胡鏡清，許偉明，王傳池，林明欣，江麗杰，張伯禮

(1. 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700； 2. 湖北中醫(yī)藥大學； 3. 中國中醫(yī)科學院)

【臨床基礎】

冠心病痰濕證臨床診斷標準解讀?

胡鏡清1，許偉明1，王傳池2，林明欣1，江麗杰1，張伯禮3△

(1. 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700； 2. 湖北中醫(yī)藥大學； 3. 中國中醫(yī)科學院)

在系統(tǒng)回顧既往冠心病痰證相關(guān)診斷標準基礎上，應用層次分析法進行專家群決策，結(jié)合多輪研討與論證，確定了冠心病痰濕證臨床診斷指標及其權(quán)重賦分。歷時三年余，逾百名臨床與方法學專家參與制定的中華中醫(yī)藥學會團體標準《冠心病痰濕證臨床診斷標準》于2017年8月24日正式發(fā)布。該標準包括3項主要指標(3分/項)，即舌胖邊有齒痕、苔膩、苔滑，2項次要指標(2分/項)，即胸悶、脈濡或滑，8項其他指標(1分/項)，即肢體困重、口黏、體胖、大便黏滯、脘腹痞滿、面色晦濁、嗜睡、納呆，符合現(xiàn)代醫(yī)學冠心病診斷標準，臨床見上述指標累計賦分≥6分者可診斷為冠心病痰濕證。本標準可以與冠心病其他證診斷標準合并使用，并推薦用于冠心病痰濕證診斷，是否可以用于干預措施的臨床療效評價有待研究。

冠心病；痰濕證；診斷標準；團體標準

1 背景

據(jù)《中國心血管病報告2016》報道，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)約2.9億，其死亡率居各系統(tǒng)疾病首位(城市為42.61%，農(nóng)村為45.01%)，且仍處于上升階段[1]?！?016年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》顯示，2015年中國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)死亡率為城市110.67/10萬，農(nóng)村110.91/10萬[2]，與2013年(100.86/10萬、98.68/10萬)、2014年(107.50/10萬，105.37/10萬)相比均有所上升。隨著生活方式的改變，痰相關(guān)證在冠心病中比例不斷升高[3-4]。表1顯示，既往冠心病痰證相關(guān)診斷標準中，存在診斷標準未完全統(tǒng)一、“痰”(濁)辨證依據(jù)實為“痰濕”、諸條目缺乏診斷權(quán)重等問題，影響了其在臨床和科研中的推廣與應用。

為落實《中醫(yī)藥標準化中長期發(fā)展規(guī)劃綱要(2011～2020)》提出的“全面推進中醫(yī)藥標準體系建設”重要任務，充分發(fā)揮中醫(yī)藥防治冠心病的優(yōu)勢，本標準在系統(tǒng)回顧既往冠心病痰證相關(guān)診斷標準的基礎上，應用層次分析法(analytic hierarchy process，AHP)[5]現(xiàn)場調(diào)查專家意見，結(jié)合多輪研討與論證，確定了冠心病痰濕證臨床診斷指標及其權(quán)重賦分，完善了冠心病痰證相關(guān)診斷標準，為冠心病痰濕證的臨床診療與科學研究提供指導和幫助。

2 起草

本標準的編寫任務來源于國家重點基礎研究發(fā)展計劃(973計劃)項目“中醫(yī)證候臨床辨證的基礎研究”。任務負責單位為中國中醫(yī)科學院，首席科學家為胡鏡清研究員。

通過對冠心病痰濕證相關(guān)論著、典型病例和專著的系統(tǒng)研究，經(jīng)多輪核心工作組專家論證，結(jié)合臨床實際最終納入9個臨床癥狀/體征、3個舌象、3個脈象作為冠心病痰濕證宏觀診斷指標。在此基礎上，構(gòu)建基于AHP的冠心病痰濕證宏觀診斷指標體系，并在專家咨詢論證過程中不斷完善。2015年4～5月，課題組先后召開全國北方、中東、西北、南方4片區(qū)冠心病中醫(yī)證候診斷標準專家咨詢會，運用《冠心病痰濕證層次分析法專家咨詢問卷》現(xiàn)場調(diào)查90位臨床一線醫(yī)生的辨證思路及診療經(jīng)驗。這些專家來自全國29個省市63家單位，平均年齡(52.16±5.97)歲，平均工作年限(28.83±7.20)年，正高職稱者80名。采用AHP軟件yaahp 10.1進行專家群決策?；诮y(tǒng)計分析結(jié)果，核心工作組圍繞冠心病痰濕證診斷指標的取舍、權(quán)重調(diào)整、診斷閾值的確定等問題召開討論會，確定了標準基本框架及各診斷指標賦分，形成《冠心病痰濕證宏觀診斷標準(草案)》[21]。

3 審查與發(fā)布

表2顯示，2017年5月26日，《冠心病痰濕證宏觀診斷標準(草案)》首次申請中華中醫(yī)藥學會團體標準立項，立項論證會在北京貴州大廈召開。經(jīng)專家評審，立項未通過。

