崔 舒， 王 芳， 呂洪敏， 王鳳梅

(天津醫(yī)科大學三中心臨床學院， 天津市第三中心醫(yī)院 肝病科， 天津市人工細胞重點實驗室， 天津市肝膽疾病研究所， 天津 300170)

論著/肝纖維化及肝硬化

Glasgow-Blatchford評分對肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者早期預后的預測價值

崔 舒， 王 芳， 呂洪敏， 王鳳梅

(天津醫(yī)科大學三中心臨床學院， 天津市第三中心醫(yī)院 肝病科， 天津市人工細胞重點實驗室， 天津市肝膽疾病研究所， 天津 300170)

目的比較Glasgow-Blatchford評分(GBS評分)、Child-Pugh 評分(CTP評分)和終末期肝病模型(MELD)評分對預測肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血1周和6周預后的價值。方法回顧性收集自2014年1月1日-2014年12月31日在天津市第三中心醫(yī)院住院的202例肝硬化伴食管胃底靜脈曲張出血患者的病歷資料。以入院后6周的最后結局死亡為研究終點，分為1周內(nèi)死亡組(n=10)、6周內(nèi)(包含1周)死亡組(n=23)、存活組(n=179)。分別計算其入院時的GBS評分、MELD評分和CTP評分及分級，比較各評分系統(tǒng)在1周內(nèi)或6周內(nèi)死亡組和生存組的差異。符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗。各評分系統(tǒng)之間受試者工作特征曲線下面積(AUC)的比較采用Z檢驗。結果1周內(nèi)死亡組與生存組相比，肝癌伴血管侵犯或轉移(χ2=4.559，P=0.033)、肝性腦病(χ2=25.568，P<0.01)、黑便(χ2=0.842，P=0.04)、心力衰竭發(fā)生率(P=0.003)、脈搏(Z=-2.943，P=0.003)，以及CTP分級(χ2=12.22，P=0.002)、CTP評分(Z=-2.505，P=0.012)、MELD評分(t=-2.395，P=0.018)、GBS評分(Z=-2.545，P=0.011)差異均有統(tǒng)計學意義；6周內(nèi)死亡組與生存組相比，肝癌(χ2=9.374，P=0.002)、肝癌伴血管侵犯或轉移(χ2=14.766，P<0.01)、肝性腦病發(fā)生率(χ2=16.327，P<0.01)，Alb(Z=-2.770，P=0.006)、膽紅素(Z=-3.191，P=0.001)、Hb(Z=-2.484，P=0.013)、血尿素氮(Z=-2.407，P=0.016)、INR(Z=-2.304，P=0.021)、收縮壓(t=2.69，P=0.008)、脈搏(Z=-3.507，P<0.01)水平，以及CTP分級(χ2=25.851，P<0.01)、CTP評分(Z=-3.591，P<0.01)、MELD評分(t=-4.121，P<0.01)、GBS評分(Z=-3.54，P<0.01)差異均有統(tǒng)計學意義。預測1周死亡風險，GBS評分[AUC=0.738, 95%可信區(qū)間(95%CI): 0.67～0.80]優(yōu)于MELD評分(AUC=0.731,95%CI: 0.66～0.79)及CTP評分[AUC=0.728, 95%CI: 0.66～0.79)]。預測6周死亡風險，MELD評分(AUC=0.761,95%CI: 0.70～0.89)優(yōu)于CTP評分(AUC=0.748, 95%CI: 0.69～0.81)及GBS評分(AUC=0.726,95%CI:0.66～0.79)。3種評分系統(tǒng)之間預測1周病死率AUC的比較,GBS評分與CTP評分之間差異有統(tǒng)計學意義(Z=0.079,P=0.037)，余各評分系統(tǒng)之間以及3種評分系統(tǒng)預測6周病死率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。結論對于肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血患者1周死亡風險的預測方面，GBS評分優(yōu)于MELD評分及CTP評分，6周死亡風險的預測方面，MELD及CTP評分優(yōu)于GBS評分。

