河南省鶴壁市人民醫(yī)院(458030)王玉庭
高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是臨床上較為常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病之一,屬于急性危重癥[1]。該病病死率較高,若患者在發(fā)病一個(gè)月沒(méi)有得到有效的救治,其死亡率高達(dá)50%,即便因?yàn)楦深A(yù)存活下來(lái),其致殘率較高,預(yù)后極差,給患者的家庭帶來(lái)巨大的影響[2]。因此,安全有效的護(hù)理方式對(duì)改善患者的預(yù)后起著至關(guān)重要的要用。本研究旨在探究微創(chuàng)鉆孔引流與小骨窗開(kāi)顱術(shù)對(duì)HCH患者神經(jīng)功能缺損的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇自2014年1月~2015年12月在醫(yī)院治療的HCH患者144例作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為HCH,且出血量>10ml或者5~10ml意識(shí)障礙的患者;②無(wú)嚴(yán)重肝腎或其他器質(zhì)性病變的患者。所有患者均由其家屬簽署知情同意書(shū),對(duì)本研究享有知情權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②存在嚴(yán)重心、肺等重要臟器功能障礙的患者;③腦干及小腦出血的患者;④由顱腦外傷所導(dǎo)致的出血。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后,將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。其中對(duì)照組72例,男性32例,女性40例,年齡44~69歲,平均年齡(55.1±2.8)歲,高血壓病程4~13年,平均(6.2±0.4)年,采用小骨窗開(kāi)顱術(shù)進(jìn)行治療;觀察組72例,男性30例,女性42例,年齡43~68歲,平均年齡(54.9±2.4)歲,病程2~14年,平均(6.4±0.5)年,采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)進(jìn)行治療,觀察兩組患者治療效果情況。兩組的資料對(duì)比顯示無(wú)明顯差異(P>0.05)。
1.2 治療方法
1.2.1 對(duì)照組 采用小骨窗開(kāi)顱治療方法,對(duì)患者實(shí)施全身麻醉,并在全麻生效后對(duì)患者實(shí)施氣管插管。對(duì)患者進(jìn)行頭部CT掃描,確定出血位置以及出血量,并以此確定手術(shù)的切口。術(shù)中應(yīng)該充分減壓,盡量避開(kāi)腦部的重要組織,并減少不必要的牽拉性損傷。并給予患者術(shù)后的常規(guī)抗感染以及預(yù)防應(yīng)激性反應(yīng)等治療措施。
1.2.2 觀察組 采用微創(chuàng)鉆孔引流法,即通過(guò)CT檢查對(duì)患者顱內(nèi)血腫穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位,使用北京萬(wàn)特福公司生產(chǎn)的YL-1型粉碎穿刺針穿透患者的顱骨,待針頭進(jìn)入血腫后,使用10ml的無(wú)菌注射器開(kāi)始慢慢對(duì)血腫進(jìn)行抽吸,當(dāng)感覺(jué)負(fù)壓存在時(shí)停止對(duì)血腫的抽吸,并放置引流管。抽吸24h后,使用CT對(duì)患者顱內(nèi)血腫情況進(jìn)行復(fù)查,并根據(jù)患者顱內(nèi)殘留的血腫情況注入適量的尿激酶,通常注射量在2.5萬(wàn)U左右,并同時(shí)向患者血腫部位注射5ml的生理鹽水,每日兩次,且在灌注完成后夾閉引流管2~3h。引流7~14d后,將引流管拔除,給予患者常規(guī)的抗感染措施。
1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組治療前后的NIHSS評(píng)分。并通過(guò)臨床病情評(píng)分(NDS)和日常生活能力評(píng)分(ADL)對(duì)患者的預(yù)后實(shí)施調(diào)查。術(shù)后隨訪12個(gè)月,統(tǒng)計(jì)其死亡率。
1.4 療效評(píng)價(jià) 基本痊愈:患者的癥狀已消失,NIHSS評(píng)分下降>90%;顯效:患者的癥狀有所緩解,且NIHSS評(píng)分下降為46%~89%;有效:患者的癥狀有所緩解,且NIHSS評(píng)分下降為18%~45%;無(wú)效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件實(shí)施處理,計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的比較采用x2檢驗(yàn),計(jì)量數(shù)據(jù)用(±s)表示,給予t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者療效情況對(duì)比 觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)附表1。
