羅燕楠 王甸紅 李偉

摘要：亞急性甲狀腺炎是常見的甲狀腺疼痛性疾病，重者表現(xiàn)為高熱和甲狀腺部位劇烈疼痛。筆者經(jīng)多年臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)中藥治療療效較好、不良反應(yīng)少。本文列舉2例近期治療的亞急性甲狀腺炎驗(yàn)案。

關(guān)鍵詞：亞急性甲狀腺炎；中醫(yī)療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.028

中圖分類號：R259.814 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）10-0111-02

Examples of Medical Cases of TCM Treatment of Syndrome Differentiation for Subacute Thyroiditis LUO Yan-nan， WANG Dian-hong， LI Wei （Wangjing Hospital Affiliated to China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100102， China）

Abstract： Subacute thyroiditis is a common type of thyroid pain disease. Severe symptoms include fever and severe pains in the thyroid gland. Throughout many years of clinical experience， the author found that TCM treatment for subacute thyroiditis is effective， with less adverse reactions. This article reported two cases of subacute thyroiditis treated recently.

Key words： subacute thyroiditis； TCM treatment

亞急性甲狀腺炎是最常見的甲狀腺疼痛性疾病。多由病毒感染引起，起病多急驟，常伴有上呼吸道感染癥狀和體征。最為特征性的表現(xiàn)為甲狀腺部位疼痛和壓痛，常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時疼痛加重，病情輕重不一。輕者常被誤診，嚴(yán)重者可見全身急性表現(xiàn)，癥狀可持續(xù)數(shù)月，嚴(yán)重影響工作和生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病，輕癥用乙酰水楊酸、非甾體抗炎藥，重癥用糖皮質(zhì)激素。筆者經(jīng)多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證治療亞急性甲狀腺炎療效較好、不良反應(yīng)少。本文介紹2例典型驗(yàn)案，望與同道探討。

1 典型病例

1.1 熱毒熾盛，陰虧液耗

案例1：患者，男，54歲，2016年10月10日初診，主訴頸前部疼痛伴高燒、乏力、納差7 d。7 d前曾有咽痛，繼而出現(xiàn)頸前部腫痛、高熱，每晚體溫39 ℃，自行服用新康泰克未效，遂在某醫(yī)院靜脈輸注頭孢類抗生素7 d，治療期間每晚持續(xù)高熱伴頸前部疼痛，體溫39 ℃以上，日間降至正常。理化檢查：WBC 10.5×109/L，NEUT% 78%，紅細(xì)胞沉降率89 mm/h，TSH 0.5 μIU/mL，F(xiàn)T4 25.2 pmol/L，F(xiàn)T3 10.5 pmol/L，TT 35.2 nmol/L，TT4 -，TPO -，Anti-Tg -，TRAB -。甲狀腺頸部淋巴結(jié)B超示：甲狀腺多發(fā)片狀不均勻低

