羅小安++鄭曉丹++王智軍++史建陸

[摘要]目的：探討應(yīng)用自攻型微螺釘支抗遠中移動下頜牙弓的臨床效果。方法：選擇50例僅下頜第三磨牙拔除或缺失、需要遠中移動下頜牙弓的成年患者，在下頜磨牙后區(qū)或頰棚區(qū)植入自攻型微螺釘，以其為支抗遠中移動下頜牙弓。通過臨床評價、X線頭影測量分析，比較治療前后下頜第一磨牙、中切牙矢狀向以及牙合平面、下頜平面的變化情況。結(jié)果：所有病例治療后均達到預(yù)期效果，達到正常前牙覆牙合、覆蓋及良好后牙尖窩關(guān)系。微螺釘治療過程中均保持穩(wěn)定。治療前后X線頭影測量分析顯示下頜第一磨牙及中切牙分別平均遠中移動（3.55±0.25）mm、（3.45±0.11）mm（P<0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而下頜第一磨牙遠中傾斜、中切牙舌向傾斜以及牙合平面、下頜平面變化均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：自攻型微螺釘能發(fā)揮強支抗作用，可有效地同步遠中移動下頜牙弓。

[關(guān)鍵詞]自攻型微螺釘；支抗；遠中移動；下頜牙弓；正畸矯治

[中圖分類號]R783.5 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）09-0080-04

Clinical Study on Distalizing Mandibular Dentition with the Anchorage of Self-drilling Microscrew Implants

LUO Xiao-an1， ZHENG Xiao-dan2，WANG Zhi-jun1，SHI Jian-lu1

（1.Department of Orthodontic，Xiamen Stomatological Hospital，Xiamen 361003，F(xiàn)ujian，China；2.Xiamen Medical University，Xiamen 361008， Fujian，China）

Abstract： Objective To evaluate the efficiency of distalizingmandibular dentition with theanchorage of self-drilling microscrew implants. Methods The study comprised 50 adult patients were treated by distalization of mandibular dentition using microimplant anchorage and without extraction of the premolars or other teeth except the third molars.The self-drilling microscrew implants were embedded in bilateralmandibular retromolar tubercle or buccal shelf area. Clinical evaluation were used. Lateral cephalograms of the dental and skeletalchanges in the sagittal and vertical planes were measured and analyzed by statistics before and after treatment. Results All patients achieved the desired purpose.All microscrews remained stable. Mandibular dentition were retracted greatly.The mandibular firstmolar were distalized by （3.55±0.25）mm，（3.45±0.11）mm with statistical significance（P<0.01）.The SN-MP and FH-MP angles were decreased with no sta- tistical significance，After distalization， on the cephalograms，themandibular first molars and incisorswere distalized on average （3.55±0.25）mm ，（3.45±0.11）mm respectively ， the differences were statistically significant （P<0.01） ， however ， they were tilted distally 1.08±0.60 ， 1.13±0.11 degrees respectively ， which was of no statistic significance （P>0.05）. There was no statistically significant change in OP-FH，MP-FH（P>0.05） . Conclusion Self-drilling microscrews could provide absolute anchorage control to distalize mandibular fulldentitionsimultaneously and effectively.

Key words： self-drilled microscrew implant； anchorage； distalization； mandibular dentition； orthodontics

在正畸臨床上，有些前牙反牙合或下前牙唇傾病例可常規(guī)通過拔除前磨牙矯治來內(nèi)收下前牙，但隨著種植支抗技術(shù)的發(fā)展，也有一些病例可應(yīng)用自攻型微螺釘支抗遠中移動下頜牙弓，目前已逐漸成為一種新的治療方法。本研究擬通過CBCT檢查及Dolphin11.5軟件分析[1-2]，測量矯治前后軟硬組織三維變化，并對矯治前后各測量項目進行配對t檢驗，觀察牙頜變化，探索牙齒移動特點，對應(yīng)用自攻型微螺釘支抗同步一次性遠移下頜牙弓的臨床效果進行探討，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料和方法

