辛江波++陳衛(wèi)伶++李東振++郝晉++趙京華

[摘要]目的：評價健側(cè)頦下島狀瓣修復患側(cè)口腔頜面部缺損的可行性。方法：用健側(cè)頦下島狀瓣修復12例口腔頜面部惡性腫瘤切除術后患側(cè)組織缺損，其中男7例，女5例，年齡28～78歲；舌鱗癌7例，口底鱗癌5例。結果：12例肌皮瓣全部存活，口腔頜面部功能恢復良好，供區(qū)瘢痕隱蔽。術后12個月隨訪，健側(cè)及患側(cè)頸部均未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移。結論：健側(cè)頦下島狀瓣是修復患側(cè)口腔頜面部缺損的理想修復材料。

[關鍵詞]口腔癌術后；同期修復；頦下島狀皮瓣；腫瘤；缺損

[中圖分類號]R139.81 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2017）09-0058-02

On the Application of Contralaterai Primary Tumor Submental Island Flap to Reconstructing Oral and Maxillofacial Defect

XIN Jiang-bo1， CHEN Wei-ling2，LI Dong-zhen1，HAO Jin1，ZHAO Jing-hua1

（1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Eye Infirmary， Xingtai 054001， Hebei， China；2.Dpartment of Head and Neck Surgery， First Hospital of Xingtai， Xingtai 054001， Hebei， China）

Abstract： Objective To investigate the application of contralateral submental island flap in reconstruction of the postoperative oral and maxillofacial defect. Methods 12 cases performed tongues or mouth floor tumor resection were reconstructed with contralateral submental island flap， including seven males and five females. Patients age is between 28 and 78. Seven cases are squamous cell carcinoma of tongue and five cases are squamous cell carcinoma of the floor of mouth. Results All flaps survived post operations with minor scars in the donor sites， satisfied functions and appearances. After 12 months follow-up， no lymph node metastasis was found in both sides of neck. Conclusion Contralateral submental island flap is an reliable option for repairing tongue and mouth floor defects after primary tumor resection.

Key words： postoperative oral cancer；primary reconstruction； submental island flap； tumor； postoperative defect

1993年，Martin等[1]提出了頦下島狀瓣，并廣泛用于口腔頜面部等軟組織缺損的修復。但舌癌及口底癌常轉(zhuǎn)移到同側(cè)頜下區(qū)淋巴結，如果用同側(cè)頦下島狀瓣修復惡性腫瘤切除所致舌部及口底缺損，可能會影響頸淋巴結清掃效果，容易增加腫瘤復發(fā)幾率。健側(cè)頦下島狀瓣修復患側(cè)口腔頜面部缺損，國內(nèi)外報道不多[2]。2012年1月-2013年12月，筆者采用原發(fā)灶對側(cè)頦下島狀瓣修復患側(cè)口腔頜面部惡性腫瘤切除術后軟組織缺損患者12例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2012年1月-2013年12月筆者醫(yī)院口腔頜面外科采用健側(cè)頦下島狀瓣修復患側(cè)口腔頜面部缺損12例患者為研究對象，其中男7例，女5例，年齡28～78歲；舌鱗癌7例、口底鱗癌5例。舌鱗癌患者中4例瘤體位于舌中1/3側(cè)緣，2例瘤體位于舌根，1例位于舌前三分之一側(cè)緣；口底癌5例，后界均位于第二磨牙之前，最前界至舌下肉阜。術前臨床分期除1例為T2N1M0，其余病例均為T2N0M0。術后1例患者病理結果證實有患側(cè)頜下淋巴結轉(zhuǎn)移，其余患者頸部淋巴結無轉(zhuǎn)移。

1.2 治療方法：所有患者均于腫瘤邊緣外安全范圍內(nèi)1.Ocm切除腫瘤，患側(cè)行功能性頸淋巴結清掃術，清掃淋巴結及切除腫瘤標本行病理檢查。制備健側(cè)頦下島狀瓣修復患側(cè)腫瘤切除后遺留的軟組織缺損，缺損面積最大5cm×6cm，最小缺損面積4cm×4cm。

