陳曉玲

公立醫(yī)院績(jī)效管理改革探究與思考—以A醫(yī)院為例

陳曉玲

A醫(yī)院搬遷新院區(qū)后，面臨著管理升級(jí)的重要課題。筆者以解決醫(yī)院從規(guī)模發(fā)展到精細(xì)化管理過(guò)程中績(jī)效管理存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)改文件精神，運(yùn)用RBRVS理論和平衡計(jì)分卡理論，建立有效的醫(yī)務(wù)工作者績(jī)效考核體系；運(yùn)用崗位評(píng)價(jià)工具，建立有效的職能科室績(jī)效考核體系；運(yùn)用目標(biāo)管理理論，建立核心骨干績(jī)效考核體系，重新設(shè)計(jì)醫(yī)院績(jī)效管理架構(gòu)和體系。文章所探索的績(jī)效管理改革是以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，通過(guò)組建績(jī)效管理委員會(huì)、繪制績(jī)效戰(zhàn)略地圖、完善醫(yī)院信息系統(tǒng)等措施，確保績(jī)效考核過(guò)程、結(jié)果應(yīng)用落地，具有一定的可操作性和借鑒意義。

公立醫(yī)院；績(jī)效管理；改革；探究；思考

根據(jù)城市公立醫(yī)院改革精神，A醫(yī)院2015年取消藥品、耗材加成，實(shí)行零差率改革。同年，A醫(yī)院新院區(qū)全面運(yùn)行。為解決新形勢(shì)下醫(yī)院從規(guī)模發(fā)展到精細(xì)管理中面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，文章以績(jī)效管理機(jī)制建設(shè)為著力點(diǎn)進(jìn)行了有益的探索和思考。

1 A醫(yī)院績(jī)效管理改革的背景

1.1 外部環(huán)境

新醫(yī)改提出了要建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，完善公立醫(yī)院內(nèi)部分配機(jī)制，同時(shí)對(duì)社會(huì)資本釋放了新的醫(yī)療需求。公立醫(yī)院只有推進(jìn)管理升級(jí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率，調(diào)動(dòng)職工工作積極性，才能立足于激烈的醫(yī)療市場(chǎng)。此外，公立醫(yī)院作為差額撥補(bǔ)事業(yè)單位，公益性和市場(chǎng)化矛盾突出，以年度考核為基礎(chǔ)的績(jī)效工資制度難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)改革。收支結(jié)余為基礎(chǔ)的核算方式，不僅容易出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，而且無(wú)法科學(xué)衡量醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際價(jià)值和勞動(dòng)成果。因此，開展績(jī)效管理改革是必然選擇。

1.2 內(nèi)部環(huán)境

1.2.1 績(jī)效管理現(xiàn)狀 A醫(yī)院是一所具有四十多年歷史的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，績(jī)效管理實(shí)行院、科兩級(jí)管理，收支結(jié)余制是醫(yī)院獎(jiǎng)金分配的基本依據(jù)。核心思路：按醫(yī)療收入的16%提取獎(jiǎng)金總額，獎(jiǎng)金總額提取10%作為管理獎(jiǎng)，余下部分的90%，臨床（含護(hù)理）、醫(yī)技（含藥學(xué)）、職能科室人均獎(jiǎng)金依次下降10%。各科室獎(jiǎng)金由服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效率組成，實(shí)行二級(jí)分配與管理。

1.2.2 績(jī)效管理存在的問(wèn)題 第一，獎(jiǎng)金分配等同績(jī)效管理，缺乏績(jī)效管理機(jī)制。首先，績(jī)效目標(biāo)不清晰。其次，缺乏一套科學(xué)有效的績(jī)效評(píng)價(jià)體系?？己艘越?jīng)濟(jì)指標(biāo)和運(yùn)行效率為主，沒有對(duì)內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)、患者滿意度和社會(huì)效益進(jìn)行考核。最后，缺少績(jī)效評(píng)估和反饋系統(tǒng)。

第二，績(jī)效分配不合理。首先，醫(yī)生與護(hù)士，內(nèi)科與外科獎(jiǎng)金測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)一樣，無(wú)法體現(xiàn)崗位價(jià)值貢獻(xiàn)；醫(yī)技科室獎(jiǎng)金基數(shù)一樣，忽略了設(shè)備耗材費(fèi)用、診療水平的區(qū)別；行政平均獎(jiǎng)，忽略了崗位差異。其次，分配以職務(wù)、職稱和資歷為主，忽略了工作能力的差異。最后，收支結(jié)余核算難以兼顧社會(huì)效益。