1.1 資料：選取2006年1月-2015年12月在廈門市口腔醫(yī)院正畸科就診的50例成年患者為研究對象，其中男15例，女35例，年齡20～27歲，平均年齡（21.4±1.1）歲。病例納入標準：①首次正畸治療；②口腔衛(wèi)生良好；③無明顯骨性畸形；④牙列擁擠度Ⅰ°～Ⅱ°；⑤牙列完整；⑥下頜第三磨牙拔除或缺失、需要遠中移動下頜牙弓。應(yīng)用直絲矯治技術(shù)矯治（0.022×0.028英寸系統(tǒng)直絲弓矯治器），以自攻型微螺釘種植體（規(guī)格2.0×12mm，亞太醫(yī)療器材科技股份有限公司）作為支抗同步整體遠中移動下頜牙弓。

1.2 方法

1.2.1 主要矯治過程：在矯治早期即行自攻型微螺釘植入術(shù)。術(shù)前拍攝全景片、正位片或CBCT，檢查下頜磨牙后區(qū)、下頜升支前緣處或頰棚區(qū)骨質(zhì)厚度及其與后牙牙根、下頜管毗鄰情況，以確定微螺釘植入的最佳位置和角度。局麻下直接用專用螺刀將微螺釘旋入合適的區(qū)域，植入后即可利用微螺釘對尖牙行向后結(jié)扎。待牙列排齊整平后再加以適度正轉(zhuǎn)矩的具備個體弓形的0.019英寸×0.025英寸（0.46mm×0.64mm）平直不銹鋼方絲作為穩(wěn)定和引導(dǎo)弓絲滑動法遠中移動下頜牙弓，每側(cè)力值300～400g。每6周復(fù)診1次，直至獲得足夠排齊前牙所需的間隙，此過程時間為4～8個月。

1.2.2 X線測量分析比較：結(jié)合曲面斷層片、根尖片、CT及模型分析，以眼耳平面為基準平面，由同一醫(yī)師對矯治前、后頭顱定位側(cè)位片在專用軟件上進行角度和線距測量分析，所有指標均測量3次求其平均值進行矯治前后比較。線距測量主要是由蝶鞍中心點和所要測量的各標志點向眼耳平面作垂線，測量各標志點垂足與蝶鞍點垂足之間距離（參考Wylie分析法）。測量指標如下：①下頜中切牙切緣點垂足與蝶鞍中心點垂足間之距離（L1-S）；②下頜第一磨牙近中頰尖點垂足與蝶鞍中心點垂足間之距離（L6-S）；③下頜中切牙切緣點和根尖點連線與眼耳平面前下交角（L1-FH）；④下頜第一磨牙近中頰尖點和近中頰根尖點連線與眼耳平面前下交角（L6-FH）；⑤牙合平面與眼耳平面交角（OP-FH）；⑥下頜平面與眼耳平面交角（MP-FH）。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，各項測量指標數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x?±s）表示，差異顯著性采用配對t檢驗，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均獲得較理想的治療效果，矯治完成后牙列齊整，前牙覆蓋覆牙合正常，尖牙中性關(guān)系，后牙尖窩對位關(guān)系良好，面型協(xié)調(diào)，療程為20～26個月。微螺釘種植體無松動，也無牙根吸收或下牙槽神經(jīng)損傷。矯治后的X線檢查顯示磨牙牙根直立，無明顯遠中傾斜。治療前后X線頭影測量分析顯示下頜第一磨牙、中切牙分別平均遠中移動（3.55±0.25）mm、（3.45±0.11）mm（P<0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而下頜第一磨牙、中切牙的遠中傾斜以及牙合平面、下頜平面變化無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 典型病例