表3顯示，2017年6月19日，《冠心病痰濕證宏觀診斷標準(草案)》第二次申請中華中醫(yī)藥學會團體標準立項，立項論證會在北京貴州大廈召開。經(jīng)專家評審全票通過，同意立項。

表4顯示，2017年8月11日，《冠心病痰濕證臨床診斷標準》專家審查會在北京貴州大廈召開。經(jīng)專家審查，全票通過，同意發(fā)布。

表5顯示，通過汲取兩次立項論證會及一次審查會專家評審意見，對《冠心病痰濕證宏觀診斷標準(草案)》進行修訂，最終形成《冠心病痰濕證臨床診斷標準》，并于2017年8月24日作為中華中醫(yī)藥學會團體標準正式發(fā)布。

表1 歷年冠心病 (胸痹心痛)中醫(yī)辨證標準/指南/規(guī)范/共識·痰證相關(guān)部分

表2 首次立項論證會評審專家意見及處理情況

表3 第二次立項論證會評審專家意見及處理情況

表4 專家審查會意見及處理情況

表5 冠心病痰濕證臨床診斷標準

注1：符合冠心病診斷標準，臨床見上述指標累計賦分≥6分者可診斷為冠心病痰濕證注2：本標準可以與冠心病其他證診斷標準合并使用注3：本標準推薦用于冠心病痰濕證診斷，是否可以用于干預措施的臨床療效評價有待研究

4 幾點說明

關(guān)于“痰濕證”名稱的問題。從表1中看出，既往冠心病痰證相關(guān)診斷標準中，“痰”與“痰濁”出現(xiàn)比例約3∶2，其義相近，而究其臨床表現(xiàn)(辨證依據(jù))，如肢體困重、體胖、苔膩、苔滑等則實為“痰濕”。本標準經(jīng)過近百余人次專家咨詢，定名為《冠心病痰濕證臨床診斷標準》。

關(guān)于標準的使用。本標準規(guī)定了冠心病痰濕證的診斷依據(jù)及原則，適用于全國各級醫(yī)療機構(gòu)及科研院所專業(yè)人員對冠心病痰濕證的臨床診斷。符合現(xiàn)代醫(yī)學冠心病診斷標準，臨床見各指標累計賦分≥6分者可診斷為冠心病痰濕證。本標準可以與冠心病其他證診斷標準合并使用。本標準推薦用于冠心病痰濕證診斷，是否可以用于干預措施的臨床療效評價有待研究。

本標準由于受到使用者地域、民族、種族等因素的影響，在具體實施過程中應依照實際情況而定。本標準將在推廣應用中不斷完善和修訂。

總指導委員會專家：張伯禮 陳可冀 路志正 李振吉 劉保延 張華強 肖魯偉 吳偉康 吳彤

方法學專家委員會專家：姚 晨 申春悌

耿 直 張炳江

首席專家：張伯禮 胡鏡清

領(lǐng)域?qū)＜?共識)委員會專家(按姓氏拼音排序)：常紅衛(wèi) 陳 捷 陳 穎 陳智龍 董 波鄧 悅 丁 麗 杜錦輝 高社光 葛金文 顧健霞 郭蓉娟 韓祖成 焦富英 焦曉民 金 玫 金艷蓉 雷小寧 李春蘭 李國信 李 雄 李立志 李秋鳳 李瑞杰 李亞平 李 艷 李妍怡 梁麗喆 林 謙 劉 莉 劉 強 劉超峰 劉淑榮 劉建和 劉敬霞 劉勤社 劉松江 劉衛(wèi)紅 劉文華 劉永家 劉中勇 馬 進 毛靜遠 祁慧霞 邵 靜 宋虎杰 蘇同生 蘇文革 孫忠人 譚子虎 唐 靜 唐啟盛 唐雪春 滕政杰 脫承德 王 毅 王鳳榮 王 強 王生萬 王曉東 王曉峰 王新志 王艷君 王昃睿 文碧玲 吳煥林 吳時達 吳松鷹 伍建光 武 忠 徐 燕 徐 慧 徐京育 徐立然 熊尚全 楊 波 楊 寧 楊錫燕 楊雨民 于文濤 袁燦興 袁海波 袁暉戍 占亞雄 張秀芬 張永杰 張 哲 趙 敏 趙 旭 趙英強 鄭 直 衷敬柏 朱明軍 鄒連珍

起草組：胡鏡清 江麗杰 許偉明 王傳池 段 飛 林明欣 李先濤 于春泉 楊小波 張俊華 張松峰

執(zhí)筆人：胡鏡清 許偉明 王傳池 林明欣

秘 書：許偉明 江麗杰 林明欣

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R541.4

A

1006-3250(2017)09-1247-06

國家重點基礎研究計劃(973 計劃) 資助項目(2014CB542903)-基于冠心病痰瘀互結(jié)證辨證方法的創(chuàng)新研究

張伯禮，Tel: 022-59596123，E-mail: zhangbolipr @163.com。

2017-05-17