河南省鶴壁市人民醫(yī)院（458030）王玉庭

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是臨床上較為常見的神經(jīng)外科疾病之一，屬于急性危重癥[1]。該病病死率較高，若患者在發(fā)病一個(gè)月沒有得到有效的救治，其死亡率高達(dá)50%，即便因?yàn)楦深A(yù)存活下來，其致殘率較高，預(yù)后極差，給患者的家庭帶來巨大的影響[2]。因此，安全有效的護(hù)理方式對(duì)改善患者的預(yù)后起著至關(guān)重要的要用。本研究旨在探究微創(chuàng)鉆孔引流與小骨窗開顱術(shù)對(duì)HCH患者神經(jīng)功能缺損的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇自2014年1月～2015年12月在醫(yī)院治療的HCH患者144例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為HCH，且出血量＞10ml或者5～10ml意識(shí)障礙的患者；②無嚴(yán)重肝腎或其他器質(zhì)性病變的患者。所有患者均由其家屬簽署知情同意書，對(duì)本研究享有知情權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②存在嚴(yán)重心、肺等重要臟器功能障礙的患者；③腦干及小腦出血的患者；④由顱腦外傷所導(dǎo)致的出血。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后，將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。其中對(duì)照組72例，男性32例，女性40例，年齡44～69歲，平均年齡（55.1±2.8）歲，高血壓病程4～13年，平均（6.2±0.4）年，采用小骨窗開顱術(shù)進(jìn)行治療；觀察組72例，男性30例，女性42例，年齡43～68歲，平均年齡（54.9±2.4）歲，病程2～14年，平均（6.4±0.5）年，采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)進(jìn)行治療，觀察兩組患者治療效果情況。兩組的資料對(duì)比顯示無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用小骨窗開顱治療方法，對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，并在全麻生效后對(duì)患者實(shí)施氣管插管。對(duì)患者進(jìn)行頭部CT掃描，確定出血位置以及出血量，并以此確定手術(shù)的切口。術(shù)中應(yīng)該充分減壓，盡量避開腦部的重要組織，并減少不必要的牽拉性損傷。并給予患者術(shù)后的常規(guī)抗感染以及預(yù)防應(yīng)激性反應(yīng)等治療措施。

1.2.2 觀察組 采用微創(chuàng)鉆孔引流法，即通過CT檢查對(duì)患者顱內(nèi)血腫穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位，使用北京萬特福公司生產(chǎn)的YL-1型粉碎穿刺針穿透患者的顱骨，待針頭進(jìn)入血腫后，使用10ml的無菌注射器開始慢慢對(duì)血腫進(jìn)行抽吸，當(dāng)感覺負(fù)壓存在時(shí)停止對(duì)血腫的抽吸，并放置引流管。抽吸24h后，使用CT對(duì)患者顱內(nèi)血腫情況進(jìn)行復(fù)查，并根據(jù)患者顱內(nèi)殘留的血腫情況注入適量的尿激酶，通常注射量在2.5萬U左右，并同時(shí)向患者血腫部位注射5ml的生理鹽水，每日兩次，且在灌注完成后夾閉引流管2～3h。引流7～14d后，將引流管拔除，給予患者常規(guī)的抗感染措施。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組治療前后的NIHSS評(píng)分。并通過臨床病情評(píng)分（NDS）和日常生活能力評(píng)分（ADL）對(duì)患者的預(yù)后實(shí)施調(diào)查。術(shù)后隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)其死亡率。

1.4 療效評(píng)價(jià) 基本痊愈：患者的癥狀已消失，NIHSS評(píng)分下降＞90%；顯效：患者的癥狀有所緩解，且NIHSS評(píng)分下降為46%～89%；有效：患者的癥狀有所緩解，且NIHSS評(píng)分下降為18%～45%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件實(shí)施處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，給予t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效情況對(duì)比 觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見附表1。

