洪維敬　林海舟

[摘要] 目的 探討對踝關(guān)節(jié)骨折患者治療中手術(shù)方法與手法復(fù)位方法的應(yīng)用效果。方法 選取該院2012年8月—2015年8月收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者72例作為研究對象，按照治療方法劃分為對照組與觀察組各36例，分別采用手法復(fù)位、手術(shù)復(fù)位治療方法，比較兩組患者住院時(shí)間與愈合時(shí)間、治療優(yōu)良率以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 觀察組住院時(shí)間（15.89±4.23）d多于對照組（7.28±2.56）d，但愈合時(shí)間（12.35±2.85）周明顯少于對照組（15.69±4.57）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療優(yōu)良率94.44%（34/36）高于對照組63.98%（23/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組與對照組分別為2.78%（1/36）、5.56%（2/36），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)骨折患者治療中，盡管采用手術(shù)治療方法患者住院時(shí)間較長，但治療效果顯著，應(yīng)在臨床實(shí)踐中進(jìn)行推廣。

[關(guān)鍵詞] 踝關(guān)節(jié)骨折；手法復(fù)位；手術(shù)治療；臨床效果

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）08（a）-0058-03

[Abstracts] Objective This paper tries to analyze the application effect and technique of surgical methods in the treatment of patients with reduction method for ankle fracture. Methods 72 patients with ankle fractures in this hospital from August 2012 to August 2015 were selected and divided into the control group and the observation group according to the treatment methods， with 36 patients in each group， respectively adopted manual reduction and surgery reduction. The hospitalization time and healing time， the incidence of the excellent rate of treatment and adverse reactions of the two groups were compared. Results The hospitalization time of the observation group was （15.89 ±4.23）d， more than the control group of （7.28±2.56）d， but the healing time was（12.35±2.85） weeks， obviously less than that of the control group of （15.69±4.57） weeks， there was significant difference（P<0.05）. The excellent rate of the observation group was 94.44% （34/36）， higher than that of the control group of 63.98% （23/34）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence rate of adverse reactions in the observation group and the control group respectively was 2.78% （1/36） and 5.56% （2/36）， there was no statistically significant difference （P>0.05）. Conclusion Despite the use of surgical methods in the treatment of patients with ankle fracture， lasts for longer duration of hospital stay， the curative effect is remarkable， and should be popularized in clinical practice.

[Key words] Ankle fracture； Manual reduction； Surgical treatment； Clinical effect

踝關(guān)節(jié)骨折作為骨科常見疾病，主要以單踝、雙踝與三踝骨折為主要類型，若未及時(shí)控制治療，對患者生活質(zhì)量帶來極大影響，嚴(yán)重下將致殘。臨床治療中常用的方式主要為手法復(fù)位，如石膏外固定等，盡管其治療效果明顯，但相比之下，手術(shù)治療方法應(yīng)用下，強(qiáng)調(diào)利用張力帶、加壓螺釘或克氏針方法，在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療效果上更可得到保障。該次研究將就兩種治療方式在2012年8月—2015年8月收治的72例踝關(guān)節(jié)骨折患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該醫(yī)院收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者72例作為研究對象。觀察組36例，男20例，女16例，年齡29～65歲，平均（39.5±10.5）歲，按照Weber-Denis分型，為C型。對照組36例，男19例，女17例，年齡27～63歲，平均（40.5±8.5）歲，Weber-Denis分型，為C型。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行CT檢查、X線檢查，顯示踝關(guān)節(jié)骨折類型為Weber-Denis C型；②患者年齡均為18歲以上；③患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨代謝系統(tǒng)性疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②復(fù)合傷者；③有明顯肝腎功能異常；④精神病史。將72例患者按照治療方法劃分為對照組、觀察組各36例，兩組患者在基線資料如年齡、性別與骨折分型上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行比較。endprint

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用手法復(fù)位方法，實(shí)施過程：①X線透視下開展復(fù)位，術(shù)者左手、右手分別做握前足、托足跟動(dòng)作，環(huán)抱內(nèi)、外踝，給予持續(xù)牽引；②以受傷逆方向做復(fù)位方向，結(jié)合患者情況選擇外翻前足、內(nèi)翻前足；③針對有后踝骨折情況，需以縱向牽引為基礎(chǔ)，然后進(jìn)行復(fù)位，而對于下脛腓關(guān)節(jié)分離患者，要求在內(nèi)踝、外踝方面反復(fù)擠壓，達(dá)到復(fù)位目標(biāo)。復(fù)位結(jié)束后需行影像學(xué)檢查，無問題做石膏外固定，固定時(shí)間4～6周。拆除石膏后，由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)做功能鍛煉[1]。另外，手法復(fù)位中，對于后踝關(guān)節(jié)骨折問題，處理中可采取“V形夾板”處理方式，保證前內(nèi)、前外側(cè)有2 cm寬夾板，通過固定治療，達(dá)到復(fù)位目的。

