王靜++吳萍++曲麗娜++韓東彥

摘要：目的 探討證候療效評價(jià)中，對癥狀進(jìn)行量化賦值時(shí)，專家調(diào)查產(chǎn)生的權(quán)重與目前常用權(quán)重的異同。方法 通過專家問卷調(diào)查，將回收問卷的數(shù)據(jù)用SPSS11.5軟件進(jìn)行分析。對于各個(gè)癥狀權(quán)重是否相同這類2個(gè)選項(xiàng)的問題，計(jì)算給出“是”和“否”回答的專家的頻數(shù)及頻率；對于權(quán)重具體是多少這類開放性問題，先羅列出專家給出的每個(gè)權(quán)重值，然后計(jì)算認(rèn)可每個(gè)權(quán)重值的專家的頻數(shù)及頻率，并選擇頻數(shù)最大的權(quán)重值作為該癥狀的權(quán)重來確定證候療效評價(jià)中癥狀量化賦值的權(quán)重，并將得到的權(quán)重與目前常用的權(quán)重進(jìn)行比較。結(jié)果 在主癥整體所占權(quán)重、次癥整體所占權(quán)重方面，2種方法產(chǎn)生的權(quán)重非常接近；關(guān)于各個(gè)主癥和次癥的權(quán)重是否相同，絕大多數(shù)專家認(rèn)為應(yīng)該是不同的，而目前通常的做法是賦予相同的權(quán)重。結(jié)論 癥狀量化賦值時(shí)，并非每個(gè)主癥和次癥同等重要，因此，對各個(gè)主癥和次癥賦予相同權(quán)重的做法有待商榷。

關(guān)鍵詞：證候；療效評價(jià)；癥狀；權(quán)重

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.003

中圖分類號：R2-05 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）10-0010-04

Primary Study on Symmetric Quantitative Assignment Weight Determination Method in Syndrome Evaluation WANG Jing1，2， WU Ping1， QU Li-na1， HAN Dong-yan1 （1. Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China； 2. School of Statistics， Renmin University of China， Beijing 100872， China）

Abstract： Objective To explore the expert survey of the weight and the current common weight of the similarities and differences in the quantitative analysis of the symptoms in syndrome evaluation. Methods Through the expert questionnaire survey， the data of the questionnaire were analyzed by SPSS11.5 software. For the question of whether the weight of each symptom was the same， the frequency of the experts who gave “yes” and “no” was calculated. For the weight of the specific number of such openness， the weight given by the experts was listed firstly， and then the weight of frequency of each expert was calculated， and the frequency of the largest weight was selected as the weight of the symptoms to determine the weight of the syndrome quantification assignment in the evaluation of the efficacy of the syndrome， and to compare the obtained weight with the current weight. Results The weight of the two methods is very close in the weight of the primary symptom and the weight of secondary symptom. But as for whether the weight of the primary symptom and secondary symptom is the same， the majority of the experts think that it should be different， and the current usual practice is to give the same weight. Conclusion During the weight determination， not every primary symptom or secondary symptom is the same important. Therefore， the practice of giving the same weight to evry primary symptom and secondary symptom is questionable.

Key words： syndrome evaluation； symptom； weight

證候療效是中醫(yī)藥療效的特色和優(yōu)勢，是中醫(yī)藥臨床療效評價(jià)的重要內(nèi)容。在進(jìn)行證候療效評價(jià)時(shí)，需要對證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的每一個(gè)癥狀進(jìn)行量化，這就涉

基金項(xiàng)目：國家科技重大專項(xiàng)-重大新藥創(chuàng)制項(xiàng)目（2013ZX09303301）；中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院所級科研基金（2011S264）endprint

通訊作者：吳萍，E-mail：gamyljd@126.com

及癥狀量化賦值的權(quán)重問題[1]。由于證候的診斷一般通過確立主癥和次癥實(shí)現(xiàn)，所以，癥狀量化時(shí)需對主癥和次癥分別賦值。目前中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究對癥狀進(jìn)行量化賦值時(shí)，通常對主癥和次癥采用不同的權(quán)重，主癥的權(quán)重大于次癥，但對于主癥及次癥的各個(gè)癥狀，則分別賦予同樣的權(quán)重[2]。主癥通常分為無、輕、中和重4個(gè)等級，進(jìn)行量化時(shí)，或用0、1、2、3分，或用0、2、4、6分，或用0、3、6、9分，還有的用0、4、8、12分。次癥等級有的采用無、輕、中、重進(jìn)行描述，分別賦值0、1、2、3分；有的則采用無和有2個(gè)等級進(jìn)行描述，通常賦值為0分和1分。不同賦值方式意味著權(quán)重的不同，而權(quán)重不同則直接影響證候療效的評價(jià)。王文萍等[3]研究表明了不同權(quán)重對證候療效評價(jià)的影響。那么，癥狀量化應(yīng)如何賦值？主癥和次癥各占多大權(quán)重？主癥中的各個(gè)癥狀、次癥中的各個(gè)癥狀是否權(quán)重相同？為此，筆者以2種病證為例，采用專家問卷調(diào)查方法對相關(guān)問題作一探索。