1.3 健側(cè)頦下島狀皮瓣制備：按照患側(cè)軟組織缺損面積設計皮瓣大小，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，保護好健側(cè)的面神經(jīng)下頜緣支。于咬肌前緣與下頜骨下緣交界處分支頦下動靜脈及解剖游離面動靜脈，將健側(cè)二腹肌前腹連同整個組織瓣一并掀起，摘除健側(cè)的頜下腺，將頦下動靜脈血管蒂充分游離，結扎面動脈及面靜脈遠心端，完成健側(cè)頦下島狀肌皮瓣的制備。將皮瓣轉(zhuǎn)移至患側(cè)組織缺損受區(qū)創(chuàng)面縫合，頦下遺留的創(chuàng)面直接拉攏縫合。根據(jù)缺損面積制備皮瓣，皮瓣面積最大約5cm×6cm。endprint

2 結果

健側(cè)頦下島狀皮瓣全部成活。缺損區(qū)域皮瓣移植后外觀滿意、口腔頜面部功能恢復良好，供區(qū)瘢痕隱蔽。經(jīng)術后12個月隨訪，健側(cè)及患側(cè)頸部均未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移。典型病例照片見圖1。

3 討論

口腔頜面部惡性腫瘤，因發(fā)病部位位于頜面部，手術治療會給患者容貌帶來巨大影響，術前明確診斷尤為重要，為手術計劃的制定提供理論依據(jù)，組織病理學活檢是診斷癌前病變和癌癥的金標準[3]，本組病例術前均有病理切片明確診斷?？谇活M面部惡性腫瘤切除術后患者出現(xiàn)不同程度軟組織缺損，影響口腔頜面部功能及面部美觀，需進行局部組織修復彌補[4]。如：采取游離組織皮瓣移植修復，需開放第二手術區(qū)，手術時間較長且創(chuàng)傷較大，對血管吻合技術要求較高[5]，不利于基層醫(yī)院開展。

頦下島狀皮瓣為帶血管蒂鄰位軟組織肌皮瓣，皮瓣設計依據(jù)軟組織缺損范圍，于頦下區(qū)制備。此瓣的解剖結構比較恒定，皮瓣制備技術也較成熟，用其修復頜面部中下2/3的皮膚軟組織缺損、下咽缺損、口腔缺損、食道狹窄及缺損均可取得良好的功能及美容效果[6-7]。頦下島狀皮瓣位于頸上部區(qū)域，主要營養(yǎng)血管為頦下動、靜脈。皮瓣解剖學層次包括皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層及深面的脂肪組織。皮瓣的主要供血動脈為頦下動脈，頦下動脈是面動脈的恒定分支。面動脈在舌骨大角平面進入頜下三角，經(jīng)頜下腺深面或腺體內(nèi)斜向前方[8]。頦下島狀瓣的靜脈回流主要為頦下動脈的伴行靜脈，頦下動脈有較為恒定的伴行靜脈匯入面靜脈[9]，為皮瓣靜脈回流提供解剖基礎。

制約患側(cè)頦下島狀瓣應用的原因主要為頸部淋巴結的轉(zhuǎn)移可能性。頦下島狀瓣術中為保護頦下動脈血管蒂，常需附帶二腹肌前腹，而二腹肌與下頜骨下緣夾角處淋巴結易被包裹在島狀瓣中?？诘讌^(qū)及舌后部癌癥常轉(zhuǎn)移到頜下淋巴結，舌前部、唇惡性腫瘤的患者常發(fā)生頦下淋巴結轉(zhuǎn)移，一般認為在采用同側(cè)頦下島狀皮瓣時應盡量選擇頸淋巴結陰性的病例。莫立根[10]主張頦下島狀瓣的使用應以保證頸淋巴結清掃的徹底性為前提，術前檢查有頦下或頜下淋巴結轉(zhuǎn)移時不宜采用該瓣，術中發(fā)現(xiàn)淋巴結外侵或可能影響皮瓣的血運時也應主動放棄。目前，判斷頸淋巴結是否轉(zhuǎn)移的方法主要依靠手術醫(yī)生的臨床經(jīng)驗及冰凍病理檢查，兩種方法均可能出現(xiàn)誤差，如在基層醫(yī)院，病理科條件相對較差或手術醫(yī)生臨床經(jīng)驗相對不足，更加增加了淋巴結轉(zhuǎn)移復發(fā)的可能性，從而對患者的愈后帶來嚴重隱患，增加腫瘤復發(fā)的幾率。腺體惡性腫瘤比較特殊，吳躍煌等[11]認為涎腺來源的腫瘤淋巴結轉(zhuǎn)移相對較少，小的淋巴結轉(zhuǎn)移仍可使用頦下島狀皮瓣，但術后必須追加放療以減少淋巴結轉(zhuǎn)移復發(fā)的幾率。應用健側(cè)頦下島狀瓣可避免此類問題的發(fā)生，患側(cè)口腔頜面部惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到對側(cè)頸部淋巴結的可能性較小，應用健側(cè)頦下島狀瓣無需考慮患側(cè)血管情況，患側(cè)的頸淋巴結可以得到徹底清掃，從而減小頸淋巴結轉(zhuǎn)移復發(fā)的幾率。