第三，考核結(jié)果應(yīng)用不充分?？己私Y(jié)果沒有落實(shí)到醫(yī)院醫(yī)療管理、財(cái)務(wù)管理和人事管理等醫(yī)院決策中。

2 A醫(yī)院績(jī)效管理改革的探索

2.1 績(jī)效管理閉環(huán)系統(tǒng)

A醫(yī)院在實(shí)踐中初步架構(gòu)了績(jī)效管理閉環(huán)系統(tǒng)（圖1）。首先圍繞長(zhǎng)短期目標(biāo)制定績(jī)效目標(biāo)，最終形成科室及個(gè)人目標(biāo)責(zé)任書。其次自下而上制定績(jī)效計(jì)劃，使全體職工和醫(yī)院形成利益同享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的統(tǒng)一體。再次定位醫(yī)務(wù)、護(hù)理和職能科室人員。運(yùn)用RBRVS理論、平衡計(jì)分卡理論，崗位評(píng)價(jià)理論和目標(biāo)管理理論分別建立醫(yī)護(hù)、職能科室和核心骨干三大績(jī)效考核體系。定期開展績(jī)效輔導(dǎo)溝通，在績(jī)效管理活動(dòng)中正面引導(dǎo)員工對(duì)投入和產(chǎn)出的博弈。及時(shí)開展績(jī)效審計(jì)，盤點(diǎn)績(jī)效管理活動(dòng)中投入的資源和產(chǎn)生的效益，對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和效果等運(yùn)行現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題進(jìn)行綜合分析[2]。最后關(guān)注績(jī)效結(jié)果應(yīng)用及目標(biāo)提升，將考核結(jié)果用于醫(yī)事管理、藥事管理、財(cái)務(wù)和人事決策環(huán)節(jié)上。

2.2 A醫(yī)院績(jī)效考核體系的構(gòu)建

2.2.1 績(jī)效考核總原則 第一，臨床醫(yī)生、醫(yī)技、護(hù)理和職能科室不同單元人均系數(shù)分別為X1、X2、X3、X4，各單元績(jī)效工資核算為：人員系數(shù)和=醫(yī)生人數(shù)×X1+醫(yī)技人數(shù)× X2+護(hù)理人數(shù)×X3+職能科室人數(shù)×X4；醫(yī)生績(jī)效總額=績(jī)效總額/人員系數(shù)和×醫(yī)生人數(shù)× X1；醫(yī)技績(jī)效總額=績(jī)效總額/人員系數(shù)和×醫(yī)技人數(shù)×X2；護(hù)理績(jī)效總額=績(jī)效總額/人員系數(shù)和×護(hù)理人數(shù)×X3；職能科室績(jī)效總額=績(jī)效總額/人員系數(shù)和×職能科室人數(shù)× X4[3]。

第二，醫(yī)護(hù)崗位采用工作量與綜合質(zhì)量相結(jié)合的考核方法，績(jī)效工資=工作量考核所得額×綜合質(zhì)量考核占比[3]。職能科室用崗位評(píng)價(jià)核定個(gè)人崗位系數(shù)，結(jié)合綜合質(zhì)量考核，績(jī)效工資=個(gè)人崗位系數(shù)×行政平均獎(jiǎng)×綜合考核占比。核心骨干采用目標(biāo)管理考核，根據(jù)管理崗位和專業(yè)崗位等級(jí)評(píng)定系數(shù)發(fā)放績(jī)效。

2.2.2 醫(yī)療工作者績(jī)效考核體系 以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）和平衡計(jì)分卡結(jié)合，將醫(yī)療工作者績(jī)效分配與工作量和綜合質(zhì)量掛鉤，體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。