1 資料與方法

1.1 病證選擇

筆者選擇病證結(jié)合模式和以證統(tǒng)病模式分別進(jìn)行探索，病證結(jié)合模式選擇復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍胃熱熾盛證，以證統(tǒng)病模式選擇脾氣虛證。根據(jù)復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍胃熱熾盛證的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，對主癥口舌生瘡細(xì)化，不考慮舌脈，則療效評價(jià)時(shí)需要量化的共3個(gè)主癥（口瘡面積、口瘡顏色、口瘡疼痛）和4個(gè)次癥（口干口渴、口臭、大便秘結(jié)、小便短黃）。依據(jù)脾氣虛證的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，不考慮舌脈的情況下，療效評價(jià)時(shí)需要量化的共有4個(gè)主癥（食少納呆、體倦乏力、食后腹脹、大便異常）和9個(gè)次癥（神疲懶言、口淡不渴、腹痛綿綿、惡心嘔吐、脘悶、腸鳴、面色萎黃、浮腫、排便無力）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查問卷包括以下內(nèi)容：①主癥和次癥分別占多大權(quán)重；②主癥中各個(gè)癥狀的權(quán)重是否相同，如果不同，權(quán)重如何分配，每個(gè)主癥的權(quán)重是多少；③次癥中各個(gè)癥狀的權(quán)重是否相同，如果不同，權(quán)重如何分配，每個(gè)次癥的權(quán)重是多少。

1.3 調(diào)查方案

對每個(gè)病證，選擇15名專家進(jìn)行問卷調(diào)查。為了更具代表性，專家的選擇來自北京、廣州、長沙3個(gè)不同地域的城市。在每個(gè)目標(biāo)城市，選擇三級甲等中醫(yī)院的副主任醫(yī)師及以上職稱的專家進(jìn)行調(diào)查，每個(gè)城市每個(gè)病種調(diào)查5名專家。2015年5-8月，課題組在北京、廣州、長沙3個(gè)城市，分別固定1名聯(lián)系人，該聯(lián)系人負(fù)責(zé)將2種病證的調(diào)查問卷發(fā)放給符合條件的專家，督促填寫完整并回收。最終問卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

將回收問卷的數(shù)據(jù)用SPSS11.5軟件進(jìn)行分析。對各個(gè)癥狀權(quán)重是否相同這類2個(gè)選項(xiàng)的問題，計(jì)算給出“是”和“否”回答的專家的頻數(shù)及頻率；對權(quán)重具體是多少這類開放性問題，先羅列出專家給出的每個(gè)權(quán)重值，然后計(jì)算認(rèn)可每個(gè)權(quán)重值的專家的頻數(shù)及頻率，并選擇頻數(shù)最大的權(quán)重值作為該癥狀的權(quán)重。

2 結(jié)果與分析

2.1 復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍胃熱熾盛證

在15名被調(diào)查專家中，有8名專家（53.3%）認(rèn)為主癥的權(quán)重占70.0%，次癥權(quán)重占30.0%。有14名專家（93.3%）認(rèn)為各主癥的權(quán)重應(yīng)該不同，有11名專家（73.3%）認(rèn)為各次癥的權(quán)重應(yīng)該不同?？梢姡词雇瑸橹靼Y或次癥，權(quán)重也不應(yīng)平均分配。