黃某，男，19歲，主訴“地包天”要求矯正。臨床檢查：正面觀左右基本對稱；側(cè)面觀上頜輕度后縮，下頜輕度前突；恒牙牙合，雙側(cè)尖牙及磨牙均為近中關(guān)系，上下牙列輕度擁擠，前牙開牙合，多數(shù)前牙及后牙反牙合；骨性Ⅲ類錯牙合，輕度高角面型；雙顳下頜關(guān)節(jié)未見明顯異常。診斷：Angle?s：Ⅲ；Mao?s：Ⅰ1+Ⅱ1+Ⅲ2+Ⅳ2。治療過程：拔除下頜2個第三磨牙，采用直絲矯治技術(shù)，于下頜雙側(cè)磨牙后區(qū)、下頜升支前緣處（因該患者頰棚區(qū)骨質(zhì)較薄，故選擇上述區(qū)域，見圖2～3）植入微螺釘種植體各一枚，以其為支抗鎳鈦拉簧牽引遠移下頜牙弓。矯治結(jié)束后上下牙列排齊，前牙覆牙合覆蓋正常，尖牙及磨牙關(guān)系中性，后牙尖窩鎖結(jié)關(guān)系良好，側(cè)貌明顯改善?？偗煶?8個月，矯治后用Hawlay氏保持器保持（見圖1～5）。

4 討論

在正畸治療中，下頜牙弓遠移是矯治下前牙唇傾或前牙反牙合的一種方法，而成功的下頜牙弓遠移又需要穩(wěn)固的強支抗。強支抗遠移下頜牙弓有口外弓、J鉤等多種方法[3]，但體積小巧、植入靈活、依從性小的自攻型微螺釘種植體支抗則不失為一種新的選擇。

4.1 微螺釘種植體植入手術(shù)：初始穩(wěn)定性對微螺釘種植體的穩(wěn)固支抗力有重要甚至決定性的影響，因此，成功的微螺釘植入術(shù)非常重要。術(shù)前檢查至關(guān)重要，尤其是拍攝CBCT，有助于正確評估微螺釘植入?yún)^(qū)骨質(zhì)厚度以及植入術(shù)最佳路徑。下頜磨牙后區(qū)或頰棚區(qū)骨質(zhì)堅硬致密，而且較厚，微螺釘骨內(nèi)深度4mm左右即可與周圍骨質(zhì)機械鎖合緊密，從而獲得良好的固位力及支抗力。而且重要的是植入的微螺釘與毗鄰牙根、下頜管有足夠的安全距離，也不妨礙牙弓遠中移動，不干擾咬合，植入手術(shù)安全。因此，本研究選擇這些區(qū)域作為微螺釘植入?yún)^(qū)[4-6] 。

本研究采取自攻植入方式，局麻下不切開牙齦或黏骨膜，直接將微螺釘旋入上述區(qū)域，如此好處就是出血較少，術(shù)野清晰，手術(shù)可以又快又好地完成，也減輕因出血較多給患者帶來的不適及不安感。此外，由于這些區(qū)域骨質(zhì)較硬，手術(shù)旋入應(yīng)當把握節(jié)奏、手感、方向，切忌急切暴力、隨意反復(fù)改變方向，以免微螺釘折斷或植入后松動。本研究所有微螺釘均無松動、脫落，究其原因之一正是遵循上述原則[7-10] 。

4.2 微螺釘支抗施力方式：上述植入?yún)^(qū)有較厚的軟組織，微螺釘位置較深，其頭部易被增生的軟組織包埋，更易出現(xiàn)軟組織腫脹及炎癥等問題，因此，微螺釘植入后應(yīng)在其頭部制作一圓形牽引環(huán)暴露于口腔內(nèi)，再在其上連接彈力部件加力遠移下頜牙弓，即封閉式加力法[11]。注意牽引環(huán)結(jié)扎頭必須彎折隱蔽，注意彈力部件走行方向，以免壓迫牙齦組織，引發(fā)炎癥反應(yīng)。

