輸血情況

229例輸血患者中，輸注紅細(xì)胞≥10 U的患者有29例，大量輸血率0.19%，占輸血總?cè)藬?shù)的12.66%，用血極值出現(xiàn)在2012年，2015、2016年的用血極值降低。見(jiàn)表3。

2.4 大量輸血患者的臨床診斷

以產(chǎn)后出血為主，25例，其他單獨(dú)或聯(lián)合診斷，產(chǎn)時(shí)伴發(fā)DIC 14例，產(chǎn)科休克11例，前置胎盤及胎盤植入伴出血11例、胎盤早剝5例，胎盤粘連4例，羊水栓塞4例，子癇妊高癥4例，妊娠合并貧血3例，其他診斷9例，剖腹產(chǎn)既往史11例。

3 討論

患者血液管理指及時(shí)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)和外科手術(shù)概念設(shè)計(jì)維持血紅蛋白濃度，優(yōu)化止血和盡量減少失血量，以改善患者的預(yù)后[8]。以患者為中心，科學(xué)應(yīng)用安全有效的多學(xué)科技術(shù)，減少或避免輸注異體血，并最終改善患者臨床轉(zhuǎn)歸[9]。近年來(lái)我院臨床及輸血科一直努力致力于血液管理，節(jié)約血液，增加臨床合理用血。研究顯示，2011～2014年產(chǎn)科臨床輸血的用血總量及紅細(xì)胞、血漿用量持續(xù)下降，提示經(jīng)過(guò)多年臨床血液管理在產(chǎn)科臨床輸血過(guò)程中起到作用。但是血液管理也不是無(wú)限制地減少用血，而是隨著輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其核心理念逐漸從“以血液成分為中心”轉(zhuǎn)向“以患者病情轉(zhuǎn)歸為中心”[10]。數(shù)據(jù)顯示，2015年起我院用血總量出現(xiàn)回升，且用血率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，和用血率同時(shí)回升的還有剖宮產(chǎn)率。剖宮產(chǎn)是臨床保障危重孕產(chǎn)婦生命安全的重要措施，剖宮產(chǎn)率的提高源于危重孕產(chǎn)婦的增加，剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)產(chǎn)后出血的概率遠(yuǎn)高于經(jīng)陰道分娩[11]，因而相應(yīng)加大了臨床用血的可能性。本研究顯示，臨床血液管理盡管起到明顯作用，但是已經(jīng)到平臺(tái)期，繼續(xù)下降的難度增加。國(guó)家二孩政策落地，分級(jí)診療政策逐步落實(shí)，三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科接診患者日趨復(fù)雜，產(chǎn)婦年齡增大（2011～2014年我院產(chǎn)婦的平均年齡為30歲以下，2015～2016年產(chǎn)婦年齡增至30歲以上，），診療難度增加，臨床用血有所回升。提示三級(jí)醫(yī)院輸血科應(yīng)積極應(yīng)對(duì)臨床變化，增加血液庫(kù)存，為臨床用血保障安全。

產(chǎn)科大量用血29例，根據(jù)臨床診斷分析原因，其中25例為產(chǎn)后出血造成。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%。產(chǎn)后出血可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)凝血功能障礙、低血容量性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等并發(fā)癥，若得不到及時(shí)、有效救治，可危及產(chǎn)婦生命[12]。有研究表明，產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，也是全球，特別是發(fā)展中國(guó)家產(chǎn)婦發(fā)病率和病死率的主體因素[13-14]，在我國(guó)，孕產(chǎn)婦死亡率是47.7/10萬(wàn)[15]。因此輸血是產(chǎn)科臨床上非常重要的治療措施，及時(shí)合理地輸血治療對(duì)于挽救母嬰生命、恢復(fù)健康具有不可替代的作用[16]。吳夢(mèng)思等[17]研究顯示圍生期輸血相關(guān)因素包括孕次≥2次、子宮因素（乏力、瘢痕、肌瘤、畸形）、前置胎盤、貧血等，本研究亦證實(shí)產(chǎn)后出血（前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)科DIC）是產(chǎn)科臨床輸血的主要原因。我院產(chǎn)科大量輸血數(shù)據(jù)顯示大量輸血的臨床診斷包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)科DIC、前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)科休克、胎盤早剝、胎盤粘連、子癇、妊高癥、羊水栓塞、妊娠合并貧血，剖腹產(chǎn)再孕。其中前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、子癇、妊高癥、妊娠合并貧血、剖宮產(chǎn)再孕均需提前備血，且應(yīng)充分備血，做到有備無(wú)患[18]。輸血科應(yīng)積極和產(chǎn)科臨床醫(yī)師溝通，在條件允許的情況下，孕婦均應(yīng)提前進(jìn)行血型檢測(cè)和不規(guī)則抗體篩查[19]，以便更安全有效備血。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，產(chǎn)科輸血極值產(chǎn)生在2012年，紅細(xì)胞用量為42 U，2014年出現(xiàn)1例紅細(xì)胞用量34 U，2015、2016年盡管臨床用血總量增加，但是用血極值分別減至24、20 U，顯示出產(chǎn)科對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確、處理及時(shí)、技術(shù)手段提高。術(shù)中出血產(chǎn)科DIC、產(chǎn)科休克、羊水栓塞時(shí)，產(chǎn)科及時(shí)通知輸血科，輸血科應(yīng)高度重視，應(yīng)當(dāng)按照高限備紅細(xì)胞20～30 U以上，并等比例備血漿、血小板，以便臨床及時(shí)搶救。故平時(shí)產(chǎn)科庫(kù)存保障至少20 U，滿足早期搶救需要，并能夠在庫(kù)存不足情況下，通過(guò)啟動(dòng)臨床緊急用血預(yù)案，先行搶救治療，同時(shí)積極和血液中心溝通，及時(shí)調(diào)配血源。

此外，本次統(tǒng)計(jì)分析的29例大量用血產(chǎn)婦的血型均為Rh（D）陽(yáng)性患者，如果患者為Rh（D）陰性患者，一般輸血科很難在短時(shí)間內(nèi)保障如此大量的搶救用血，而非同型輸血在臨床搶救時(shí)至關(guān)重要，又確實(shí)有一定風(fēng)險(xiǎn)[20]，故臨床用血管理委員會(huì)在醫(yī)政部門的指導(dǎo)下，制訂適合本單位的緊急搶救用血預(yù)案是非常必要的。預(yù)案中應(yīng)明確規(guī)定在無(wú)法得到足量的同型血源時(shí)，啟動(dòng)非同型輸注的范圍、啟動(dòng)指征、啟動(dòng)流程以及風(fēng)險(xiǎn)告知及醫(yī)學(xué)文書(shū)要求[21]，以便在患者遇到特殊緊急情況時(shí)及時(shí)啟動(dòng)預(yù)案，挽救患者生命。endprint

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（收稿日期：2017-06-25 本文編輯：李岳澤）endprint