Glasgow-Blatchford評分； 肝硬化； 食管和胃靜脈曲張； 預后

急性食管胃底靜脈曲張破裂出血作為肝硬化最嚴重的并發(fā)癥之一，有著較高的病死率，占所有上消化道出血病例的6%～23%[1]。終末期肝病模型(MELD)在肝硬化靜脈曲張出血及預后中具有一定的預測價值[2]。Child-Pugh分級(CTP分級)長期以來也一直用于評價慢性肝病的預后[3]。但目前針對肝硬化伴食管胃底靜脈曲張出血患者的早期死亡風險的預測仍缺乏有效的評分系統(tǒng)。Glasgow-Blatchford評分(GBS評分)目前已被廣泛應用于急性上消化道出血患者早期死亡風險的評估[4-5]，然而，有關靜脈曲張性上消化道出血病死率的研究多被排除在外。因此本研究針對GBS評分、MELD評分和CTP分級在預測急性食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的短期(1周)和院內(nèi)(6周)病死率的有效性方面進行進一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年1月1日-2014年12月31日在天津市第三中心醫(yī)院住院治療的肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血患者202例?；颊哂谌朐?2～48 h內(nèi)經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查確診，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便。排除標準：(1)在入院前或入院后內(nèi)鏡下診斷為其他原因引起的上消化道出血(如消化性潰瘍、反流性食管炎、胃竇血管擴張)的患者;(2)入院時無活動性出血的患者(經(jīng)外院治療或自行服藥后出血已停止)；(3)檢查項目不全，無法進行評分的患者;(4)中斷治療要求出院，無法進行隨訪的患者。202例患者中男155例，女47例，年齡23～88歲，平均56歲。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，所有入選者均知情同意。

1.2 研究指標 患者入院后詳細記錄其年齡、性別、既往史、合并疾病(如心臟病、 糖尿病、 高血壓及惡性腫瘤等)、生命體征、精神狀態(tài)、嘔吐物及大便性狀,以及實驗室、影像學檢查等；并記錄患者住院期間的藥物使用情況、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及干預措施等。將GBS評分、CTP分級、MELD評分所需參數(shù)提取出來。CTP分級由以下參數(shù)組成：腹水、肝性腦病、血清Alb、TBil、PT[3]。MELD評分由以下公式計算：9.57 ×ln(血清肌酐)+3.78×ln(血清膽紅素) +11.2 ×ln(INR)+ 6.43 ×(肝硬化病因：酒精性、膽汁淤積性為0，其余為1)[6]。GBS評分由以下參數(shù)組成：血尿素氮(BUN)、Hb、血壓、脈搏、黑便、暈厥、肝臟疾病、心力衰竭[4]。在患者入院時分別計算GBS評分、MELD評分和CTP評分的數(shù)值。以患者入院時間為臨床研究起點，以入院后6周的最后結局死亡為研究終點，短期病死率定義為在入院后1周內(nèi)死亡，院內(nèi)病死率定義為入院后6周內(nèi)死亡。

2 結果

2.1 死亡原因分析 根據(jù)入院后6周的最終結局將202例患者分為生存組(179例)，1周內(nèi)死亡組(10例，5.0%)，6周內(nèi)(包括1周)死亡組(23例，11.4%)?；颊咭虺鲅苯踊蜷g接致死首要死亡原因：(1)食管胃底靜脈曲張破裂出血直接導致死亡9例；(2)出血誘發(fā)肝昏迷4例、感染5例、全身衰竭2例、肝衰竭3例。

2.2 基線資料比較 202例患者中肝硬化病因為病毒性的(HBV或HCV)102例(50.49%)，酒精性的55例(27.23%)，病毒性+酒精性的6例(2.97%)，其他原因的39例(19.31%)。共有39例(19.31%)患者診斷為肝癌。1周內(nèi)死亡組與生存組相比，肝癌伴血管侵犯或轉移(χ2=4.559，P=0.033)、肝性腦病發(fā)生率(χ2=25.568，P<0.01)、黑便(χ2=0.842，P=0.040)、心力衰竭發(fā)生率(P= 0.003)、脈搏(Z=-2.943，P=0.003)，以及CTP分級(χ2=12.22，P=0.002)、CTP評分(Z=-2.505，P=0.012)、MELD評分(t=-2.395，P=0.018)、GBS評分(Z=-2.545，P=0.011)差異均有統(tǒng)計學意義；6周內(nèi)死亡組與生存組相比，肝癌(χ2=9.374，P=0.002)、肝癌伴血管侵犯或轉移(χ2=14.766，P<0.01)、肝性腦病發(fā)生率(χ2=16.327，P<0.01)，Alb(Z=-2.770，P=0.006)、膽紅素(Z=-3.191，P=0.001)、Hb(Z=-2.484，P=0.013)、BUN(Z=-2.407，P=0.016)、INR(Z=-2.304，P=0.021)、收縮壓(t=2.69，P=0.008)、脈搏(Z=-3.507，P<0.01)，以及CTP分級(χ2=25.851，P<0.01)、CTP評分(Z=-3.591，P<0.01)、MELD評分(t=-4.121，P<0.01)、GBS評分(Z=-3.54，P<0.01)差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 3組患者的臨床特征及生化數(shù)據(jù)比較