（1）以RBRVS為基礎(chǔ)的醫(yī)療工作量考核。參照美國(guó)RBRVS醫(yī)師費(fèi)率和省內(nèi)各家醫(yī)院實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，A醫(yī)院量化核算單元、項(xiàng)目和成本，工作量考核獎(jiǎng)金=工作量核算（績(jī)效核算項(xiàng)目×數(shù)量×績(jī)效比率）-成本[4]。其中，績(jī)效工作量核算項(xiàng)目包括診查費(fèi)、門診診次、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、收住患者數(shù)等臨床操作勞務(wù)項(xiàng)目（不含藥品收入），分別依據(jù)參與的責(zé)任、技術(shù)、勞動(dòng)復(fù)雜程度、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的程度等，依工作細(xì)項(xiàng)給予不同勞務(wù)績(jī)效收入[3]。通過(guò)對(duì)比醫(yī)療服務(wù)中投入的各類要素成本高低來(lái)核算每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的相對(duì)值，結(jié)合工作量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，計(jì)算出每項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目的績(jī)效比率[5]。核扣成本包括：人員費(fèi)用、行政管理費(fèi)用、低值耗材支出、維修費(fèi)用等。

（2）基于平衡計(jì)分卡的綜合質(zhì)量考核。基于RBRVS的考核只考慮到不同醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的相對(duì)價(jià)值，疏忽了不同醫(yī)療人員在處理相同醫(yī)療項(xiàng)目上能力和水平的差異，因此無(wú)法進(jìn)行差異化的計(jì)算[6]。為規(guī)避不足，A醫(yī)院結(jié)合平衡計(jì)分卡的理念探索綜合質(zhì)量考核。

圖1 A醫(yī)院績(jī)效管理閉環(huán)系統(tǒng)

A醫(yī)院從財(cái)務(wù)、質(zhì)量控制、病友和學(xué)習(xí)與創(chuàng)新四個(gè)維度設(shè)置一級(jí)指標(biāo)[7]。二級(jí)指標(biāo)分別有業(yè)務(wù)飽和度、藥占比、耗占比、“兩費(fèi)”控制；十八項(xiàng)核心制度落實(shí)、床日數(shù)、病歷質(zhì)量、院感發(fā)生率、手術(shù)感染率、檢查出錯(cuò)率、報(bào)告質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、病區(qū)管理、三基考核、合理用藥、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等；病友滿意度、病友回訪率；新技術(shù)新項(xiàng)目、學(xué)科建設(shè)、科研成果、教學(xué)研究、傳達(dá)院部重大文件（會(huì)議）精神等[3]。考核指標(biāo)以科室績(jī)效目標(biāo)為依據(jù)，綜合設(shè)置權(quán)重和標(biāo)準(zhǔn)分。醫(yī)技、護(hù)理與醫(yī)生在科室性質(zhì)、工作特點(diǎn)上有一定的區(qū)別，考核指標(biāo)可對(duì)應(yīng)調(diào)整。

各臨床科室績(jī)效工資=科室醫(yī)生工作量×臨床醫(yī)生每工作量績(jī)效工資（臨床醫(yī)生績(jī)效總額/臨床醫(yī)生總工作量）×綜合質(zhì)量考核占比[3]。各科室根據(jù)績(jī)效目標(biāo)和重點(diǎn)工作進(jìn)行二次分配。

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的逐步運(yùn)用，利用計(jì)算機(jī)、信息網(wǎng)絡(luò)輔助翻譯來(lái)協(xié)助人們加快翻譯速度、提高翻譯質(zhì)量成為必然趨勢(shì)。當(dāng)前，翻譯界正由人工翻譯向人機(jī)合作發(fā)展，隨著機(jī)器翻譯的發(fā)展，一些重復(fù)的、低檔次的、專業(yè)性比較強(qiáng)但規(guī)律性比較突出的翻譯可由機(jī)器翻譯，但層次高、寓意深、理解難的仍需人工翻譯，比如中國(guó)經(jīng)典文學(xué)的翻譯。因此，需更加注意培養(yǎng)高等翻譯人才。

2.2.3 職能科室人員績(jī)效考核體系 職能科室具有交叉性和共通性，難以單純依據(jù)工作量考核，可采用定量和定性方法評(píng)價(jià)崗位價(jià)值和層級(jí)，確定各崗位層級(jí)系數(shù)，再結(jié)合關(guān)鍵事件法和平衡計(jì)分卡開展綜合質(zhì)量考核。

