呂 航，王 昊，劉 媛，杜 漸Δ

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700； 3. 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京 210028)

【臨床基礎(chǔ)】

基于決策樹的中醫(yī)人格體質(zhì)對(duì)2型糖尿病患者伴發(fā)非酒精性脂肪肝病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)研究?

呂 航1，王 昊2，劉 媛3，杜 漸2Δ

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700； 3. 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京 210028)

目的: 運(yùn)用決策樹模型探討中醫(yī)人格及體質(zhì)類型對(duì)2型糖尿病(T2MD)患者伴發(fā)非酒精性脂肪肝病(NAFLD)的預(yù)測(cè)作用。方法:采用五態(tài)人格測(cè)驗(yàn)、五五體質(zhì)檢測(cè)測(cè)定85例T2MD患者的中醫(yī)人格及體質(zhì)類型并收集其臨床指標(biāo)，運(yùn)用決策樹方法建構(gòu)中醫(yī)人格及體質(zhì)類型預(yù)測(cè)T2MD患者伴發(fā)NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)模型。結(jié)果: 以少陰人格、平人質(zhì)體質(zhì)為主要分類節(jié)點(diǎn)變量構(gòu)建的NAFLD患病風(fēng)險(xiǎn)模型經(jīng)10折交叉驗(yàn)證預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度為87.1%，準(zhǔn)確率較高，并得到3條預(yù)測(cè)NAFLD患病風(fēng)險(xiǎn)規(guī)則。結(jié)論：運(yùn)用決策樹模型可以根據(jù)中醫(yī)人格、體質(zhì)類型較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)T2MD患者伴發(fā)NAFLD的患病風(fēng)險(xiǎn)，有助于中醫(yī)疾病預(yù)測(cè)的客觀化。

T2MD；NAFLD；五態(tài)人格；中醫(yī)體質(zhì)；決策樹

糖尿病(DM)是一組以葡萄糖和脂肪代謝紊亂、血漿葡萄糖水平增高為特征的代謝內(nèi)分泌疾病，2型糖尿病(T2MD)是其主要類型；非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是一種無過量飲酒史，以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征，被認(rèn)為是代謝綜合征的肝表現(xiàn)[1]。T2MD伴發(fā)NAFLD的比例高達(dá)21%～78%[2]，而NAFLD是肝硬化及動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素。因而建構(gòu)NAFLD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)于實(shí)現(xiàn)疾病的早期預(yù)防具有現(xiàn)實(shí)意義。中醫(yī)人格及體質(zhì)為個(gè)體心身特征具體表現(xiàn)，其與疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，因而可通過辨識(shí)中醫(yī)人格體質(zhì)預(yù)測(cè)疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)。但相關(guān)領(lǐng)域前期研究主要集中于揭示患病群體與健康群體的中醫(yī)人格體質(zhì)類型的相關(guān)性[3-4]，而較少作患病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)分析。決策樹作為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的主要建模方式，能實(shí)現(xiàn)對(duì)患病風(fēng)險(xiǎn)的客觀化預(yù)測(cè)[5]。本研究運(yùn)用決策樹方法探討中醫(yī)人格及體質(zhì)類型對(duì)T2MD患者伴發(fā)NAFLD患病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用，以期為該病的防治提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年3月至12月在江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病院區(qū)診治的85例T2MD患者，其中男45例，女40例，平均年齡(52.86 ±12.31)歲，平均病程(6.1±4.4)年，伴發(fā)NAFLD 55例，無伴發(fā)NAFLD的單純性T2MD 30例。所有患者臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2007年《糖尿病中醫(yī)防治指南》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者入院后做常規(guī)肝膽彩超檢查，NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的《非酒精性脂肪肝診療指南》(2010年修訂版)[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn); 五態(tài)人格測(cè)驗(yàn)中掩飾(L)量表評(píng)分≥5；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；患有嚴(yán)重精神及神經(jīng)疾病或認(rèn)知功能障礙患者；合并其他并發(fā)癥患者；1型糖尿病及其他類型糖尿病患者；急慢性感染、糖尿病急性并發(fā)癥、病毒性肝炎、酒精性肝病者。

1.2 調(diào)查方法

采集電子病歷收集患者病史及臨床生化指標(biāo)；采用問卷法辨識(shí)其五態(tài)人格及中醫(yī)體質(zhì)類型。

1.2.1 病史資料 包括性別、年齡、常住地、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、病程、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)BMI等。

1.2.2 臨床生化指標(biāo) 包括空腹血糖(FPG)、C肽(C-P)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿酸(UA)。

1.2.3 五態(tài)人格測(cè)驗(yàn) 由薛崇成、楊秋莉編制的自陳量表計(jì)103題，將中醫(yī)人格分為太陽、少陽、陰陽和平、少陰、太陰5型，并設(shè)計(jì)有掩飾分量表。其內(nèi)部一致性信度>0.7，專家效度及臨床效度較高并建有全國常模。問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行個(gè)別施測(cè)，要求被試仔細(xì)閱讀指導(dǎo)語后獨(dú)立填答完整。