注：1) HBV或HCV;2)與生存組比較，P<0.05

2.3 3種評分系統(tǒng)的診斷價值對比 1周內(nèi)病死率的預后危險分層模型顯示，GBS評分、MELD評分、CTP評分的AUC分別為0.738、0.731、0.728，3者對于1周病死率均有很好的預測價值(AUC>0.7)(表2，圖1);配對比較顯示，GBS評分與CTP評分相比預測1周病死率辨別能力有顯著差異(P<0.05)(表3)。6周內(nèi)病死率的預后危險分層模型顯示，MELD評分、CTP評分、GBS評分的AUC分別為0.761、0.748、0.726，3者對于6周病死率均有很好的預測價值(AUC>0.7)(表2，圖2)，配對比較顯示，3種評分辨別能力均無顯著差異(P值均>0.05)(表4)。

3 討論

近年來由于對患者管理方法的改進，包括抗生素的應用，內(nèi)鏡下干預及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術等技術的進展，肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的院內(nèi)病死率較前有所降低[7-9]，然而食管靜脈曲張破裂出血仍有高達20%的6周內(nèi)病死率[10]。因此，及時有效的判斷此類患者的生存與預后情況至關重要。

GBS評分最初的目的是鑒別不需臨床干預或僅需門診內(nèi)鏡檢查的低危患者[5]，后來不斷有研究評估了其對急性上消化道出血患者的不良預后(如死亡、再出血)及臨床干預需求(如輸血、內(nèi)鏡治療等)方面的預測價值。近年來被廣泛應用于急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的風險與預后評價中[4-5]。為進一步探索其對靜脈曲張性上消化道出血這類患者的預后評估價值，Iino等[11]及Hsu等[12]做了相關研究，結果顯示，GBS評分對該類患者的院內(nèi)病死率預測能力方面不如MELD評分及CTP評分。與本次研究結果相似，本研究結果顯示，MELD評分及CTP評分在預測6周病死率的AUC優(yōu)于GBS評分，但GBS評分與CTP評分及MELD評分的診斷效能差異不明顯(P>0.05)，考慮可能與研究的樣本量大小有關。

表2 3種評分系統(tǒng)關于1周內(nèi)死亡組、6周內(nèi)死亡組與存活組ROC曲線的比較

圖1 3種評分系統(tǒng)預測肝硬化食管胃底靜脈曲張出血1周內(nèi)病死率的ROC曲線

圖2 3種評分預測肝硬化食管胃底靜脈曲張出血6周內(nèi)病死率的ROC曲線

評分系統(tǒng)MELD評分Z值P值GBS評分Z值P值GBS評分0．07860．937CTP評分0．02380．9810．0790．037

表4 3種評分系統(tǒng)之間預測6周病死率AUC的比較

CTP分級長期以來被用于評估慢性肝病患者的預后[4]，MELD評分也被用于評價終末期肝病患者病情的嚴重程度[6,13]，并且有研究[14]表明MELD評分對終末期肝病患者3個月病死率有較好的預測作用。雖然CTP評分及MELD評分包含的影響預后的指標較少，對有食管胃底靜脈曲張出血肝硬化患者的短期預后評價的有效性還缺乏充足的證據(jù)，但是，就本次研究結合國外研究結果顯示，這兩種評分系統(tǒng)在對肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者院內(nèi)病死率的預測方面優(yōu)于GBS評分系統(tǒng)。

考慮到GBS評分在評估上消化道出血患者出血嚴重程度的優(yōu)勢，Iino等[11]的研究進一步縮短了不同評分系統(tǒng)對肝硬化食管胃底靜脈曲張患者預后評價的時間，評估了GBS評分、MELD評分及CTP評分3種評分系統(tǒng)對急性食管靜脈曲張出血患者的1周病死率的預測價值，結果顯示了GBS評分的優(yōu)越性。本研究擴展了研究人群，覆蓋了胃底靜脈曲張出血患者，研究結果顯示，GBS評分在預測1周內(nèi)病死率的AUC優(yōu)于CTP評分及MELD評分，GBS評分的診斷效能優(yōu)于CTP評分(P=0.037)，但與MELD評分的效能差異不明顯，同樣考慮可能受到研究樣本量的影響。此外，本研究顯示在最佳截斷點>9分的情況下，GBS評分預測1周病死率的靈敏度可達到100%，但是尚需進一步大樣本研究確定最佳閾值。目前還缺乏公認的針對急性肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者的早期危險評分系統(tǒng)，本研究結果顯示，出血直接導致的失血性休克及出血誘發(fā)的肝性腦病、感染等并發(fā)癥是患者死亡的主要原因。未來有能結合出血及肝病嚴重程度，以及聯(lián)合并發(fā)癥的評分系統(tǒng)，可能有利于進一步提高該類患者早期死亡風險預測的準確性。

總的來說，在對肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的1周內(nèi)病死率預測方面，GBS評分預測能力優(yōu)于CTP評分及MELD評分，而在6周內(nèi)病死率預測方面，MELD評分及CTP評分優(yōu)于GBS評分。

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ValueofGlasgow-Blatchfordscoreinpredictingearlyprognosisofcirrhoticpatientswithesophagogastricvaricealbleeding

CUIShu,WANGFang,LYUHongmin,etal.