（1）崗位評(píng)價(jià)。崗位評(píng)價(jià)是在崗位分析基礎(chǔ)上，結(jié)合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)通用的崗位進(jìn)行定性和定量評(píng)估，確定各崗位的貢獻(xiàn)。定性指標(biāo)由崗位的任職資格、工作復(fù)雜度和風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任構(gòu)成，權(quán)重占比分別是30%、40%和30%。二級(jí)指標(biāo)權(quán)重占比分別為學(xué)歷10%、職稱10%、工齡10%；工作難度20%、人際協(xié)作10%、行動(dòng)自由度10%；責(zé)任影響程度10%、責(zé)任大小20%。定量評(píng)估是通過(guò)服務(wù)對(duì)象、上級(jí)、同級(jí)對(duì)各指標(biāo)內(nèi)涵進(jìn)行賦分。各崗位評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)由賦分總值與權(quán)重相乘計(jì)算，最后根據(jù)崗位評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)確定崗位系數(shù)。指標(biāo)內(nèi)涵賦分與崗位系數(shù)庫(kù)采用德爾菲法獲得。

（2）綜合質(zhì)量考核。崗位系數(shù)是對(duì)崗位價(jià)值和崗位貢獻(xiàn)的量化評(píng)定，而從事崗位的個(gè)體完成工作的質(zhì)量卻存在差別。為激發(fā)工作主動(dòng)性，醫(yī)院在同類崗位中考核影響崗位任務(wù)完成的關(guān)鍵事件，結(jié)合平衡計(jì)分卡工具將個(gè)人財(cái)務(wù)目標(biāo)、執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度，業(yè)務(wù)流程情況，服務(wù)對(duì)象滿意度，個(gè)人學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)進(jìn)行綜合質(zhì)量考核。

根據(jù)職能科室績(jī)效總額和職能科室人數(shù)計(jì)算行政平均數(shù)，職能科室人員績(jī)效工資=崗位系數(shù)×行政平均獎(jiǎng)×綜合質(zhì)量考核占比。

2.2.4 核心骨干考核體系 為體現(xiàn)“管理強(qiáng)院”的辦院理念，A醫(yī)院設(shè)置管理獎(jiǎng)激勵(lì)行政職務(wù)人員、正高專業(yè)技術(shù)人員和學(xué)科帶頭人，并采用目標(biāo)管理方法開展綜合考核。醫(yī)院將班組負(fù)責(zé)人、中層干部及院領(lǐng)導(dǎo)歸入管理崗位，從醫(yī)院年度發(fā)展目標(biāo)或者部門目標(biāo)、管理技能、學(xué)習(xí)與創(chuàng)新維度考核。正高職稱人員及學(xué)科帶頭人歸入專業(yè)崗位，從個(gè)人發(fā)展目標(biāo)（學(xué)科建設(shè)、教學(xué)及科研任務(wù)）、業(yè)務(wù)能力和意愿態(tài)度維度考核。

（1）綜合考評(píng)方式。醫(yī)院分別對(duì)管理崗位和專業(yè)崗位三個(gè)維度設(shè)置權(quán)重，明確每個(gè)維度二級(jí)指標(biāo)的內(nèi)涵并賦分，通過(guò)院周會(huì)民主評(píng)議評(píng)分，再將各類別評(píng)分按照區(qū)間分值設(shè)置四個(gè)等級(jí)為A級(jí)（90～100分），B級(jí)（80～89分），C級(jí)（70～79分），D級(jí)（60～69分），60分以下者，不發(fā)放管理獎(jiǎng)。

（2）考核等級(jí)評(píng)定。醫(yī)院將院長(zhǎng)（書記）、副院長(zhǎng)（學(xué)科帶頭人）、中層干部（正高專技人員）和班組負(fù)責(zé)人分別設(shè)置基準(zhǔn)系數(shù)1.4、1.2、1.0和0.9，每個(gè)基準(zhǔn)系數(shù)有A、B、C、D 四個(gè)評(píng)分等級(jí)，形成浮動(dòng)的系數(shù)區(qū)間。管理獎(jiǎng)按照每個(gè)類別的評(píng)分等級(jí)對(duì)應(yīng)系數(shù)進(jìn)行發(fā)放。通過(guò)寬帶系數(shù)重點(diǎn)獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)醫(yī)院發(fā)展做出貢獻(xiàn)的人，激發(fā)醫(yī)院核心人才的熱情，營(yíng)造良好的工作氛圍。

3 實(shí)施績(jī)效管理改革的保障和思考

目前，A醫(yī)院績(jī)效管理改革探索還處于初始階段，為確保改革順利實(shí)施，A醫(yī)院積極思考，研究保障措施。

3.1 組建績(jī)效管理委員會(huì)