2.2 兩組NIHSS評(píng)分的對(duì)比 治療后觀察組NIHSS評(píng)分下降的幅度較對(duì)照組明顯更大(P<0.05)。見(jiàn)附表2。
2.3 兩組NDS、ADL評(píng)分的對(duì)比 治療后觀察組的NDS評(píng)分較對(duì)照組明顯更低,ADL評(píng)分較對(duì)照組明顯更高(P<0.05)。見(jiàn)附表3。
2.4 兩組死亡率的對(duì)比 觀察組遠(yuǎn)期生存率要明顯比對(duì)照組低(P<0.05),見(jiàn)附表4。
附表1 兩組患者療效情況對(duì)比
附表2 兩組NIHSS評(píng)分的對(duì)比
附表3 兩組NDS、ADL評(píng)分的對(duì)比
附表4 兩組死亡率的對(duì)比
HCH發(fā)生的機(jī)制通常與高血壓有關(guān)[3],在發(fā)生高血壓時(shí),位于腦底的小動(dòng)脈可能產(chǎn)生微小病理改變,具體表現(xiàn)在動(dòng)脈管壁上的纖維(玻璃)樣的變化和局部性出血壞死,進(jìn)而會(huì)降低血管壁強(qiáng)度,致使其發(fā)生局限性擴(kuò)張,最終產(chǎn)生微小動(dòng)脈瘤了[4]。而當(dāng)患者在情緒激動(dòng)和過(guò)度勞累,以及用腦過(guò)度后,其血壓水平可能急劇上升,致使已病變的血管因破裂而產(chǎn)生出血[5]。腦出血患者的預(yù)后情況一般較差,導(dǎo)致預(yù)后不佳的主要原因是當(dāng)患者發(fā)生腦出血后,容易導(dǎo)致患者周?chē)哪X組織發(fā)生水腫,而長(zhǎng)期的腦水腫會(huì)導(dǎo)致患者腦部組織出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧、缺血癥狀,從而使得本來(lái)就受到損傷的神經(jīng)元進(jìn)一步受損,病情嚴(yán)重者會(huì)直接導(dǎo)致患者的死亡[6]。因此,一個(gè)快速、安全、有效的治療方法對(duì)于HCH患者來(lái)說(shuō)顯得尤為重要。
本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組在治療后ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組,NIHSS評(píng)分、NDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組,提示微創(chuàng)鉆孔引流療法對(duì)HCH患者有著十分顯著的療效,能顯著改善患者的預(yù)后情況,與谷朝華等人的報(bào)道大致相符[7]。究其原因,筆者考慮是因?yàn)镠CH主要是腦部的微小動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂之后產(chǎn)生的一次性出血,大部分患者可在發(fā)病后的0.5h內(nèi)停止,而80%左右的血腫可能在6h內(nèi)擴(kuò)散[8]。同時(shí),HCH若起病急,則血腫可在短期內(nèi)迅速增大,甚至破壞患者的正常腦組織,導(dǎo)致顱內(nèi)占位,進(jìn)而致使周?chē)X組織產(chǎn)生水腫,使患者病情繼續(xù)惡化,最終增大了臨床治療難度。因此,較早地清除血腫有利于改善其預(yù)后。但常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)由于無(wú)法直接將腦內(nèi)微型血腫給予清除,治療效果不十分理想。伴隨顯微技術(shù)的發(fā)展,當(dāng)前可根據(jù)患者的發(fā)病時(shí)間和出血部位,以及出血量和血腫形態(tài)制定個(gè)性化的手術(shù)方案。需要指出的是,在進(jìn)行手術(shù)入路的選擇時(shí),需遵循幾個(gè)原則:①確保路徑最短;②盡可能減少對(duì)腦組織的損傷;③可方便地清除腦部的微小血腫;④可解除腦積水和顱內(nèi)高壓;⑤神經(jīng)損傷也最小。綜合上述原則選擇最佳入路,從而有助于促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)[9][10][11]。
綜上所述,通過(guò)微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)對(duì)HCH進(jìn)行治療后的療效明顯,安全性較高,值得推廣。