湖北省腫瘤醫(yī)院（430079）秦敬

近年來結(jié)腸癌發(fā)病率不斷增加，發(fā)病率年均增長速度達到4.0%以上[1]，結(jié)腸癌同時合并肝轉(zhuǎn)移患者的臨床治療難度較大且預(yù)后效果不理想，據(jù)報道發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移僅進行原發(fā)瘤切除，平均生存期僅為6～10個月[2]。單純手術(shù)治療對結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的適應(yīng)性有限，多數(shù)患者仍然需要通過其他治療方法配合的方式以改善預(yù)后。為研究貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的效果，本研究中將我院胃腸外科納入癌肝轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌確診病例50例作為研究對象，根據(jù)用藥情況進行分組，將對比結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中將我院胃腸外科納入癌肝轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌確診病例50例作為研究對象，病例納入時間為2012年1月～2015年1月，所有患者經(jīng)腸鏡檢查和病理活檢以及其他相關(guān)影像學(xué)檢查予以確診，均屬于進展期?；颊逷S評分在1～2分區(qū)間，體力條件以及心肺功能良好。對患者臨床資料進行回顧分析，其中30例患者為男性，20例患者為女性，患者平均年齡為（55.1±0.6）歲（年齡范圍為42～68周歲）。所有患者均行病理活檢，活檢結(jié)果顯示其中14例患者為低分化腺癌，14例患者為中分化腺癌，22例患者為高分化腺癌。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方法 以患者是否使用貝伐單抗分為聯(lián)合治療組（21例）和化學(xué)治療組（29例），是否使用貝伐單抗由適應(yīng)癥及患者經(jīng)濟條件決定?；瘜W(xué)治療組采用FolFox6方案：給予130.0mg/m2劑量奧沙利鉑（用藥途徑為第1d行靜脈滴注），給予400mg/m2劑量亞葉酸鈣（用藥途徑為第1d行靜脈滴注）、以及給予400 mg/m2劑量5-氟脲嘧啶（用藥途徑為第二通道經(jīng)緩慢靜滴48h），新輔助化療共為期2個周期，期間間隔3周；聯(lián)合治療組采用貝伐珠單抗聯(lián)合FolFox6方案（給藥方法同上），貝伐珠單抗采用7.5mg/kg iv drip，其后給予肝轉(zhuǎn)移腫瘤射頻消融。兩組都進行了原發(fā)灶手術(shù)切除治療。術(shù)后50例患者根據(jù)自身情況和手術(shù)情況、臨床分期等給予恰當(dāng)?shù)男g(shù)后輔助化療。

1.2.2 觀察指標(biāo) 對治療前、治療后患者臨床分期進行對比，并評價治療效果。在此基礎(chǔ)上對患者進行為期1～2年隨訪觀察，對隨訪期間患者生存情況、腫瘤病灶復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況以及各類毒副作用及并發(fā)癥發(fā)生率進行評價與觀察。

1.3 統(tǒng)計方法 生存計算采用 Kaplan-Meier法，顯著性檢驗采用χ2檢驗，P< 0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者基線資料經(jīng)對比檢驗無顯著差異（P＞0.05），有可比性。綜合治療組和化學(xué)治療組的1年生存率為95.2%(20/21)、79.3%(23/29)，2年生存率為52.4%(11/21)、34.5%(10/29)。進行χ2檢驗的統(tǒng)計學(xué)分析后，有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=6.62、7.10；P<0.05）；局部復(fù)發(fā)率兩組為33.3%(7/21)、58.6%(17/29)做χ2檢驗的統(tǒng)計學(xué)分析后，有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=5.89，P<0.05）。詳見附表。

附表 兩組患者兩年隨訪結(jié)果比較

3 討論

手術(shù)治療是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移唯一潛在的治愈手段，然而，初診時僅10%～15%的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者適合手術(shù)治療，且多數(shù)患者術(shù)后仍然可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)的問題，遠(yuǎn)期預(yù)后效果不甚理想。因此，探索控制和減少復(fù)發(fā)的手段是研究的方向。目前結(jié)直腸癌并同時性肝轉(zhuǎn)移的治療方法主要有手術(shù)切除、射頻消融、冷凍治療、微波治療、肝動脈插管化療、介入治療等。術(shù)前化療的療效已逐漸得到肯定，NCCN指南上也被推薦使用。FolFox方案是首選的用于結(jié)腸癌新輔助化療的方案，療效確切[3]。我們體會到，在轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療中應(yīng)當(dāng)把治療分為全身治療和局部治療，化療、插管化療、介入治療屬于全身治療，手術(shù)切除、射頻消融(RFA)、冷凍治療、微波治療、立體定向放療（SBRT）等屬于局部治療。而以往都是分為手術(shù)治療，放療或化療。原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶是局部疾病，潛在轉(zhuǎn)移灶和腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移構(gòu)成全身疾病，全身治療放在第一位，只有在進行全身治療的基礎(chǔ)上再進行局部治療，才能防止轉(zhuǎn)移灶不斷出現(xiàn)，才能為其后有效的局部治療打好基礎(chǔ)，否則轉(zhuǎn)移灶會不斷增多?；煛⒉骞芑?、介入治療屬于全身治療，要首先使用。手術(shù)切除、射頻消融、冷凍治療、微波治療等屬于局部治療，必須隨后使用。實驗數(shù)據(jù)說明了采用貝伐珠單抗的聯(lián)合化療提高了全身治療的有效率，加上其后可以耐受的局部治療，減少了腫瘤在全身及局部的物理存在，從而提高生存率。肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療失敗的主要原因之一，結(jié)直腸癌多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移的治療能夠很好說明全身治療和局部治療先后順序問題，不能一次性手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移是臨床上一個棘手的問題，既往的做法是進行姑息性化療和單純支持治療，不再進行局部治療。我們認(rèn)為可以在有效的化療基礎(chǔ)上進行局部治療，就是轉(zhuǎn)移灶縮小減少或者不再增多就可以進行局部治療。采用術(shù)前化療治療進展期的結(jié)腸癌患者，可短期內(nèi)縮小原發(fā)腫瘤病灶體積，對患者預(yù)后產(chǎn)生積極影響，改善生存期，減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[4]。隨著新的化療方案的出現(xiàn)，化療有效率不斷增加。靶向藥物與化療藥物的聯(lián)合使用在初步的研究結(jié)果中顯示有較好療效，為臨床上提供了較好的全身治療手段。射頻消融技術(shù)由于簡單、安全和價廉更易被臨床采納，為臨床上提供了較好的局部治療手段。臨床上常用于不能耐受手術(shù)或轉(zhuǎn)移部位特殊手術(shù)難以實施或病灶數(shù)目多等情況。因此，射頻消融聯(lián)合化療優(yōu)于單純化療[5-8]。

新輔助化療＋手術(shù)＋輔助化療（“三明治療法”），理解為全身治療＋局部治療＋全身治療更為準(zhǔn)確，可能成為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療的新模式。對于不可以手術(shù)切除的患者，我們則采用以全身化療為主，對于適合射頻消融的患者，亦盡量使用[9][10][11]。通過本研究我們認(rèn)識到：為了讓轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸肝患者可以獲得更好的療效，在局部治療前必須進行全身治療。