劉理想，趙 慶，李志更，徐 靜，李淑莉，盧賀起

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

【臨證驗(yàn)案】

魏雅川運(yùn)用一貫煎治療掌跖膿皰病伴指骨損害病案探析?

劉理想，趙 慶，李志更，徐 靜，李淑莉，盧賀起△

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

通過運(yùn)用一貫煎加減治療掌跖膿皰病伴指骨損害病例1例，患者服藥9個月后指骨骨質(zhì)損害得到明顯修復(fù)，其他臨床癥狀也得到改善，從而取得標(biāo)本兼得的臨床療效。掌跖膿皰病伴指骨損害在臨床上并不少見，嚴(yán)重者不得不截指作為最終治療選擇。本案之所以取得較好效果，關(guān)鍵在于堅(jiān)持中醫(yī)治療觀，在中醫(yī)肝肺“氣交”等理論指導(dǎo)下，辨證準(zhǔn)確，遣方得當(dāng)，取得滿意的臨床效果。本醫(yī)案在治愈皮膚癥狀的同時相關(guān)骨質(zhì)損害也得到明顯修復(fù)，表明中藥治療骨質(zhì)損害的效果應(yīng)值得肯定。

辨證論治；一貫煎；掌跖膿皰??；骨質(zhì)損害

掌跖膿皰病(palmoplantar pustulosis，PPP) 好發(fā)于中年女性，病程表現(xiàn)為慢性、反復(fù)發(fā)作，特征表現(xiàn)為掌跖部位發(fā)生簇集性無菌性小膿皰，可伴角化、脫屑。魏雅川是中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所的主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，具有40余年的中醫(yī)臨床及基礎(chǔ)研究經(jīng)驗(yàn)，臨床擅長治療多種自身免疫性皮膚病。本文重點(diǎn)介紹魏雅川運(yùn)用一貫煎加減治療1 例掌跖膿皰病伴指骨損害的醫(yī)案?；颊呓?jīng)過9個月的治療，在皮損明顯好轉(zhuǎn)的同時，指骨骨質(zhì)損害亦得到明顯修復(fù)。本案充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治、病證結(jié)合、標(biāo)本兼治的臨床治療特點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)探析如下。

1 臨床資料

患者，女，54歲，因掌跖紅斑、膿皰、鱗屑伴瘙癢6年，再發(fā)加重1個月。于2015年11月12日入住當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院治療，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗炎，口服鹽酸西替利嗪片、鹽酸賽庚啶片抗過敏止癢，靜滴復(fù)方甘草酸苷，口服雷公藤多苷片等，外搽鹵米松乳膏、0.1%維A酸乳膏，局部UVB(紫外線B)光療等對癥支持治療。經(jīng)治療后急性病癥好轉(zhuǎn)，于2015年12月1日自動要求出院，并于2015年12月17日到中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)門診部求診。

圖1顯示，2015年11月18日患者求診治療前X光雙手正位片檢查示，雙手環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)指骨骨質(zhì)破壞、雙手骨質(zhì)疏松等。2015年12月4日超聲檢查示，雙手無名指末節(jié)指骨骨侵蝕，左手小指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)滑膜炎，炎癥較活躍。左手第2～4掌指關(guān)節(jié)區(qū)伸肌腱、右手無名指指屈肌腱炎伴腱鞘炎等。

圖1 雙手X光正位片(2015年11月18日治療前)

2015年9月21日胸部CT檢查報(bào)告示支氣管炎征象，雙肺下葉及左肺上葉少許炎癥，左側(cè)第2肋胸鎖關(guān)節(jié)較對側(cè)膨隆、軟組織稍增厚等。

2 中醫(yī)臨證

患者初診時癥見雙手掌大小魚際有片狀紅斑，顏色潮紅，邊界清楚，在紅斑基礎(chǔ)上可見針尖至綠豆大小的膿皰，手掌指關(guān)節(jié)浸潤腫脹，可見少許膿皰，部分指甲甲板增厚，雙足跖散在紅斑、丘疹等，符合PPP典型癥狀。因指骨骨質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害，影響到活動能力。

