李 珩，肖 寧，邵明璐，李 洋，譚奇紋△

(1. 山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014； 2. 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250000)

【針灸研究】

針刺聯(lián)合常規(guī)西藥干預不穩(wěn)定型心絞痛的系統(tǒng)評價?

李 珩1，肖 寧2，邵明璐1，李 洋1，譚奇紋1△

(1. 山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014； 2. 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250000)

目的：系統(tǒng)評價針刺聯(lián)合常規(guī)西藥干預不穩(wěn)定型心絞痛的有效性。方法：通過檢索有關針刺聯(lián)合常規(guī)西藥干預不穩(wěn)定型心絞痛的隨機對照試驗研究文獻，進行質(zhì)量評價、數(shù)據(jù)提取，并通過RevMan5.3軟件進行Meta分析。結果：有7項研究納入評價，通過分析發(fā)現(xiàn)針刺所選用的腧穴以內(nèi)關、心俞、膻中為主，位置臨近心胸，經(jīng)絡聯(lián)通心胸，具有寬胸理氣、活血止痛之功效。與常規(guī)西藥組比較，針刺聯(lián)合常規(guī)西藥組心絞痛緩解率顯著提高，心電圖有效率顯著提高，動態(tài)心電圖平均心肌缺血時間顯著縮短。結論：以“寬胸理氣、活血止痛”為指導的針刺療法作為一種輔助治療手段干預不穩(wěn)定型心絞痛的短期療效良好，值得臨床推廣應用，但對遠期預后的作用尚待臨床試驗進一步證實。

針刺；寬胸理氣、活血止痛；不穩(wěn)定型心絞痛；系統(tǒng)評價

不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina)是一種嚴重的急性冠脈綜合征，極易演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ篮托脑葱遭溃瑢ζ浞e極治療具有重要臨床意義。針刺對不穩(wěn)定型心絞痛的療效有待評估。本研究通過對既往已開展的針刺聯(lián)合常規(guī)西藥干預不穩(wěn)定型心絞痛的隨機對照試驗進行Meta分析，為針刺干預不穩(wěn)定型心絞痛的臨床應用提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象來源

全面搜索2016年7月1日以前國內(nèi)外生物醫(yī)學期刊發(fā)表的有關針刺聯(lián)合常規(guī)西藥干預不穩(wěn)定型心絞痛的隨機對照試驗研究文獻。檢索數(shù)據(jù)庫為中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、PUBMED。檢索從創(chuàng)刊號到2016年7月1日的文獻，檢索詞涵蓋“針刺 and 不穩(wěn)定型心絞痛”“針藥 and 不穩(wěn)定型心絞痛”“acupuncture and unstable angina”，并根據(jù)文獻的參考文獻查漏補缺。

1.2 納入標準

治療對象為不穩(wěn)定型心絞痛患者的研究；不穩(wěn)定型心絞痛診斷標準須公認、權威；一般資料(性別、年齡、病程等)組間均衡性好(P>0.05)；試驗分組至少要分為針刺+常規(guī)西藥組、常規(guī)西藥組；常規(guī)西藥組采用抗凝、抗血小板、控制心率、擴冠等規(guī)范的心內(nèi)科藥物治療措施；采用隨機對照試驗分組方法，無論是否應用盲法；療效指標采用心絞痛緩解率、普通心電圖、動態(tài)心電圖以及血清酶學等指標，須具有明確的療效評價標準。

1.3 排除標準

對照組未選用常規(guī)西藥；無法獲得試驗數(shù)據(jù)；非隨機對照的試驗研究；統(tǒng)計方法不恰當；重復、雷同數(shù)據(jù)的報道；納入對象資料報道不全或不清；動物實驗研究。

1.4 資料提取與文獻評價標準

有2名評價員獨立地對符合納入標準的試驗進行資料提取，提取資料包括文獻種類、納入標準、試驗分組、隨機方法、盲法、分配隱藏、穴位配伍、療程、療效評價標準、結局指標等然后進行核對，并采用討論的方式解決分歧。如試驗報告不詳或資料缺乏，通過信件與作者進行聯(lián)系獲取，采用Jadad評分標準評價納入研究質(zhì)量[1]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)最新的RevMan(Review Manager)5.3軟件進行Meta分析。二分類資料(dichotomous data)采用比值比OR(odds ratio)或相對危險度RR(relative risk)為療效分析統(tǒng)計量；連續(xù)型資料(continuous data)采用均數(shù)差MD(mean difference)或標準化均數(shù)差SMD(standardized mean difference)，各效應量均以95%可信區(qū)間CI(confidence intervals)表示，并作森林圖(forest plots)。為判斷聯(lián)合各實驗進行分析的合理性，采用卡方檢驗進行各實驗間的異質(zhì)性檢驗。如同質(zhì)性好(P>0.10，I2≤50%)采用固定效應模型(fixed effects model)進行Meta分析；若同質(zhì)性不好(P≤0.10，I2>50%)，確定是否能采用隨機效應模型(random effects model)進行Meta分析。但如果研究間存在明顯異質(zhì)性則不合并，只對其進行描述性的定性分析。若納入研究數(shù)量較多(≥9篇)，則采用漏斗圖(funnel plot)分析發(fā)表性偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