1.2.4 五五體質(zhì)測(cè)驗(yàn) 由薛崇成、楊秋莉編制的自陳量表計(jì)28題，將體質(zhì)分為平人質(zhì)、陽熱質(zhì)、陰寒質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、偏濕質(zhì)、多痰質(zhì)、偏風(fēng)質(zhì)、偏燥質(zhì)、氣虛質(zhì)、血虛質(zhì)、氣滯質(zhì)和血瘀質(zhì)13種類別，具有較高的重測(cè)信度、專家效度及臨床效度并建有全國常模。問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行個(gè)別施測(cè)，要求被試仔細(xì)閱讀指導(dǎo)語后獨(dú)立填答完整。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EXCEL軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用2人獨(dú)立背靠背原則進(jìn)行錄入；應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0決策樹中的EXHAUSTIVE CHAID算法進(jìn)行建模，拆分節(jié)點(diǎn)顯著性水平(α=0.05),按照卡方檢驗(yàn)的顯著性進(jìn)行多元列表自動(dòng)判斷分組，并對(duì)模型采用10折交叉驗(yàn)證。

2 結(jié)果

2.1 決策樹的結(jié)構(gòu)圖

圖1顯示，由決策樹的結(jié)構(gòu)圖及判斷路徑可知，五態(tài)人格及中醫(yī)體質(zhì)預(yù)測(cè)T2MD患者伴發(fā)NAFLD患病風(fēng)險(xiǎn)的決策樹模型包含少陰、平人質(zhì)、甘油三酯、高密度脂蛋白及體質(zhì)量質(zhì)數(shù)5個(gè)分類屬性指標(biāo)，并蘊(yùn)含3條預(yù)測(cè)規(guī)則，即少陰人格得分>13.0的T2MD患者，當(dāng)其甘油三酯數(shù)≤1.580 mg/dl，且高密度脂蛋白數(shù)介于0.960～1.240 mg/dl之間時(shí)，伴發(fā)NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)較高；平人質(zhì)體質(zhì)分?jǐn)?shù)≤13.0的T2MD患者，若其甘油三酯數(shù)>1.580 mg/dl，且BMI指數(shù)≤26.300 時(shí)，伴發(fā)NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)較高；甘油三酯數(shù)>1.580 mg/dl，且BMI指數(shù)>26.300的T2MD患者，伴發(fā)NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)較高。

圖1 決策樹的結(jié)構(gòu)圖及判斷路徑

2.2 決策樹模型的評(píng)估

采用10折交叉驗(yàn)證方式評(píng)估模型的有效性。在以中醫(yī)人格、體質(zhì)類型預(yù)測(cè)T2MD患者是否伴發(fā)NAFLD的判斷中，對(duì)不伴發(fā)NAFLD的正確分類百分比為76.7%，對(duì)伴發(fā)NAFLD的正確分類百分比為92.7%，總計(jì)正確分類百分比為87.1%。

3 討論

糖尿病屬于中醫(yī)消渴范疇，中醫(yī)學(xué)雖無脂肪肝病名，但根據(jù)其病因、病性、病位及臨床表現(xiàn)等，應(yīng)歸于“肥胖、積聚、痰癥、肝癖、肝痞”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病合并非酒精性脂肪肝的病因在于飲食不節(jié)、情志不暢、素體虛弱，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。在本為氣虛、陰虛，主要為肝脾氣虛、肝腎陰虛；病位在于肝、脾、腎，臨床主要表現(xiàn)為肥胖、脂代謝紊亂等[2]。

NAFLD患者多飲食不節(jié)，嗜食膏粱厚味或過食肥甘油膩而損傷脾胃，致脾失健運(yùn)、水濕內(nèi)停而聚濕成痰，痰濁入絡(luò)影響氣機(jī)而停滯于肝。決策樹構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型亦顯示，影響糖尿病患者是否伴發(fā)脂肪肝病的最重要分類變量為甘油三酯(TG)，其次為BMI及高密度脂蛋白(HDL-C)，其中TG及BMI均與飲食不節(jié)有關(guān)。血液中的TG主要來源于飲食，當(dāng)T2MD患者的TG指數(shù)≤1.580 mg/dl，其能量攝入適度故伴發(fā)脂肪肝的風(fēng)險(xiǎn)較低僅37.5%；此時(shí)患病風(fēng)險(xiǎn)受到HDL-C水平調(diào)節(jié)，即將血管內(nèi)膜底層沉浸的TG等物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行分解排泄的能力，當(dāng)其指數(shù)>12.40 mg/dl時(shí)，其轉(zhuǎn)運(yùn)能力強(qiáng)則患病風(fēng)險(xiǎn)極低僅為7.7%；當(dāng)TG指數(shù)>1.580 mg/dl時(shí)，患者因飲食不節(jié)攝入過多的脂肪細(xì)胞以TG的形式儲(chǔ)存于肝臟中，其脂肪細(xì)胞脂肪酸增加并在肝內(nèi)積聚，致患脂肪肝病風(fēng)險(xiǎn)上升至88.9%；當(dāng)TG指數(shù)>1.580 mg/dl且合并肥胖(BMI>26.300)時(shí)，患者內(nèi)臟脂肪增多，且其中的游離脂肪酸易于在肝內(nèi)高濃度蓄積，同時(shí)到達(dá)肝臟的脂肪酸極易合成TG，導(dǎo)致TG異常增多而形成脂肪肝，故患病風(fēng)險(xiǎn)上升為100%。由此可知，TG、BMI、HDL-C 3項(xiàng)臨床指標(biāo)為糖尿病患者伴發(fā)脂肪肝病的顯著預(yù)測(cè)因素。該研究結(jié)論與已有文獻(xiàn)相吻合[8-9]。