筆者認為健側(cè)頦下島狀瓣的適應證主要為以下幾點：①患側(cè)口底癌及舌癌病程時間久，懷疑有淋巴結轉(zhuǎn)移的可能；②頸部MRI或臨床檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)頸部有確切淋巴結轉(zhuǎn)移；③患者年齡偏大，體質(zhì)較弱，難以耐受血管化游離皮瓣移植修復；④合并糖尿病及血管動脈粥樣硬化，血管吻合易發(fā)危象。健側(cè)頦下島狀瓣的應用具有一定局限性，表現(xiàn)在以下部分：與患側(cè)頦下島狀瓣相比較，修復患側(cè)軟組織缺損的難度在于頦下島狀瓣血管蒂的長度。部分口底區(qū)及舌部癌癥患側(cè)軟組織缺損區(qū)域偏向舌根方向，需要健側(cè)頦下島狀瓣的血管蒂具備一定長度，否則會出現(xiàn)皮瓣難以覆蓋整個軟組織缺損區(qū)域，或出現(xiàn)血管蒂緊張，影響血流循環(huán)。增加血管蒂長度的方法有充分游離血管蒂，分離面部血管遠端達頦下動脈起點，以增加頦下動脈的長度。也可以分離頦下靜脈或面總靜脈，將之切斷吻合到鄰近受區(qū)的適宜靜脈。如有必要，可切斷頦下動靜脈，制備血管化游離頦下島狀瓣，吻合到患側(cè)適宜動靜脈，以修復軟組織缺損。

綜上所述，健側(cè)頦下島狀瓣具有解剖結構較恒定、制備簡單、成活率高，組織量豐富、易進行功能鍛煉及供區(qū)瘢痕隱蔽等優(yōu)點，尤其適用于患側(cè)頜下或頦下有可疑淋巴結轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤切除后軟組織缺損修復，在很大程度上減小了頸部淋巴結轉(zhuǎn)移復發(fā)的幾率，值得在臨床應用中廣泛推廣。

[參考文獻]

[1]Martin D，Pascal JF，Baudet J，et al.The suhmental is1and flap：a new donor site. Anatomy and clinical applications a free or pedicled flap[J].Plast Reconstr Surg，1993，92（5）：867-873.

[2]潘孟雄，馬祥偉，覃小榮，等.原發(fā)灶對側(cè)頦下島狀皮瓣整復口腔頜面部缺損的臨床應用[J].國際口腔醫(yī)學雜志，2011，38（1）：22-26.

[3]周蝽，孫正.脫落細胞學在口腔癌早期診斷上的應用[J].北京口腔醫(yī)學，2015，23（1）：57-60.

[4]蔣斌，房敏，蔣松琪，等.頦下島狀皮瓣在頭頸外科的應用[J].上?？谇会t(yī)學，2000，9（4）：194-196.

[5]李國萍.頦下逆行帶蒂島狀皮瓣的應用解剖研究[J].昆明醫(yī)學，2006，15（8）：268-270.

[6]潘孟雄，王伯鈞，陸梅，等.頦下島狀皮瓣整復頜面部缺損的臨床應用研究[J].華夏醫(yī)學，2008，21（1）：156-157.

[7]陳兵，方一如，徐達傳.面動脈島狀皮瓣的研究進展[J].中國臨床解剖學雜志，1999，17（4）：371-373.

[8]楊志明，溫玉明.帶血管蒂組織瓣移位手術學[M].成都：四川科學技術出版社，2005：102，106.

[9]Faltaous AA，Yetman.The submental artery flap：annatomicstudy[J].Plast Reconstr Surg，1996，97（1）：56-60.

[10]莫立根，楊榮寧，許堅，等.頦下島狀皮瓣修復口腔頜面部腫瘤術后缺損的臨床研究[J].腫瘤防治研究，2005，32（10）：651，653.

[11]吳躍煌，唐平章，鄧永發(fā)，等.頦下島狀皮瓣應用結果回訪[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2002，37（6）：418-420.

[收稿日期]2017-06-09 [修回日期]2017-08-16

編輯/李陽利endprint