癥見患者脈沉細(xì)，舌紅少苔，四肢皮膚干燥脫屑，近似“皮膚甲錯”并伴有干咳等癥，辨證屬肝陰不足、肺燥不宣，治宜滋陰、養(yǎng)血、柔肝、潤肺，藥用一貫煎加減：生地、枸杞、沙參、麥冬、白芍、當(dāng)歸、柴胡、合歡皮、鱉甲。方中生地、枸杞滋肝腎之陰為君，沙參、麥冬滋肺胃之陰，與生地、枸杞相合，有金水相生、培土榮木之意；加白芍與當(dāng)歸補(bǔ)肝血、養(yǎng)血活血，加鱉甲增強(qiáng)滋陰之力；去川楝子加柴胡及合歡皮等疏肝解郁，諸藥合用共奏益腎補(bǔ)肝、養(yǎng)血柔肝、潤肺生精、調(diào)肝理肺之功。通過一貫煎加減，以期達(dá)到滋水涵木、精血互化、肝氣條達(dá)、肺氣得宣，從而使“肝肺氣交”和順、正氣自生、邪氣自滅的目的。

圖2、3顯示，以一貫煎為主方隨癥加減，治療9個月逐漸完全停用其他藥物。治療7個月余患者PPP癥狀明顯好轉(zhuǎn)，掌跖紅斑、膿皰消退，雙手包括第4指的腫脹消失，基本恢復(fù)活動能力。2016年8月26日經(jīng)X光片比較，雙手無名指末節(jié)指骨清晰，顯示此部位骨損害有明顯恢復(fù)，與臨床患者體征吻合。同時胸部CT也顯示，炎癥消退，第2肋胸鎖關(guān)節(jié)正常等。最近患者來診時帶來2017年2月14日的手骨X光片，雙手無名指末節(jié)指骨恢復(fù)正常。

圖2 雙手X光正位片(2016年8月26日，治療8個月)

圖3 雙手X光正位片(2017年2月14日，治療14個月)

3 討論

臨床根據(jù)銀屑病癥狀表現(xiàn)差異及特征，一般將其分為尋常型、關(guān)節(jié)型、紅皮病型及膿皰病型4種類型[1]。本例患者最明顯的是掌跖膿皰病合并指骨損害，且軀體四肢有典型的皮膚改變，伴隨胸鎖關(guān)節(jié)部位的骨質(zhì)改變，屬于掌跖膿皰病伴指骨損害，為臨床治療的疑難病例。目前臨床治療銀屑病主要依靠免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物等控制皮膚病。但這些藥物在控制皮膚病發(fā)展的同時，也嚴(yán)重影響骨質(zhì)的代謝，從而加重骨質(zhì)損害，所以伴有骨損害的銀屑病已成為臨床治療的難題。掌跖膿皰病伴指骨損害在臨床上并不少見，嚴(yán)重者不得不以截指作為最終治療選擇。

中醫(yī)認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，即疾病時是因?yàn)槿梭w防衛(wèi)力量弱、自穩(wěn)調(diào)節(jié)失衡，所以“邪之所湊”是通過“其氣必虛”這個內(nèi)因而起作用，所以“治病必求于本”“本于陰陽”“本于正氣”。魏雅川認(rèn)為[2]，“正氣”源于人與自然界的“氣交”及人體自身的“氣交”，人體自身“氣交”雖然有多項(xiàng)，但能代表整體“陰陽”的是肝與肺。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中有“左右者，陰陽之道路也”，又有“左升右降”“陰升陽降”等?！白蟾斡曳巍奔词恰案畏螝饨弧敝?。“肺”之陽氣下降，“肝”之陰氣上升，“正氣”就是在二氣相交及沖和中化生。“正氣”不足多因二氣沖和不協(xié)調(diào)所致，所以治療之本常在于養(yǎng)血柔肝、滋陰潤肺。