認(rèn)為各個(gè)主癥、各個(gè)次癥權(quán)重應(yīng)該不同的專家，給出了每個(gè)癥狀權(quán)重的具體分配方案，詳見表1、表2。在14名專家中，有5名（35.7%）認(rèn)為口瘡面積的權(quán)重為20.0%，有7名（50.0%）認(rèn)為口瘡顏色的權(quán)重為20.0%，有5名專家（35.7%）認(rèn)為口瘡疼痛的權(quán)重為40.0%。根據(jù)頻數(shù)最大的原則，口瘡面積、口瘡顏色和口瘡疼痛的權(quán)重分別為20.0%、20.0%和40.0%。但這3個(gè)權(quán)重之和為80.0%，而權(quán)重之和應(yīng)為100.0%，需要進(jìn)行歸一化處理，把每個(gè)權(quán)重?cái)U(kuò)大到1.25倍，則口瘡面積、口瘡顏色和口瘡疼痛的權(quán)重分別為25.0%、25.0%和50.0%。在被調(diào)查的15名專家中，有11名認(rèn)為各個(gè)次癥權(quán)重應(yīng)該不同，其中7名（63.6%）認(rèn)為口干口渴的權(quán)重為20.0%，5名（45.5%）認(rèn)為口臭的權(quán)重為20.0%，5名（45.5%）認(rèn)為大便秘結(jié)的權(quán)重為30.0%，6名（54.5%）認(rèn)為小便短黃的權(quán)重為20.0%。由于頻數(shù)最大的權(quán)重20.0%、20.0%、30.0%和20.0%之和為90.0%，不足100.0%，經(jīng)歸一化處理，每個(gè)權(quán)重放大到1.11倍，則口干口渴、口臭、大便秘結(jié)和小便短黃的權(quán)重分別為22.2%、22.2%、33.4%和22.2%。這樣，當(dāng)所有主癥和次癥的權(quán)重之和為100.0%時(shí)，根據(jù)專家問卷調(diào)查的結(jié)果，主癥的權(quán)重之和應(yīng)為70.0%，3個(gè)主癥按照1∶1∶2的比例分配權(quán)重，而次癥的權(quán)重之和應(yīng)為30.0%，4個(gè)次癥按照1∶1∶1.5∶1的比例分配權(quán)重。經(jīng)過計(jì)算，各個(gè)癥狀的權(quán)重如下：口瘡面積17.5%、口瘡顏色17.5%、口瘡疼痛35.0%、口干口渴6.7%、口臭6.7%、大便秘結(jié)9.9%、小便短黃6.7%。

2.2 脾氣虛證

根據(jù)專家問卷調(diào)查結(jié)果，主癥權(quán)重占60.0%、次癥權(quán)重占40.0%的觀點(diǎn)是認(rèn)可程度最高的，在15名被調(diào)查專家中，有6名專家（40%）持此觀點(diǎn)。對各個(gè)主癥權(quán)重是否相同，15名專家均給出否定回答，而對各個(gè)次癥權(quán)重是否相同，有12名專家（80%）給出的回答是應(yīng)該不同。

認(rèn)為權(quán)重不應(yīng)該平均分配的專家，給出了每個(gè)癥狀的權(quán)重分配，詳見表3、表4。匯總專家意見后，采取頻數(shù)最大原則，當(dāng)假定4個(gè)主癥的權(quán)重之和為100.0%時(shí)，食少納呆、體倦乏力、食后腹脹、大便異常的權(quán)重分別為30.0%、20.0%、30.0%、20.0%。假定9個(gè)次癥的權(quán)重之和為100.0%時(shí)，神疲懶言、口淡不渴、腹痛綿綿、惡心嘔吐、脘悶、腸鳴、面色萎黃、浮腫、排便無力的權(quán)重分別為10.0%、10.0%、15.0%、10.0%、10.0%、10.0%、10.0%、10.0%、15.0%。這樣，當(dāng)所有主癥和次癥的權(quán)重之和為100.0%時(shí)，主癥的權(quán)重之和為60.0%，4個(gè)主癥按照1.5∶1∶1.5∶1的比例分配權(quán)重，次癥的權(quán)重之和為40.0%，9個(gè)次癥按照1∶1∶1.5∶1∶1∶1∶1∶1∶1.5比例進(jìn)行權(quán)重分配。經(jīng)過計(jì)算，各個(gè)癥狀的權(quán)重如下：食少納呆18.0%、體倦乏力12.0%、食后腹脹18.0%、大便異常12.0%、神疲懶言4.0%、口淡不渴4.0%、腹痛綿綿6.0%、惡心嘔吐4.0%、脘悶4.0%、腸鳴4.0%、面色萎黃4.0%、浮腫4.0%、排便無力6.0%。endprint

2.3 專家調(diào)查權(quán)重與常用權(quán)重比較

目前，復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍胃熱熾盛證比較常用的賦值方式是：主癥賦值均為0、1、2、3分，表示癥狀的無、輕度、中度和重度；次癥賦值均為0分和1分，表示癥狀的無和有。經(jīng)過計(jì)算，每個(gè)主癥的權(quán)重為23.1%，每個(gè)次癥的權(quán)重為7.7%，那么，3個(gè)主癥的權(quán)重之和為69.3%，4個(gè)次癥的權(quán)重之和為30.8%，而專家調(diào)查結(jié)果主癥和次癥的權(quán)重之和分別為70.0%和30.0%，兩者非常接近。但常用權(quán)重的3個(gè)主癥權(quán)重是相同的，而專家調(diào)查的結(jié)果是口瘡疼痛的權(quán)重高一些、口瘡面積和口瘡顏色的權(quán)重低一些。常用權(quán)重的4個(gè)次癥權(quán)重也是相同的，而專家調(diào)查的結(jié)果是大便秘結(jié)的權(quán)重高一些、其他次癥的權(quán)重低一些。見表5。

