馮宗輝　諶燕　姜淑敏　陳靜　陳欽欽

[摘要] 目的 探討羊膜腔穿刺產(chǎn)前診斷指征與胎兒染色體異常的關(guān)系。方法 通過(guò)對(duì)2010年1月—2016年11月在懷化市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行羊膜腔穿刺--產(chǎn)前診斷的5 010例高危孕婦（孕16～32周）的病例資料回顧分析，比較不同產(chǎn)前診斷指征與胎兒染色體異常檢出率的關(guān)系。結(jié)果 羊膜腔穿刺5 010例，細(xì)胞培養(yǎng)成功5 006例。檢出染色體異常核型229例，異常率為4.57%。其中染色體數(shù)目異常為133例，結(jié)構(gòu)異常96例。羊膜腔穿刺產(chǎn)前診斷各項(xiàng)指征中：無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)及夫妻一方染色體異常的異常檢出率分別為48.28%、42.86%；超聲檢測(cè)胎兒結(jié)構(gòu)異常的異常檢出率為9.24%；單純高齡（預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲），異常檢出率為4.28%；不良孕產(chǎn)史，異常檢出率為7.26%，以上與血清學(xué)篩查組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；β-hcG MOM異常增高（≥3.5MOM）異常檢出率2.40% 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 準(zhǔn)確掌握產(chǎn)前診斷指征，對(duì)高危孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷是非常必要的，預(yù)產(chǎn)期年齡大于35歲的孕婦仍是產(chǎn)前診斷的重要指征，無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)必須進(jìn)一步的診斷。

[關(guān)鍵詞] 出生缺陷；羊膜腔穿刺；染色體核型分析；染色體微陣列分析技術(shù)

[中圖分類號(hào)] R714.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）08（a）-0049-04

[Abstracts] Objective This paper tries to investigate the relationship between the indication of amniocentesis and fetal chromosomal abnormality. Methods 5 010 cases received amniocentesis and prenatal diagnosis in this hospital from January 2010 to November 2016 were retrospectively analyzed， in order to discover relationship of different prenatal diagnosis indications with the detection rate of fetal chromosomal abnormality. Results Among the 5 010 cases of amniocentesis， 5 006 cases achieved cell cultivation， and then 229 cases of chromosome abnormal karyotype were detected and the abnormality was 4.57%， including 133 cases of abnormal chromosome and 96 cases of structural abnormalities. As to the prenatal diagnosis of amniocentesis indicators： noninvasive prenatal DNA testing and high risk of abnormal chromosome abnormalities couples groups were 48.28% and 42.86% respectively； ultrasound detection of abnormal fetal structure and abnormal pregnancy groups were 9.24% and 7.26% respectively； elder parturient women group was 4.28%； those rates had statistically significant difference compared with that of serologic screening group（P<0.05）. β-hcG MOM abnormally increased （≥3.5MOM） was 2.40%， there was no statistically significant difference. Conclusion Prenatal diagnosis is necessarily for high risk pregnant women， especially those whose age is over 35. The risks of noninvasive DNA prenatal detection should be further diagnosed.

[Key words] Birth defects； Amniocentesis； Karyotype analysis； Chromosomal microarray analysis

染色體是組成細(xì)胞核的基本物質(zhì)，是基因的載體，其數(shù)目異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸變而引起的疾病為染色體疾病，是導(dǎo)致出生缺陷的重要原因。目前人類已發(fā)現(xiàn)數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)畸變2萬(wàn)多種，染色體病綜合征200多種[1]，占新生兒死亡的10%，染色體病可致愚、致殘、致死，且目前缺乏有效的治療手段。因此產(chǎn)前診斷是降低出生缺陷的重要方法，羊膜腔穿刺細(xì)胞培養(yǎng)行胎兒核型分析是目前產(chǎn)前診斷胎兒 染色體病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。方便選取來(lái)該院2010年1月—2016年11月5 010 例行羊膜穿刺產(chǎn)前診斷結(jié)果分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取因各種產(chǎn)前診斷指征來(lái)該院進(jìn)行羊膜腔穿刺的孕婦 5 010例，在知情同意、超聲介導(dǎo)下，于孕16～32周，年齡19～46歲孕婦行產(chǎn)前診斷。指征包括：?jiǎn)渭兏啐g、母血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)、夫婦一方為染色體異常攜帶者、不良孕產(chǎn)史、超聲顯示胎兒軟指標(biāo)異常包括（NT或NF值增高、鼻骨未顯示、側(cè)腦室輕度擴(kuò)張、24周后脈絡(luò)叢囊腫以及腎盂的輕度擴(kuò)張、腸管回聲增強(qiáng)等）、β-hcG MOM異常增高（≥3.5 MOM）、其他因素（包括羊水過(guò)多或過(guò)少、孕婦智力低下、早期服藥史、不良毒物接觸史等）。endprint