2.2 兩組NIHSS評(píng)分的對(duì)比 治療后觀察組NIHSS評(píng)分下降的幅度較對(duì)照組明顯更大（P＜0.05）。見附表2。

2.3 兩組NDS、ADL評(píng)分的對(duì)比 治療后觀察組的NDS評(píng)分較對(duì)照組明顯更低，ADL評(píng)分較對(duì)照組明顯更高（P＜0.05）。見附表3。

2.4 兩組死亡率的對(duì)比 觀察組遠(yuǎn)期生存率要明顯比對(duì)照組低（P＜0.05），見附表4。

附表1 兩組患者療效情況對(duì)比

附表2 兩組NIHSS評(píng)分的對(duì)比

附表3 兩組NDS、ADL評(píng)分的對(duì)比

附表4 兩組死亡率的對(duì)比

3 討論

HCH發(fā)生的機(jī)制通常與高血壓有關(guān)[3]，在發(fā)生高血壓時(shí)，位于腦底的小動(dòng)脈可能產(chǎn)生微小病理改變，具體表現(xiàn)在動(dòng)脈管壁上的纖維（玻璃）樣的變化和局部性出血壞死，進(jìn)而會(huì)降低血管壁強(qiáng)度，致使其發(fā)生局限性擴(kuò)張，最終產(chǎn)生微小動(dòng)脈瘤了[4]。而當(dāng)患者在情緒激動(dòng)和過度勞累，以及用腦過度后，其血壓水平可能急劇上升，致使已病變的血管因破裂而產(chǎn)生出血[5]。腦出血患者的預(yù)后情況一般較差，導(dǎo)致預(yù)后不佳的主要原因是當(dāng)患者發(fā)生腦出血后，容易導(dǎo)致患者周圍的腦組織發(fā)生水腫，而長期的腦水腫會(huì)導(dǎo)致患者腦部組織出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧、缺血癥狀，從而使得本來就受到損傷的神經(jīng)元進(jìn)一步受損，病情嚴(yán)重者會(huì)直接導(dǎo)致患者的死亡[6]。因此，一個(gè)快速、安全、有效的治療方法對(duì)于HCH患者來說顯得尤為重要。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組在治療后ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分、NDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，提示微創(chuàng)鉆孔引流療法對(duì)HCH患者有著十分顯著的療效，能顯著改善患者的預(yù)后情況，與谷朝華等人的報(bào)道大致相符[7]。究其原因，筆者考慮是因?yàn)镠CH主要是腦部的微小動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂之后產(chǎn)生的一次性出血，大部分患者可在發(fā)病后的0.5h內(nèi)停止，而80%左右的血腫可能在6h內(nèi)擴(kuò)散[8]。同時(shí)，HCH若起病急，則血腫可在短期內(nèi)迅速增大，甚至破壞患者的正常腦組織，導(dǎo)致顱內(nèi)占位，進(jìn)而致使周圍腦組織產(chǎn)生水腫，使患者病情繼續(xù)惡化，最終增大了臨床治療難度。因此，較早地清除血腫有利于改善其預(yù)后。但常規(guī)開顱手術(shù)由于無法直接將腦內(nèi)微型血腫給予清除，治療效果不十分理想。伴隨顯微技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前可根據(jù)患者的發(fā)病時(shí)間和出血部位，以及出血量和血腫形態(tài)制定個(gè)性化的手術(shù)方案。需要指出的是，在進(jìn)行手術(shù)入路的選擇時(shí)，需遵循幾個(gè)原則：①確保路徑最短；②盡可能減少對(duì)腦組織的損傷；③可方便地清除腦部的微小血腫；④可解除腦積水和顱內(nèi)高壓；⑤神經(jīng)損傷也最小。綜合上述原則選擇最佳入路，從而有助于促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)[9][10][11]。

綜上所述，通過微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)對(duì)HCH進(jìn)行治療后的療效明顯，安全性較高，值得推廣。