脾氣虛證癥狀量化時(shí)通常的做法與復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍胃熱熾盛證相同，主癥賦值為0、1、2、3分，次癥賦值為0分和1分。經(jīng)過計(jì)算，每個(gè)主癥的權(quán)重為14.3%，每個(gè)次癥的權(quán)重為4.8%。將專家調(diào)查所得權(quán)重與常用權(quán)重進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，常用權(quán)重的主癥權(quán)重之和為57.2%、次癥權(quán)重之和為43.2%，這與專家調(diào)查結(jié)果60.0%和40.0%非常接近。但常用權(quán)重的4個(gè)主癥權(quán)重是相同的，而專家調(diào)查的結(jié)果是食少納呆和食后腹脹的權(quán)重高一些、體倦乏力和大便異常的權(quán)重低一些。常用權(quán)重的9個(gè)次癥權(quán)重也是相同的，而專家調(diào)查的結(jié)果是腹痛綿綿和排便無力的權(quán)重高一些、其他次癥的權(quán)重低一些。見表6。

3 討論

證候療效是中醫(yī)藥臨床療效評價(jià)的重要內(nèi)容，隨著業(yè)界對臨床療效評價(jià)的高度重視，證候療效近年來被廣泛應(yīng)用于中醫(yī)藥干預(yù)措施的臨床療效評價(jià)中。目前證候療效評價(jià)常用的方法是通過證候積分減少的百分比與預(yù)先設(shè)定好的閾值進(jìn)行比較，將證候療效歸入4個(gè)等級（臨床痊愈/臨床控制、顯效、有效、無效）中的某一個(gè)?？梢姡C候積分是證候療效評價(jià)的基礎(chǔ)，而對癥狀進(jìn)行量化賦值又是計(jì)算證候積分的基礎(chǔ)。主癥是反映證候本質(zhì)的癥狀，次癥是對主癥的補(bǔ)充，所以，癥狀量化賦值時(shí)，主癥權(quán)重大于次癥是毫無疑問的。本次專家問卷調(diào)查所得到的權(quán)重與目前常用的權(quán)重相比，在主癥整體所占權(quán)重、次癥整體所占權(quán)重方面非常接近，其主要差異在于各個(gè)主癥和次癥的權(quán)重是否相同，絕大多數(shù)專家認(rèn)為應(yīng)該是不同的，而目前通常的做法是賦予相同的權(quán)重。

就復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍胃熱熾盛證而言，主癥分別為口瘡面積、口瘡顏色和口瘡疼痛，對于療效評價(jià)而言，口瘡疼痛的緩解最重要，因?yàn)檫@是患者感覺最直觀的癥狀，也是其最痛苦的癥狀，這與專家調(diào)查的結(jié)果相符，即口瘡疼痛的權(quán)重大于口瘡面積、口瘡顏色的權(quán)重。脾主運(yùn)化，即把水谷轉(zhuǎn)化為精微，并將精微物質(zhì)輸送至全身，當(dāng)某種原因?qū)е缕獠蛔?、運(yùn)化失健時(shí)，即形成脾氣虛證。脾與胃相表里，脾氣不足、胃氣亦弱、腐熟功能失職，故食少納呆。脾氣不足，運(yùn)化失健，消化遲緩，輸布精微乏力，致水濕內(nèi)生，脾氣反為所困，因而形成腹脹。所以，食少納呆、食后腹脹是脾氣虛證最初的臨床表現(xiàn)，也會隨著脾氣不足而加重，并貫穿脾氣虛證的始終，當(dāng)脾氣恢復(fù)時(shí)，臨床癥狀最先表現(xiàn)的是腹脹消失、食欲增加。因此，食少納呆、食后腹脹是脾氣虛證最主要的癥狀，其權(quán)重應(yīng)該大于其他癥狀的權(quán)重。

綜上所述，在癥狀量化賦值時(shí)，并非每個(gè)主癥和次癥同等重要，因此，對各個(gè)主癥和次癥賦予相同權(quán)重的做法有待商榷。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王永炎，劉保延.中醫(yī)臨床療效評價(jià)的關(guān)鍵科技問題[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，33（12）：797-800.

[2] 張華，劉平.中醫(yī)證候量化研究的思路與方法探析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2009，15（8）：574-576.

[3] 王文萍，李曉斌，李曉，等.探討三種不同中醫(yī)癥狀賦分方法對中醫(yī)證候療效評價(jià)的影響[J].世界科學(xué)技術(shù)—中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2008，10（1）：35-38.

[4] 袁肇凱，王天芳.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：101.

[5] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：362.

（收稿日期：2016-03-25）

（修回日期：2017-05-29；編輯：梅智勝）endprint