(TheThirdCentralClinicalCollegeofTianjinMedicalUniversity,DepartmentofHepatology,TianjinThirdCentralHospital,TianjinKeyLaboratoryofArtificialCells,TianjinInstituteofHepatobiliaryDisease,Tianjin300170,China)

ObjectiveTo investigate the value of Glasgow-Blatchford score (GBS), Child-Turcotte-Pugh (CTP) score, and Model for End-Stage Liver Disease (MELD) score in predicting the 1- and 6-week prognosis of cirrhotic patients with esophagogastric variceal bleeding via a comparative analysis.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 202 cirrhotic patients with esophagogastric variceal bleeding who were hospitalized in Tianjin Third Central Hospital from January 1 to December 31, 2014. According to the endpoint of death at 6 weeks after admission, the patients were divided into 1-week death group (10 patients), 6-week death group (23 patients), and survival group (179 patients). The Glasgow-Blatchford score, MELD score, CTP score, and CTP score and classification were calculated on admission, and these scores were compared between the three groups. The two-independent-samplesttest was used for comparison of normally distributed continuous data between groups, and the non-parametric Mann-WhitneyUtest was used for comparison of non-normally distributed continuous data between groups. The chi-square test or the Fisher′s exact test was used for comparison of categorical data between groups. TheZtest was used for comparison of the area under the receiver operating characteristic curve (AUC) of these three scoring systems.ResultsThere were significant differences between the 1-week death group and the survival group in the incidence rates of liver cancer with vascular invasion or metastasis (χ2=4.559,P=0.033), hepatic encephalopathy (χ2=25.568,P<0.01), melena (χ2=0.842,P=0.04), and heart failure (P=0.003), pulse rate (Z=-2.943,P=0.003), CTP classification (χ2=12.22,P=0.002), CTP score (Z=-2.505,P=0.012), MELD score (t=-2.395,P=0.018), and GBS score (Z=-2.545,P=0.011). There were significant differences between the 6-week death group and the survival group in the incidence rates of liver cancer (χ2=9.374,P=0.002), liver cancer with vascular invasion or metastasis (χ2=14.766,P<0.01), and hepatic encephalopathy (χ2=16.327,P<0.01), albumin (Z=-2.770,P=0.006), bilirubin (Z=-3.191,P=0.001), hemoglobin (Z=-2.484,P=0.013), blood urea nitrogen (Z=-2.407,P=0.016), international normalized ratio (Z=-2.304,P=0.021), systolic pressure (t=2.69,P=0.008), pulse rate (Z=-3.507,P<0.01), CTP classification (χ2=25.851,P<0.01), CTP score (Z=-3.591,P<0.01), MELD score (t=-4.121,P<0.01), and GBS score (Z=-3.54,P<0.01). GBS score (AUC=0.738, 95% confidence interval [CI]: 0.67-0.80) was superior to MELD score (AUC=0.731, 95%CI: 0.66-0.79) and CTP score (AUC=0.728, 95% CI: 0.66-0.79) in predicting the risk of death at 1 week. MELD score (AUC=0.761, 95%CI: 0.70-0.89) was superior to CTP score (AUC=0.748, 95%CI: 0.69-0.81) and MELD score (AUC=0.726, 95%CI: 0.66-0.79) in predicting the risk of death at 6 weeks. There was a significant difference in the AUC for predicting the death rate at 1 week between GBS score and CTP score (Z=0.079,P=0.037), while there was no significant difference in the AUC for predicting the death rate at 6 weeks between the three scoring systems (P>0.05).ConclusionGBS score is superior to MELD score and CTP score in predicting the risk of death at 1 week in cirrhotic patients with esophagogastric variceal bleeding, and MELD and CTP scores are superior to GBS score in predicting the risk of death at 6 weeks.

Glasgow-Blatchford score; liver cirrhosis; esophageal and gastric varices; prognosis

R575.2

A

1001-5256(2017)10-1939-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.018

2017-04-24；

2017-05-25。

天津市衛(wèi)計委科技基金項目(2014KY03)；天津市衛(wèi)計委科技基金攻關項目(16KG151)；天津市衛(wèi)計委科技基金項目(2010KZ123)

崔舒(1993-)，女，主要從事肝臟相關疾病的研究。

呂洪敏，電子信箱：lvhongmin58@163.com。

引證本文：CUI S, WANG F, LYU HM, et al. Value of Glasgow-Blatchford score in predicting early prognosis of cirrhotic patients with esophagogastric variceal bleeding[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1939-1943. (in Chinese)

崔舒， 王芳， 呂洪敏， 等. Glasgow-Blatchford評分對肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者早期預后的預測價值[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 1939-1943.

(本文編輯：林 姣)