通訊作者：王甸紅，E-mail：wdhtt@126.com

回聲區(qū)（亞急性甲狀腺炎可能），雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)。查體：患者精神萎靡，面容憔悴，略有煩躁，右側(cè)甲狀腺Ⅱ度、大、質(zhì)硬、觸痛明顯，左側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大、質(zhì)韌、略有壓痛。舌黯紅，無苔而干，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭病，證屬熱毒熾盛，陰虧液耗。治法：清熱解毒，養(yǎng)陰生津，活血止痛。處方：金銀花15 g，連翹15 g，桔梗6 g，紫花地丁10 g，馬勃10 g，板藍(lán)根15 g，玄參15 g，青蒿10 g，生地黃20 g，生石膏30 g，鱉甲15 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，延胡索10 g，制乳香6 g，制沒藥6 g，太子參30 g，知母10 g，蘆根15 g，麥冬10 g，甘草10 g，顆粒劑，水沖服，3次/d，6劑。2016年10月17日二診，患者服藥第2日即燒退，每晚體溫37.3～37.5 ℃，頸部疼痛明顯改善，晚上能夠入睡，進(jìn)食較前增加，但仍感乏力，口略干，大便溏，舌紅少苔質(zhì)潤，脈弦略細(xì)，右側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大、略有壓痛，左側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大、無壓痛。前方基礎(chǔ)上加山藥20 g，去桔梗，7劑，顆粒劑，水沖服，2次/d。2016年10月24日三診：頸部無疼痛，體溫36.5～36.7 ℃，雙下肢感無力，飲食正常，大便略軟。舌紅苔薄，脈弦細(xì)，雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大、無壓痛、質(zhì)軟。前方去馬勃、板藍(lán)根、紫花地丁、生石膏、青蒿、鱉甲，加牛膝10 g，黃芪30 g，7劑，顆粒劑，水沖服，2次/d。2016年10月31日四診：患者訴雙下肢仍感無力，活動后明顯，余無不適，舌紅苔薄而潤，脈弦滑，甲狀腺體征同前，前方去太子參，改黨參15 g，7劑，顆粒劑，水沖服，2次/d。2016年11月7日五診：患者感雙下肢乏力明顯改善，余無不適，舌脈同前，雙側(cè)甲狀腺未捫及腫大，效不更方，繼服7劑。2016年11月14日六診：患者無雙下肢乏力，體征同前。理化檢查：紅細(xì)胞沉降率8 mm/h，甲功5項(xiàng)正常；甲狀腺B超示：甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲欠均勻。繼服前方14劑，顆粒劑，水沖服，2次/d，以鞏固療效。

按：本例患者高熱疼痛階段主要給予大量清熱解毒藥，以求迅速遏制熱毒耗傷陰津正氣、灼傷絡(luò)脈之病理反應(yīng)。若清熱解毒藥量不足，不足以壓制熾盛的熱毒，高熱疼痛的癥狀不易得到控制。另外，本患者除熱毒熾盛外，最典型的特征是陰津極度虧乏，且每到夜間高熱，說明邪熱已深伏陰分，故選用青蒿鱉甲湯與清熱解毒藥同用，使陰復(fù)邪去而熱退，收到桴鼓之效。方中加太子參以扶助正氣，又不致助熱生火，待熱毒漸解即開始增強(qiáng)補(bǔ)氣扶正之力，使患者耗損之體慢慢恢復(fù)正常，熱毒已去，血脈通暢，頸前之硬腫亦逐漸變軟消散。