績(jī)效管理改革將調(diào)整醫(yī)院分配格局，觸動(dòng)到一部分人的利益，不可避免地產(chǎn)生矛盾。建立一個(gè)由一把手主抓，多部門聯(lián)合參與的績(jī)效管理委員會(huì)，院長(zhǎng)為第一負(fù)責(zé)人，各科室科長(zhǎng)為各個(gè)環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人，抽調(diào)相關(guān)科室的骨干人員進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)研、平行測(cè)試、組織實(shí)施，是減少改革阻力的重要保證。

3.2 建立持續(xù)不斷的溝通反饋機(jī)制

績(jī)效管理是循環(huán)的系統(tǒng)，只有進(jìn)行持續(xù)不斷的溝通，才能發(fā)揮績(jī)效輔導(dǎo)的作用。實(shí)施前期，職工存在試探心理，委員會(huì)要明確工作計(jì)劃，在目標(biāo)和方向上給予指導(dǎo)。實(shí)施階段，職工存在畏難情緒，委員會(huì)要采用“教練”方式，正向激勵(lì)溝通，使其堅(jiān)定信念。反饋階段，委員會(huì)給予職工自由度，充分發(fā)表意見，幫助獲得組織資源與支持，及時(shí)改進(jìn)績(jī)效實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。

3.3 繪制績(jī)效戰(zhàn)略地圖

績(jī)效管理是全過(guò)程管理，只有確保每個(gè)環(huán)節(jié)方法有效才能保證改革方案落地執(zhí)行。美國(guó)學(xué)者卡普蘭和諾頓提出“你不能描述的，就無(wú)法管理”的戰(zhàn)略地圖思想[8]。醫(yī)院的績(jī)效戰(zhàn)略地圖主要是以自身的戰(zhàn)略目標(biāo)與發(fā)展規(guī)劃為出發(fā)點(diǎn)，細(xì)分績(jī)效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的各環(huán)節(jié)流程和規(guī)范，反向沿著因果鏈條，進(jìn)行績(jī)效管控的過(guò)程[9]。醫(yī)院沿著戰(zhàn)略地圖方向，調(diào)整和完善績(jī)效管理的六大環(huán)節(jié)，以員工學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)目標(biāo)為基礎(chǔ)，通過(guò)理順醫(yī)院內(nèi)部流程，以提高內(nèi)部運(yùn)行效率和工作效率，不斷提高患者滿意度，提高醫(yī)院服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)管理升級(jí)。

3.4 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)

績(jī)效管理涉及的考核指標(biāo)項(xiàng)目眾多，這對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)水平和協(xié)同效率提出了很大的要求。建立績(jī)效管理信息平臺(tái)，耦合績(jī)效管理系統(tǒng)與醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、行政管理和后勤管理業(yè)務(wù)，將HIS、PACS、LIS、RIS、EMR與財(cái)務(wù)、人事管理系統(tǒng)鏈接，以便獲取工作量數(shù)據(jù)。定期維護(hù)和更新手工導(dǎo)入的護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度、學(xué)習(xí)與創(chuàng)新等定性指標(biāo)。同時(shí)設(shè)置績(jī)效風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模塊，實(shí)時(shí)提醒異常因子以便調(diào)整方案。

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The Research on Performance Management Reform in Public Hospital—Based on the Case of A Hospital

CHEN Xiaoling The Office, Ningde Municipal Hospital, Ningde Fujian 352100, China

A hospital is facing an important issue of management upgrading with the development. Combined with the spirit of the Medical and Health System’s reform and the problems exisiting in performance management, the author put performance management reform practice as a breakthrough point. Firstly, RBRVS Theory and Balanced Scorecard Theory were used to set up an effective hospital performance appraisal system; secondly, post evaluations were exerted to construct an effective performance appraisal system; thirdly, a core staff performance appraisal system was built based on Management by Objectives Theory. The author designed the performance management framework of A hospital, thinking about the measures to promote the implementation of the reform. In this paper, an operational,effective and hospital’s strategical guided performance management was explored, which required organizing a Performance Management Committee, drawing a performance strategy map and optimizing the hospital information system.

public hospital; performance management; reform; research;thinking

R197

A

1674-9316（2017）21-0015-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．21．008

寧德市醫(yī)院辦公室，福建 寧德 352100