少陰人格者多情志不暢，其典型人格特征為心有深思不外露且多疑郁怒，情志內(nèi)斂而不發(fā)則易肝氣郁結(jié)。肝主氣機(jī)疏泄、喜條達(dá)而惡抑郁，若郁久化火可致肝腎陰虛。肝氣不舒易致脾失健運(yùn)，脾主運(yùn)化，若聚濕成痰阻滯氣機(jī)、痰瘀互結(jié)，甚者痹阻于肝絡(luò)而成肝癖或肝痞。故少陰者易因肝氣郁結(jié)而傷脾生痰，提高糖尿病伴發(fā)脂肪肝病風(fēng)險(xiǎn)。本研究決策樹風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型亦顯示，當(dāng)糖尿病患者的TG指數(shù)≤1.580 mg/dl，且其HDL-C介于0.960～1.240 mg/dl之間時(shí)，少陰人格特質(zhì)是預(yù)測(cè)其患病風(fēng)險(xiǎn)的決定性因素；若少陰人格得分≤13.0，表明其少陰人格特征不明顯，性格活潑開朗、隨和，其伴發(fā)脂肪肝的風(fēng)險(xiǎn)較低為42.9%；而當(dāng)其少陰人格得分>13.0，表明其少陰人格特征明顯，思慮過重多疑郁怒而致傷肝困脾、肝氣郁結(jié)、內(nèi)傷臟腑影響氣機(jī)而致氣血不和、痰瘀互結(jié)，痹阻于肝之脈絡(luò)而成肝癖，因而其患病風(fēng)險(xiǎn)節(jié)點(diǎn)上升至100%。

平人質(zhì)者的典型體質(zhì)特征為素體陽氣充沛，對(duì)疾病防御能力強(qiáng)，對(duì)機(jī)體自我調(diào)節(jié)機(jī)能亦較強(qiáng)，適應(yīng)力強(qiáng)，屬健康體質(zhì)因而患病風(fēng)險(xiǎn)較低。決策樹模型亦表明，對(duì)不合并肥胖(BMI≤26.300)的高TG患者而言，其伴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)取決于平人質(zhì)體質(zhì)狀況；若平人質(zhì)得分≤13.0，表明患者素體陽虛對(duì)疾病防御力弱，適應(yīng)力弱，患病風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)100%；若平人質(zhì)得分>13.0則表明患者素體健康，對(duì)疾病防御能力強(qiáng)，患病風(fēng)險(xiǎn)較低。

通過決策樹方法構(gòu)建的中醫(yī)人格及體質(zhì)類型預(yù)測(cè)T2MD患者伴發(fā)NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，經(jīng)10折交叉驗(yàn)證，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率較高，可用于NAFLD高危人群的早期篩查與預(yù)防，為中醫(yī)人格及體質(zhì)對(duì)疾病的客觀化預(yù)測(cè)提供了方法支撐。

綜上所述，少陰人格、平人質(zhì)體質(zhì)在特定條件下可以預(yù)測(cè)T2MD患者伴發(fā)NAFLD的患病風(fēng)險(xiǎn)。決策樹模型表明，其病因在于飲食不節(jié)而致高甘油三酯及肥胖，少陰人格而致情志不暢以及素體虛弱。因此，在2型糖尿病伴發(fā)非酒精性脂肪肝的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中，考察中醫(yī)人格體質(zhì)狀況可提高篩查的準(zhǔn)確性。

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R587.1

A

1006-3250(2017)09-1257-03

國家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(81403501)-“喜勝憂”調(diào)節(jié)抑郁癥患者負(fù)性認(rèn)知偏向的神經(jīng)機(jī)制研究;北京中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項(xiàng)目(JJ2015-50)-中醫(yī)兒童心身健康辨識(shí)測(cè)驗(yàn)與調(diào)養(yǎng)方案的建立

呂 航(1974-)，女，吉林人，副教授，心理學(xué)博士，從事中醫(yī)心理和人格體質(zhì)的臨床研究。

杜 漸，男，助理研究員，Tel:13426066876,E-mail：djtianlai@163.com。

2017-02-15