1.2.2 觀察組 觀察組采用手術(shù)治療方法，治療過程：（1）采用硬膜外麻醉方式，將患者臀部墊高，保持仰臥位，做常規(guī)止血；（2）取踝關(guān)節(jié)后外側(cè)做切口，進(jìn)行外踝、后踝的固定，在此基礎(chǔ)上縱切外踝、跟腱中點(diǎn)處，對于踝關(guān)節(jié)中的小隱靜脈，可給予結(jié)扎切斷方式，然后將腓骨短肌剝離，將外踝骨折顯露，同時(shí)做牽引處理，將脂肪組織切開，使外踝后方、后踝骨折顯露出來。由外踝尖起，做弧形切口，對外踝部位選擇螺釘、純鈦金屬板做固定處理，同樣，內(nèi)踝在取弧形切口后，要求將骨膜剝離范圍控制到最小范圍，將其中異物與骨折碎片清理后復(fù)位，將螺釘置入內(nèi)踝關(guān)節(jié)面方向，這樣在固定外踝骨折的基礎(chǔ)上，因韌帶牽拉作用使后踝骨折有一定的恢復(fù)；后踝骨折手術(shù)，具體流程如下：采取后外側(cè)入路手術(shù)，①患者俯臥位，取后外側(cè)手術(shù)入路，沿腓腸神經(jīng)走行；②踇長屈肌和腓骨肌肌間隙，脛腓聯(lián)合后韌帶完整；③后踝和腓骨移位；④用 1/3 管型鋼板固定后踝骨折塊，注意，螺釘在骨折尖部有一定的抗滑效應(yīng)。（3）縫合，并采用石膏固定方法，固定時(shí)間3～4周。拆除石膏后，由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者做功能訓(xùn)練[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者住院時(shí)間、愈合時(shí)間進(jìn)行觀察比較。同時(shí)，比較兩組患者治療效果，利用Mazur踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：①優(yōu)，評分92分以上，踝關(guān)節(jié)腫痛完全消失，患者正?；顒?dòng)行走；②良，評分87～92分之間，踝關(guān)節(jié)處有輕微腫痛，步態(tài)正常，但活動(dòng)度有所受限；③可，評分65～86分，踝關(guān)節(jié)腫痛未消失，可活動(dòng)，但疼痛感明顯；④差，腫脹明顯，即使靜息狀態(tài)疼痛感明顯。優(yōu)良率計(jì)算：（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。另外，對兩組患者術(shù)后3個(gè)月隨訪，觀察不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究所有數(shù)據(jù)錄入Excel表格中，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件做處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院時(shí)間、愈合時(shí)間比較

觀察組住院時(shí)間多于對照組，但愈合時(shí)間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。如表1。

2.2 治療效果比較

兩組患者治療效果比較，觀察組優(yōu)良率94.44%（34/36）高于對照組63.98%（23/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。如表2。

2.3 不良反應(yīng)情況比較

術(shù)后3個(gè)月隨訪，觀察組出現(xiàn)內(nèi)固定物脫落1例，并發(fā)癥發(fā)生率2.78%（1/36），對照組2例出現(xiàn)骨折復(fù)位不良，并發(fā)癥發(fā)生率5.56%（2/36），兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.35，P>0.05）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見病之一，多因間接暴力使踝部扭傷，造成踝關(guān)節(jié)骨折。從踝關(guān)節(jié)癥狀表現(xiàn)看，一般以踝部腫脹、疼痛為主，且踝部皮膚下有青紫、瘀斑表現(xiàn)，患者無法正常行走。通過檢查，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝、外踝壓縮明顯，踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形[4]。當(dāng)前踝關(guān)節(jié)骨折在分型中，常采用Weber-Denis分型方法，其強(qiáng)調(diào)以脛距關(guān)節(jié)面、腓骨骨折水平位置等為依據(jù)，具體劃分為A型、B型、C型。其中A型患者，檢查中可發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)平面下有腓骨骨折線，既可能是橫行撕脫性骨折，也可能為撕脫外側(cè)副韌帶，下脛腓韌帶、脛骨后緣處無受損，且內(nèi)踝未出現(xiàn)骨折；B型患者，脛腓韌帶下出現(xiàn)腓骨骨折，有三角韌帶損傷、內(nèi)踝骨撕脫骨折可能，檢查中可發(fā)現(xiàn)后脛腓韌帶撕脫三角骨塊[5]；C型患者，腓骨頭間、下脛腓韌帶等部位都有可能出現(xiàn)腓骨骨折，三角韌帶受損且內(nèi)踝撕脫骨折，下脛腓韌帶撕裂、脛骨下處有骨折塊，通常因沖擊暴力作用、外旋應(yīng)力的而引起。由于C型患者韌帶受損、骨折損傷情況嚴(yán)重，該文選該類型患者作為主要研究對象[6]。

