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直屬市府的慶陽“健保局”四個(gè)不一樣

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醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，福建醫(yī)改的“三明經(jīng)驗(yàn)”倍受關(guān)注。而其中成立專門機(jī)構(gòu)整合醫(yī)保，醫(yī)藥等機(jī)構(gòu)職能的做法已開始在各地復(fù)制。7月3日,甘肅省慶陽市城鄉(xiāng)居民健康保障局正式掛牌。

與三明醫(yī)療保障局掛靠財(cái)政部門不同，慶陽市健保局雖也整合了醫(yī)?；鸸芾怼⒍c(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)管、醫(yī)療救助等多項(xiàng)原先分散在多部門的職能，但直接隸屬市政府管理，凸顯四大特點(diǎn)：

政府職能整合后，將由健保局組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購藥品，再由醫(yī)保基金統(tǒng)一結(jié)算，把藥品價(jià)格與采購量掛鉤，部分藥品經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)后，若采購價(jià)低于省級中標(biāo)價(jià)，價(jià)差結(jié)余可歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。這相當(dāng)于醫(yī)保作為藥品價(jià)格的實(shí)際支付方，在藥品采購、議價(jià)過程中有一定話語權(quán)。

在醫(yī)療服務(wù)方面，原先由當(dāng)?shù)匕l(fā)改委主要負(fù)責(zé)監(jiān)督調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，現(xiàn)該職能劃歸健保局所有，醫(yī)保作為支付方同樣可影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定、調(diào)整，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，給予基金支付。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，出于監(jiān)管部門、醫(yī)?；鸾o付的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月也會組織科室、醫(yī)師，參與抗菌素使用量、患者自費(fèi)藥品使用量等指標(biāo)的評比，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織藥事委員會等點(diǎn)評醫(yī)師處方，對濫用抗生素、過度治療的醫(yī)師處以罰款。

除引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為外，醫(yī)保的杠桿作用還被用于分級診療。在慶陽市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被確定為負(fù)責(zé)50+n種一般疾病診治，醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)85%，縣級醫(yī)院負(fù)責(zé)250+n種常見病、多發(fā)病診治，醫(yī)保報(bào)銷比例為80%，等等。其中，“+n”是指各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在政府規(guī)定必須負(fù)責(zé)治療的疾病種類基礎(chǔ)上，可依據(jù)自身能力，再選擇一些疾病納入機(jī)構(gòu)的診療范圍。

目前，慶陽市城鄉(xiāng)居民健康保障局已正式運(yùn)行并進(jìn)駐市政務(wù)大廳，開設(shè)服務(wù)窗口6個(gè)，窗口主要經(jīng)辦4項(xiàng)業(yè)務(wù)，即市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、大病、生育保險(xiǎn)參保登記和保險(xiǎn)費(fèi)核定；市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、大病、生育及特殊人群等醫(yī)療費(fèi)用、特殊疾病門診費(fèi)用結(jié)算；異地就醫(yī)備案、直接結(jié)算；城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)及醫(yī)療費(fèi)用支付查詢服務(wù)等。

接下來，慶陽市還將繼續(xù)完善健保局的職能和管理，按病種付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式改革、醫(yī)生薪酬制度改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、整合城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度等多項(xiàng)措施的推進(jìn)，也在慶陽市政府的醫(yī)改計(jì)劃中。