按照策略進行檢索，初檢的中文文獻共有61篇，而英文文獻并無相關報道。再經(jīng)過閱讀題目與摘要，排除49篇不符合納入標準的文獻。對剩下的12篇文獻進行原文閱讀、甄別，排除非隨機對照試驗研究2篇，針刺聯(lián)合中草藥試驗研究1篇，數(shù)據(jù)不全的試驗研究1篇，數(shù)據(jù)雷同報道1篇，最終共有7篇[2-8]文獻納入Meta分析。

2.2 納入研究基本特征

表1顯示，納入本次Meta分析的7篇文獻均為專業(yè)學術論文，且均為隨機對照試驗研究文獻，介紹隨機方法的有2篇[5,7]，1篇[5]采用半隨機法(就診順序)，1篇[7]采用拋硬幣法。所有研究未采用盲法，也未提及分配隱藏，均未提及相關的支持基金項目，所有研究均未設立隨訪期觀察針刺的遠期療效。采用Jadad評分標準對每項研究方法學進行質(zhì)量評價，得分均<3分。

表1 7項納入研究基本特征及Jadad質(zhì)量評分

2.3 試驗對象

7項研究共納入465例不穩(wěn)定型心絞痛患者(試驗組/對照組247/218)，2項研究診斷標準采用國際心臟病學會制定的《缺血性心臟病的命名和診斷標準》[4-6]，1項研究采用中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療的建議》[3]，其余研究根據(jù)相關文獻制定。2項研究具有完整的診斷、納入、排除標準[3-5]，1項研究具有明確的脫落、剔除與終止標準[3]。

2.4 干預措施

試驗組采用針刺聯(lián)合常規(guī)西藥，通過分析發(fā)現(xiàn)針刺所選用的腧穴以內(nèi)關、心俞、膻中為主，位置臨近心胸，經(jīng)絡聯(lián)通心胸，具有寬胸理氣、活血止痛之功。對照組聯(lián)合采用阿司匹林、低分子肝素、硝酸異山梨酯、硝酸甘油、辛伐他汀等不穩(wěn)定心絞痛的常規(guī)處理藥物。

2.5 臨床療效評價

2.5.1 心絞痛緩解率 圖1顯示，7篇文獻[2-8]全部對不穩(wěn)定型心絞痛緩解率進行評價，均以總有效率(包括顯效和有效)、無效(包括無效或加重)為療效判定指標；經(jīng)Meta分析，針刺+常規(guī)西藥組與常規(guī)西藥組總有效率分別為224/247(90.69%)、139/218(63.76%)。異質(zhì)性檢驗(χ2=3.97，P=0.68>0.05，I2=0%)，提示納入研究同質(zhì)性良好，可采用固定效應模型進行分析，合并效應值(OR=6.31)，95%CI為[0.91，10.87]，Z=6.64，P<0.00001差異有統(tǒng)計學意義，提示試驗組心絞痛緩解率顯著優(yōu)于對照組。

2.5.2 心電圖有效率 圖2顯示，5項研究[2-3, 5-6, 8]對心電圖有效率進行評價，均以總有效率(包括顯效和有效)、無效(包括無效或加重)為療效判定指標；經(jīng)Meta分析，針刺+常規(guī)西藥組與常規(guī)西藥組總有效率分別為127/163(77.91%)、84/130(64.62%)。異質(zhì)性檢驗(χ2=0.60，=0.96>0.05，I2=0%)，提示納入研究同質(zhì)性良好，可采用固定效應模型進行分析，合并效應值(OR=1.98)，95%CI為[1.18，3.33]，Z=2.57，P=0.01差異有統(tǒng)計學意義，提示試驗組心電圖有效率顯著優(yōu)于對照組。

2.5.3 動態(tài)心電圖平均心肌缺血時間 圖3顯示，2項研究[5, 8]對試驗組與對照組的動態(tài)心電圖平均心肌缺血時間(分)進行比較，經(jīng)Meta分析，異質(zhì)性檢驗(χ2=0.05，P=0.82>0.05，I2=0%)，提示納入研究同質(zhì)性良好，可采用固定效應模型進行分析，合并效應值(MD=-13.13)，95%CI為[-15.35，-10.90]，Z=11.58，P<0.00001差異有統(tǒng)計學意義，提示試驗組動態(tài)心電圖平均心肌缺血時間顯著短于對照組。