關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折治療，從既往研究文獻(xiàn)中可發(fā)現(xiàn)，采用手術(shù)復(fù)位、手術(shù)治療方法，對于踝關(guān)節(jié)骨折Weber-DenisA型、B型患者，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對于C型患者，手術(shù)治療方式相比手法復(fù)位，效果更加明顯，這與該文研究結(jié)果相吻合。對兩種治療方法比較，盡管手法復(fù)位方式應(yīng)用下，其有無創(chuàng)傷、痛苦小等優(yōu)勢，但復(fù)位效果難以保證，且需采用外固定方式，早期功能鍛煉受到影響，且骨折愈合時(shí)間將被延長。相比之下，在手術(shù)治療方式應(yīng)用下，雖然需做切口固定治療，有一定創(chuàng)傷性，但復(fù)位效果可保證，且術(shù)后配合有效的功能鍛煉，可使關(guān)節(jié)僵硬、失用性肌肉萎縮被預(yù)防，這樣對于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果更加顯著。特別當(dāng)前骨科器械發(fā)展速度較快，且相關(guān)的手術(shù)技術(shù)不斷完善，如手術(shù)切開內(nèi)固定術(shù)等，為踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療提供保障。如王大福等[7]研究中，選取94例踝關(guān)節(jié)骨折患者研究，劃分為手術(shù)組與手法組各47例，其中手術(shù)組優(yōu)良率達(dá)95.74%，明顯高于手法組87.23%，說明手術(shù)方法應(yīng)用優(yōu)勢明顯。

該次研究中可發(fā)現(xiàn)，觀察組在骨折愈合時(shí)間上明顯少于對照組，治療優(yōu)良率觀察組優(yōu)良率94.44%（34/36）高于對照組63.98%（23/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），充分說明手術(shù)治療方法應(yīng)用下臨床效果顯著，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。實(shí)際開展手術(shù)治療中，醫(yī)護(hù)人員除做好手術(shù)工作外，術(shù)后健康指導(dǎo)也極為重要，如術(shù)后飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。如飲食方面切忌過早實(shí)用油膩、燥熱等滋補(bǔ)品，如肥雞或骨頭湯等，應(yīng)實(shí)用纖維含量高、維生素含量較高食物，以清淡、流食為主，防止術(shù)后出現(xiàn)消化系統(tǒng)不良反應(yīng)。再如運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，需由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助做好康復(fù)指導(dǎo)，如關(guān)節(jié)訓(xùn)練等，并告知患者出院后相關(guān)注意事項(xiàng)[8]。這樣對于踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，可發(fā)揮重要作用。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)骨折患者治療中，手術(shù)治療方法臨床效果明顯，骨折愈合時(shí)間較短，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，應(yīng)在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐明勇，丁三明，陳昌勝.手術(shù)與手法復(fù)位治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2017，1（2）：72-74.

[2] 鮑朝海，黃曉偉.手術(shù)與手法復(fù)位治療Weber-DenisC型踝關(guān)節(jié)骨折的臨床對比分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32（27）：45-46.

[3] 鄭燕山.踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療和手法復(fù)位治療效果比較分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（13）：2471-2472.

[4] 張立平，張戈，陳軍，等.手術(shù)與手法復(fù)位治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2014，5（7）：8-10.

[5] 周榮，蔣剛，范華僑.手術(shù)與手法復(fù)位治療Weber-DenisC型踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014， 13（18）：1545-1547.

[6] 黃凌云.手術(shù)與手法復(fù)位治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，6（4）：99-100.

[7] 王大福，王闖，梁本高，等.用手術(shù)療法與手法復(fù)位療法治療踝關(guān)節(jié)骨折的效果對比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015（14）：236-237.

[8] 李桂忠.探究閉合手法復(fù)位和切開復(fù)位治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床效果[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2015，10（14）：22.

（收稿日期：2017-05-10）endprint