微螺釘植入后即刻加載，可以縮短療程，但要把握最適載荷值，這樣既能遠移牙弓，又能保持微螺釘穩(wěn)固[12]。本研究在早期排齊整平階段即抓住一切盡可能的機會，把握好矯治力與弓絲的協(xié)調(diào)關(guān)系，掌控弓形、轉(zhuǎn)矩、牙齒移動方式，在鎳鈦弓絲階段尤其是鎳鈦方絲階段，即可加力，所使用的力值可達500g，微螺釘在將下頜牙弓作為一整體移向在遠中過程中依然保持穩(wěn)定。endprint

注意牽引力方向，盡可能增加水平向分力，減小垂直向分力，最大限度發(fā)揮遠中移動下頜牙弓的作用[13]。因此，在本研究中，以較粗較硬的不銹鋼絲作為穩(wěn)定和引導(dǎo)弓絲，在微螺釘牽引環(huán)與尖牙遠中弓絲上的牽引鉤放置鎳鈦拉簧，如此形成一個更接近水平方向的力，以整體遠中移動下頜牙弓。為避免后牙頰傾，后牙開牙合，甚或下頜平面角開大，必要時在弓絲上預(yù)置適當?shù)呢撧D(zhuǎn)矩，或者把弓絲后牙段適當縮窄一些，或者在第一磨牙之間放置舌弓。正如本研究結(jié)果顯示，下頜第一磨牙、中切牙分別平均遠中移動（3.55±0.25）mm、（3.45±0.11）mm（P<0.01），差異具顯著統(tǒng)計學(xué)意義，而下頜第一磨牙、中切牙的遠中傾斜無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明微螺釘提供了絕對強支抗，下頜牙弓作為一個整體遠中移動，提高療效，縮短療程[14-21]。

4.3 微螺釘支抗遠移牙弓適應(yīng)證選擇：上下牙列咬合是呈楔形的，又有一個向前的動力平衡，遠移下頜牙弓似乎有點“逆水行舟”，逆勢而行，因此選擇好適應(yīng)證尤為關(guān)鍵。其中，必須考慮的因素有牙列狀況、后牙區(qū)間隙、三維骨面生長型、生長發(fā)育期等。對于第一磨牙嚴重損害無法保留、嚴重雙頜前突、下頜發(fā)育不足、后牙區(qū)間隙不足、高角病例等不是遠移下頜牙弓的適應(yīng)證。本研究病例治療前后牙合平面、下頜平面角沒有明顯變化（P>0.05），提示采用微螺釘遠移下頜牙弓不會對骨骼垂直向生長產(chǎn)生顯著影響。成人患者生長發(fā)育已經(jīng)完成，牙弓后段可利用間隙已無增齡性變化，這就提示若不拔除第三磨牙，遠中移動下頜牙弓的潛力很小。拔除第三磨牙，尤其是第三磨牙本身過小畸形、阻生等情況，符合口頜系統(tǒng)生理性自然狀態(tài)，免得牙弓天然連續(xù)性缺失。為了有利于療效穩(wěn)定，下頜牙弓遠移也要適度考慮“矯枉過正”。本研究提示，通過拔除第三磨牙提供牙弓后段間隙，利用微螺釘種植體支抗遠中移動下頜牙弓，可以矯治前牙反牙合或下前牙唇傾，同時確保牙列的完整性和功能的穩(wěn)定性[11-21]。

綜上所述，把握好適應(yīng)證，自攻型微螺釘作為一種簡便、穩(wěn)定、高效的支抗可有效同步遠中移動下頜牙弓，可用于前牙反牙合或下前牙唇傾的矯治。

[參考文獻]

[1]谷妍，嚴斌，趙春洋，等.錐狀束CT在正畸學(xué)中的應(yīng)用研究[J].口腔生物醫(yī)學(xué)，2010，1（2）：101-103.