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 有指征的孕婦，在常規(guī)消毒及超聲引導(dǎo)下抽取羊水20 mL分裝入2支無(wú)菌離心管中，密封并立即送檢。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室方法 1 500 r，離心10 min，去上清， 約0.5 mL，采用雙人平行法分別接種于兩種不同的羊水培養(yǎng)基中，置入37℃、5% CO2培養(yǎng)箱開(kāi)放式培養(yǎng)7～9 d，觀察、換液。當(dāng)細(xì)胞貼壁生長(zhǎng)旺盛，出現(xiàn)較多圓亮的細(xì)胞時(shí)即可收獲。采用胰酶消化法，常規(guī)染色G顯帶，制片、閱片。按照2010年衛(wèi)生部發(fā)布的《胎兒染色體異常的細(xì)胞遺傳學(xué)產(chǎn)前診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》和人類細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制（ISCN2005）進(jìn)行核型分析診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

①羊水培養(yǎng)5 010例，羊水培養(yǎng)成功5 006例，4例不成功，1例因胎死宮內(nèi)，未能重抽羊水，1例改行CMA芯片檢測(cè)，2例 放棄再抽羊水。檢出染色體異常核型229例，異常率為4.57%，羊水培養(yǎng)成功率99.92%。

②單純高齡組1 261 例，染色體異常54例；母血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)組2 445例，異常72例；夫妻一方染色體組異常 14例，染色體異常6例；超聲異常組617例，異常有58例；不良孕產(chǎn)組179例，染色體異常13例；無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)組29例確診染色體異常14例；β-hcG MOM異常增高208例，異常的為5例；其他因素組253例，異常7例。見(jiàn)表1。

β-hcG MOM異常增高（≥3.5MOM）；其他包括羊水過(guò)多或過(guò)少、孕婦智力低下、早期服藥史、不良毒物接觸史等。

③將單純高齡孕婦又分年齡段分為≥40歲和35～39歲進(jìn)行分段進(jìn)行比較，大于40歲以上的孕婦染色體異常發(fā)生率為7.37%。詳見(jiàn)表2。

④無(wú)創(chuàng)DNA檢查高風(fēng)險(xiǎn)29例中異常14例，診斷符合率約48.28%。見(jiàn)表3、表4。

3 討論

羊膜腔穿刺術(shù)是目前最常見(jiàn)、最安全的產(chǎn)前診斷技術(shù)，但它是一種侵入性的產(chǎn)前診斷技術(shù)，有導(dǎo)致0.2%～0.3%的病例發(fā)生操作相關(guān)的胎兒丟失的可能，也是孕婦接受產(chǎn)前診斷顧慮的主要原因。如何高效、有指征的進(jìn)行產(chǎn)前診斷，減少不必要的有創(chuàng)檢測(cè)，是臨床醫(yī)師特別關(guān)注的問(wèn)題。本資料顯示：培養(yǎng)成功的5 006例羊水，異常核型229例，異常檢出率為4.57%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[3]，高于我國(guó)新生兒活產(chǎn)發(fā)生率的1%[4]。229例異常核型中，染色體數(shù)目異常為133例，其中21三體綜合征的檢出最高63例，18三體綜合征38 例， 13三體 綜合征7 例，性染色體異常29 例， 結(jié)構(gòu)異常96例。占染色體異常的41.92%，以上數(shù)據(jù)顯示羊膜腔穿刺行產(chǎn)前診斷仍是目前預(yù)防染色體疾病胎兒出生的最佳方法。

對(duì)單純高齡孕婦（>35歲）進(jìn)行產(chǎn)前診斷一直以來(lái)存在異議。通過(guò)5 006例羊穿分析提示：?jiǎn)渭円愿啐g為指征進(jìn)行羊穿的1 261例，診斷胎兒染色體異常有54例，與產(chǎn)前血清篩查高風(fēng)險(xiǎn)為指征進(jìn)行對(duì)照，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異，說(shuō)明≥35歲孕婦，直接進(jìn)行產(chǎn)前診斷仍是一個(gè)重要的產(chǎn)前診斷指征[5]。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按衛(wèi)生部2002年出臺(tái)的《產(chǎn)前診斷的管理辦法》中的技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。從表2的資料分析我們可以看到：>40周歲的孕產(chǎn)婦直接行產(chǎn)前診斷更有臨床意義[6-7]。