1.2 熱毒熾盛，痰氣交阻

案例2：患者，女，28歲，產(chǎn)后10個月，2016年11月5日初診，高熱伴頸前部劇烈疼痛3 d，體溫39～39.2 ℃，服退熱藥后降至38 ℃?；颊叱释纯嗝嫒?，語聲低弱，說話時牽引頸前疼痛，不欲食，極度乏力，大便量少不暢，舌略紅、邊有齒痕，苔略膩，脈弦細(xì)滑。雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，左側(cè)甲狀腺質(zhì)硬、觸痛明顯，右側(cè)甲狀腺質(zhì)韌、略有壓痛。理化檢查：WBC 10.2×109/L，NEUT% 75%，紅細(xì)胞沉降率77 mm/h，TSH 0.25 μIU/mL，TT4 110.8 μIU/mL，TT3 2.39 nmol/L，F(xiàn)T4 18.68 pmol/L，F(xiàn)T3 5.31 pmol/L，TPO 105 IU/mL，Anti-Tg -，Anti-TSHR -；甲狀腺頸部淋巴結(jié)B超示：甲狀腺右葉多發(fā)結(jié)節(jié)，左葉多發(fā)片狀低回聲（亞急性甲狀腺炎可能），頸部多發(fā)淋巴結(jié)。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭病，證屬熱毒熾盛，痰氣交阻。治法：清解熱毒，理氣化痰，軟堅(jiān)散結(jié)。處方：金銀花15 g，連翹15 g，大青葉15 g，馬勃10 g，板藍(lán)根10 g，野菊花10 g，茯苓15 g，厚樸6 g，陳皮10 g，延胡索10 g，太子參20 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，制乳香6 g，制沒藥6 g，甘草10 g，6劑，顆粒劑，水沖服，3次/d。2016年11月10日二診：患者體溫37.8～38 ℃，甲狀腺疼痛較前減輕，進(jìn)食較前增加，晚間睡眠改善，但乏力明顯，服藥后大便略溏。舌紅、邊有輕度齒痕，苔薄膩，脈細(xì)弱。查左側(cè)甲狀腺處仍有觸痛，右側(cè)甲狀腺無明顯壓痛。前方加黃芪30 g、山藥20 g，6劑，顆粒劑，水沖服，3次/d。2016年11月16日三診：患者訴左側(cè)甲狀腺疼痛明顯緩解，體溫37.5～38 ℃，但昨日開始右側(cè)甲狀腺較前增大并疼痛，尚能忍受，但患者已顯示出焦慮，擔(dān)心病情加重。經(jīng)告知該病發(fā)病特點(diǎn)后患者擔(dān)心解除，仍有乏力倦怠，大便軟，舌脈同前。前方加玄參20 g、砂仁6 g，茯苓改30 g，6劑，顆粒劑，水沖服，3次/d。2016年11月23日四診：患者訴雙側(cè)甲狀腺均無明顯疼痛，體溫36.8～37.2 ℃，進(jìn)食好，大便調(diào)，但仍有乏力倦怠，舌淡紅、邊略有齒痕，苔薄膩，脈細(xì)弱。查雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大、質(zhì)軟、無明顯壓痛，前方去大青葉、野菊花、板藍(lán)根，繼服7劑，顆粒劑，水沖服，2次/d。2016年11月30日五診：雙側(cè)甲狀腺無疼痛，乏力癥狀較前改善，體溫36.5～36.8 ℃。理化檢查：甲功五項(xiàng)正常；甲狀腺B超示甲狀腺右葉多發(fā)結(jié)節(jié)。前方去馬勃，繼服7劑顆粒劑，水沖服，2次/d，以鞏固療效。

按：本例患者頸前腫大疼痛伴發(fā)熱，證屬熱毒熾盛、痰氣交阻。清解熱毒、緩解疼痛為當(dāng)務(wù)之急，結(jié)合患者產(chǎn)后10個月，體質(zhì)薄弱、氣血不足，遂在大量清熱解毒藥的基礎(chǔ)上加健脾益氣、理氣活血養(yǎng)血之品，以扶正祛邪兼顧，使祛邪而不傷正，同時可保護(hù)患者虛弱的脾胃，隨熱毒漸消而減少清熱解毒藥用量，以防服用苦寒之品過久耗傷正氣。

2 小結(jié)

亞急性甲狀腺炎的典型臨床特征為頸前部腫大、疼痛伴高熱，主要病機(jī)為熱毒壅滯頸前，頸前絡(luò)脈不通。是否伴有氣滯、痰阻、氣陰耗傷，往往與患者的體質(zhì)、病情輕重和病程長短有關(guān)。治療關(guān)鍵在于清解熱毒、散結(jié)止痛，輔以益氣養(yǎng)陰、扶助正氣。隨著熱毒消散，絡(luò)脈亦暢通，陰陽趨于平和，頸前腫塊得以消散。案例1，患者就診前高熱已持續(xù)1周，時間較長，每到夜間高熱，舌黯紅無苔，陰傷較重，故在清熱解毒藥的基礎(chǔ)上加用青蒿鱉甲湯加減，藥到熱解，此乃中醫(yī)辨證施治的精妙體現(xiàn)。案例2，此患者產(chǎn)后氣血較弱，又感受熾盛熱毒，所以治療時更加注重清熱與扶正并重，否則正氣大傷則無力勝邪，病情纏綿不愈。在亞急性甲狀腺炎的治療中，因苦寒藥使用較多，更應(yīng)注意保護(hù)脾胃，尤其對素體脾胃較弱之人，應(yīng)調(diào)整好苦寒藥與健脾藥的配比，使熱清而不傷正，扶正而不斂邪。

（收稿日期：2017-02-28）

（修回日期：2017-03-21；編輯：華強(qiáng)）