[2]阿依江，米叢波.三維測量技術(shù)在口腔正畸學(xué)中的應(yīng)用[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（26）：4868-4871.

[3]Kuroda Y，Kuroda S，Alexander RG，et a1.Adult Class IIItreatment using a J-hook headgear to the mandibular arch[J].Angle Orthod， 2010，80（2）：336-343.

[4]Ono A， Motoyoshi M， Shimizu N. Cortical bone thickness in the buccal posterior region for orthodontic mini-implants [J].Int J Oral Maxillofac Surg，2008，37（4）：334-340.

[5]鄧凱雄，劉進.正畸治療中磨牙的拔除和保留（三十七）-牙槽外區(qū)域種植支抗的應(yīng)用及臨床意義[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（12）：760-762.

[6]陳城，張曉蓉.微種植體支抗遠中移動上、下牙列矯治成人雙牙弓前突15 例臨床分析[J].上海口腔醫(yī)學(xué)，2015，24（1）：76-82.

[7]Cheng SJ，Tseng IY，Lee JJ，et al.A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2004，19（1）：100-106.

[8]Wu TY， Kuang SH， Wu CH. Factors associated with the stability of mini-implants for orthodontic anchorage： a study of 414 samples in Taiwan[J].J Oral Maxillofac Surg，2009，67（8）：1595-1599.

[9]Lee SJ， Ahn SJ， Lee JW， et al.Survival analysis of orthodontic mini-implants[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，137（2）：194-199.

[10]Park HS， Jeong SH， Kwon OW. Factors affecting the clinical success of screw implants used as orthodontic anchorage[J].Am J Orthod Dentofac Orthop，2006，130（1）：18-25.

[11]毛麗霞，房兵，沈國芳，等.下頜支種植體支抗輔助下牙列內(nèi)收的療效評價[J].上海口腔醫(yī)學(xué)，2011，20（5）：500-505.

[12]鄭慶忠，謝興潛，謝雪梅，等.國產(chǎn)微型鈦釘正畸種植支抗即刻負載的穩(wěn)定性[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2009，18（5）：461-466.

[13]劉進，郭鑫.正畸治療中磨牙的拔除和保留（五十二）——骨釘牽引全牙弓后移中的咬合打開問題探討[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（3）：189-191.endprint

[14]Park HS， Lee SK， Kwon OW.Group distal movement of teethusing microscrew implant anchorage[J].Angle Orthod，2005，75（4）：602-609.

[15]Sakai Y，Kuroda S，Murshid SA，et al.Skeletal Class III severe openbite treatment using implant anchorage[J].Angle Orthod，2008，78（1）：157-166.

[16]Chung K，Kim SH，Kook Y.C -orthodontic microimplant for distalization of mandibular dentitionin Class III correction[J].Angle Orthod，2005，75（1）：119-128.

[17]劉進，郭鑫.正畸治療中磨牙的拔除和保留（二十四）-保留28個牙齒的設(shè)計理念[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（11）：699-701.

[18]Hamamci N， Ba§aran G， Sahin S.Nonsurgical correction ofan adult skeletal Class III and open-bite malocclusion[J].Angle Orthod，2006，76（3）：527-532

[19]Chung KR，Kim SH，Choo H，et a1.Distalization of the mandibular dentition with mini-implants to correct a Class III malocclusion with a midline deviation[J]. Am J Orthod Dentofac Orthop，2010，137（1）：135-146.

[20]劉進，郭鑫.正畸治療中磨牙的拔除和保留（五十五）——骨釘矯治恒牙晚期骨性Ⅲ類錯牙合[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（6）：380-383.

[21]王彬，談龍，施潔珺.微種植支抗遠移下牙列的臨床研究[J].實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（2）：236-240.

[收稿日期]2017-06-29 [修回日期]2017-08-03

編輯/李陽利endprint