自從Lo等[8]研究報(bào)道了孕婦外周血漿中存在游離的胎兒DNA（cffDNA）以來(lái)，無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測(cè)在國(guó)內(nèi)快速發(fā)展。作為一種非侵襲性產(chǎn)前檢測(cè)方法--無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測(cè)越來(lái)越被孕婦所接受，它是通過(guò)分析母血中胎兒DNA片段--主要來(lái)源于胎兒細(xì)胞凋亡及胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞的凋亡，妊娠第5周開(kāi)始可檢出胎兒游離DNA片段主要來(lái)篩查胎兒是否患有非整倍體異常（如：21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征及性染色體異常等）風(fēng)險(xiǎn)[9]。從表3我們發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測(cè)（NIPT）高風(fēng)險(xiǎn)的29例羊穿孕婦，最終診斷染色體異常為14例，檢出率為48.28%，篩查符合率最高的是18三體，為80.00%，其次21三體為50.00%，最低的是性染色體異常僅為28.70%，針對(duì)染色體非整倍體染色體異常的篩查與血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)組比較，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是：此檢測(cè)方法不能篩查所有染色體的異常，因此僅用無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測(cè)取代血清學(xué)產(chǎn)前篩查，勢(shì)必將漏診一些染色體疾病的胎兒（包括常見(jiàn)三體以外的非整倍體異常以及結(jié)構(gòu)異常），特別是在目前無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測(cè)（NIPT）應(yīng)用比較泛濫的情況下。

文獻(xiàn)報(bào)道：染色體不平衡易位、缺失、重復(fù)等異常均可能導(dǎo)致胎兒畸形或表現(xiàn)為各種軟指標(biāo)的異常[10]。（如NT增厚或NF值增高、鼻骨未顯示、側(cè)腦室輕度擴(kuò)張、24周后脈絡(luò)叢囊腫以及腎盂的輕度擴(kuò)張、腸管回聲增強(qiáng)等）表1顯示： 超聲提示異常的617例孕婦行羊膜腔穿刺術(shù)，檢出染色體異常的有58例，異常率為9.24%。高于不良孕產(chǎn)組、β-hcG MOM異常增高組以及其他因素組。胎兒發(fā)育異常，特別是非致死性畸形，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，部分缺陷兒可通過(guò)宮內(nèi)治療或出生后手術(shù)治療，得以康復(fù)。如單純性輕度的腦室擴(kuò)張、臍膨出、膈疝、先天性心臟病等。但應(yīng)首先排除胎兒缺陷是因染色體異常或染色體微重復(fù)/微缺失所致。即便是進(jìn)行了相關(guān)治療，胎兒也預(yù)后不良。故建議：在產(chǎn)前超聲診斷中發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常或有多個(gè)超聲軟指標(biāo)的孕婦均應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷。2014年 8月中華婦產(chǎn)科雜志發(fā)發(fā)表了《染色體微陣列分析技術(shù)在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用專家共識(shí)》中指出：CMA能夠在全基因組水平進(jìn)行掃描，可檢測(cè)染色體不平衡的拷貝數(shù)變異（copy number variant，CNV），尤其是對(duì)于檢測(cè)染色體微缺失、微重復(fù)等不平衡性重排具有突出優(yōu)勢(shì)。對(duì)自然流產(chǎn)、死胎及反復(fù)異常妊娠、需行遺傳學(xué)分析者，更應(yīng)建議行胎兒CMA檢測(cè)，以提高其病因檢出率[11]。endprint

從該資料顯示，用血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)組2 534例，異常72例，異常檢測(cè)率為2.94%，高于我國(guó)新生兒染色體異常的自然發(fā)生率，提示了血清學(xué)篩查的必要性。資料顯示：72例染色體異常中非整倍體染色體異常為 44例，其他異常為28例。說(shuō)明產(chǎn)前的血清學(xué)篩查不僅僅局限于非整倍體染色體異常的篩查[12]，還可篩查其它染色體的異常，與無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)（NIPT）相比有一定優(yōu)勢(shì)。加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（SOGC）以及美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（ACOG）專家意見(jiàn)指出[13-14]：血清學(xué)的產(chǎn)前篩查不僅針對(duì)21-三體兒、18三體兒、開(kāi)放性神經(jīng)管畸形兒的篩查，同時(shí)還可篩查其它染色體異常的患兒，高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的胎兒即使染色體正常，但不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增高，如β-hcG增高（≥3.5 MOM）胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、死胎以及發(fā)生妊娠期高血壓疾病增多。故產(chǎn)前血清學(xué)的篩查對(duì)其他染色體異常以及評(píng)估胎兒預(yù)后仍然是有臨床意義的。

綜上所述，羊膜腔穿刺進(jìn)行產(chǎn)前診斷目前是減少染色體疾病患兒出生的最有效的技術(shù)方法，其指征應(yīng)包括：無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)，夫婦一方染色體異常攜帶者、胎兒超聲結(jié)構(gòu)異常的孕婦、有不良孕產(chǎn)史的孕婦、血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦以及大于35歲的高齡孕婦，特別是預(yù)產(chǎn)期年齡大于40歲的孕婦更應(yīng)直接進(jìn)行產(chǎn)前診斷。單純?chǔ)?hcGMOM異常增高是否作為產(chǎn)前診斷指征有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2017-05-07）endprint