圖1 試驗組與對照組心絞痛緩解率Meta分析森林圖

圖2 試驗組與對照組心電圖有效率Meta分析森林圖

圖3 試驗組與對照組動態(tài)心電圖平均心肌缺血時間Meta分析森林圖

2.6 其他指標

1項研究[6]對2組心絞痛緩解與消失時間進行比較，提示試驗組心絞痛緩解與消失時間顯著短于對照組。1項研究[3]對2組硝酸甘油減停率進行比較，結果提示試驗組硝酸甘油完全停服率顯著高于對照組；另外，該項研究對不穩(wěn)定心絞痛預后預測因子C反應蛋白進行了比較，結果顯示試驗組C反應蛋白顯著低于對照組，提示針刺可能有助于改善不穩(wěn)定心絞痛患者的預后。

3 討論

Meta分析是以既往的探索性試驗研究為基礎，定性與定量相結合的證實性評價能夠為臨床治療措施的開展、推廣提供高級別的循證醫(yī)學證據(jù)[9]。不穩(wěn)定型心絞痛作為心內(nèi)科的急危重癥，具有高住院率、高致殘率、高死亡率的特點。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，不穩(wěn)定型心絞痛的病理機制為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，不完全堵塞性血栓形成，冠狀動脈痙攣，破裂的斑塊導致膠原暴露并釋放更多的活性物質(zhì)，造成血小板黏附聚集和血栓形成，從而引發(fā)心絞痛發(fā)作[10]。

動物實驗證實，針刺具有良好的緩解冠狀動脈痙攣[11]、改善血栓素A2/前列環(huán)素I2失衡[12]、調(diào)節(jié)心血管活動中樞和植物神經(jīng)功能[13]的作用，但是至今為止針刺干預不穩(wěn)定型心絞痛在臨床上仍未得到大范圍的推廣應用。本次報道通過薈萃分析針刺聯(lián)合常規(guī)西藥干預不穩(wěn)定型心絞痛患者的療效，結果提示以“寬胸理氣、活血止痛”為指導的針刺療法，可以顯著提高不穩(wěn)定型心絞痛緩解率和心電圖有效率，并有效縮短動態(tài)心電圖平均心肌缺血時間，且研究之間同質(zhì)性較好，提示結果有一定可信度。但是不可忽視本次納入文獻的質(zhì)量普遍偏低，在一定程度上增大了風險偏倚，提示學者今后應注意提高文獻報道質(zhì)量，以便提供更可靠的證據(jù)支持。另外，由于納入的研究觀察時間普遍較短，缺乏針對不穩(wěn)定型心絞痛長期預后的療效評價，因此尚需開展進一步的臨床試驗。

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SystemicReviewonAcupunctureCombinedwithRoutineTreatmentforUnstableAngeniaPectoris

LI Heng1, XIAO Ning2, SHAO Ming-lu1, LI Yang1, TAN Qi-wen1△

(1.ShandongUniversityofTCM,Jinan250014,China; 2.AffiliatedHospitalofShandongUniversityofTCM,Jinan250000，China)

Objective: To evaluate the efficacy of acupuncture combined with routine medicine for Unstable Angina Pectoris. Methods: Search for domestic randomized controlled experimental studies. Further, carry on quality evaluation, data extraction, and Meta-analysis on Revman 5.3 software. Results: 7 studies were included in this review. The analysis shows that the acupoints, headed by Neiguan, Xinshu, Danzhong, close to heart and chest. And the main and collateral channels which these acupoints located in are all passed heart and chest. In addition, the function of these selected points is relaxing chest, regulating Qi, activating blood and alleviating pain. Compared to routine medicine group(control group), the relieving rate of angina pectoris of the acupuncture combined with routine medicine group(acupuncture group)increased. The effect rate of ECG of acupuncture group increased. The duration of myocardial ischemia in dynamic electrocardiogram of acupuncture group reduced. Conclusion: Under the guidance of “relaxing chest, regulating Qi, activating blood and alleviating pain”, the acupuncture as adjuvant treatment had good short-term healing effect on Unstable Angina Pectoris, and is worth promoting. Its long-term prognosis deserves further studies however.

Acupuncture; Relaxing chest and regulating Qi; Activating blood and alleviating pain; Unstable Angina pectoris; Systemic review

R541.4

A

1006-3250(2017)09-1276-04

國家自然科學基金面上項目(81373722)-針刺預處理對心肌缺血再灌注損傷保護作用機制及其信號途徑的研究

李 珩(1987-)，女，山東淄博人，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事針刺治療心肌缺血性再灌注損傷的作用機制研究。

譚奇紋，主任醫(yī)師，博士研究生導師，Tel：13793188118,E-mail：tan_qiwen@126.com。

2017-03-25