銀屑病患者多為肝陰不足之體，待外邪擾動肺系，導(dǎo)致“肝肺氣交”不順、沖和不調(diào)時即會出現(xiàn)諸多癥狀?！胺沃髌っ?，皮膚及黏膜是人體與外界進(jìn)行“氣交”的界面，自然環(huán)境中的各種信息都將通過皮膚、黏膜傳入體內(nèi)，因此肺氣是否強(qiáng)健直接關(guān)系到機(jī)體防御外邪的力量?！案巍辈粌H與“肺”相交，還與腎“同源”。肝藏血，腎藏精，肝體陰而用陽，肝木功能的發(fā)揮需要腎水不斷地滋養(yǎng)，腎精的作用離不開肝氣的調(diào)達(dá)。肝陰不足，肝陽躁動，既盜腎水又耗腎精。肝陰不足與腎精虧損多可互相影響，久之必見“陰虛火旺”“虛火內(nèi)燃”之象?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪之于身也寒，寒與熱相搏，久則內(nèi)著，寒勝其熱，則骨痛而肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨為骨蝕?！逼渲小盃€肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨為骨蝕”與掌跖膿皰病骨損害的表現(xiàn)極為相似，可知所論病機(jī)的真實(shí)可信。另本例患者54歲，于48歲時閉經(jīng)，現(xiàn)已閉經(jīng)5年余。當(dāng)天癸由少漸竭則腎陰由盛漸衰，更加重了骨損害，也是導(dǎo)致本病發(fā)生的關(guān)鍵因素之一。

根據(jù)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，一貫煎煎液中含有多種氨基酸和多種人體生命活動所必需的微量元素。經(jīng)藥效研究證實(shí)，具有調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)分泌、緩解應(yīng)激性疲勞[3]、增加骨礦含量和骨影面積、提高血清雌二醇水平、調(diào)節(jié) Ca2+平衡的作用，從而改善骨質(zhì)疏松，可用于近遠(yuǎn)期治療[4]。中醫(yī)治療骨質(zhì)損傷臨床報(bào)道較少，對中藥修復(fù)骨損害的效果判斷不明確，對骨缺損、骨壞死等主要以改善癥狀為主。對于本例患者，通過一貫煎加減治療后，在治愈皮膚癥狀的同時，相關(guān)骨質(zhì)損害也得到明顯修復(fù)，表明中藥治療骨質(zhì)損害的效果應(yīng)值得肯定。

通過本病例的治療分析體會到，堅(jiān)持中醫(yī)的治療觀需要理論與實(shí)際相結(jié)合。中醫(yī)治療能否取得良好療效，取決于對基礎(chǔ)理論的正確理解及辨證思路的準(zhǔn)確把握，然后以之指導(dǎo)才能遣方用藥得當(dāng)。對中醫(yī)“骨蝕”的正確理解，可以使掌跖膿皰病骨損害的形態(tài)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等骨損害明確區(qū)分。另一方面，今天我們可以借助X光片等手段直觀地看到骨質(zhì)被“溶蝕”的形態(tài)，遵循中醫(yī)“骨蝕”理論進(jìn)行治療，并通過治療前后的X光片對比觀察，確實(shí)能達(dá)到預(yù)想的效果。

[1] 魏雅川，盧賀起. 銀屑病中醫(yī)診治彩色圖譜[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2] 魏雅川，盧賀起，閆慧.等. 論肝肺“氣交”[J].湖北中醫(yī)雜志，2006,28(11):16-17.

[3] 盧賀起，李淑莉，魏雅川.等.中醫(yī)名方一貫煎對運(yùn)動應(yīng)激疲勞小鼠激素、神經(jīng)遞質(zhì)水平的影響[J].世界中醫(yī)藥雜志，2016,8(增刊)：45-47.

[4] 盧正，劉凱順.一貫煎加味治療更年期骨質(zhì)疏松癥臨床療效觀察[J].四川中醫(yī)雜志，2013,31(6): 119-120．

R751.05

A

1006-3250(2017)09-1334-02

中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目(YZ-1532)-基于中醫(yī)肝肺“氣交”理論的自身免疫性皮膚病中醫(yī)診療方法的研究

劉理想，河南永城人，副研究員，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論及醫(yī)家學(xué)術(shù)思想研究。

盧賀起，研究員，從事中藥藥理與中醫(yī)基礎(chǔ)研究，010-64089015,E-mail： lw1109@ tom.com。

2017-01-24