楊帆++金寶玉++李旭平

[摘要]目的：觀察眼輪匝肌瓣聯(lián)合自體脂肪填充治療上瞼凹陷的效果。方法：自2012年以來，對(duì)22例上瞼凹陷患者采用眼輪匝肌瓣聯(lián)合自體脂肪填充的方法進(jìn)行治療。結(jié)果：本組22例患者，除1例上瞼凹陷糾正不足行第二次脂肪移植注射外，其余患者自覺效果滿意。結(jié)論：采用眼輪匝肌瓣聯(lián)合自體脂肪填充是治療治療上瞼凹陷的有效方法。

[關(guān)鍵詞]上瞼凹陷；眼輪匝肌瓣；自體脂肪；移植；填充

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）09-0004-02

Correction of Sunken Upper Eyelid with Orbicularis Oculi Muscle Flap Combined with Autologous Fat Transplantion

YANG Fan，JIN Bao-yu，LI Xu-ping

（Myfun Medical Cosmetic Hospital，Xian 710082，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To observe the effects of correction of sunken upper eyelid with orbicularis oculi muscle flap combined with autologous fat transplantion. Methods 22 patients with Sunken upper eyelid were enrolled in this study since 2012. All the patients were treated with orbicularis oculi muscle flap combined with autologous fat transplantion. Results One patient was given a second time autologous fat injection to further recompense the Sunken. All the rest 21 patients all reached satisfied clinical effects after the treatments. Conclusion Orbicularis oculi muscle flap combined with autologous fat transplantion is an effective technique to reconstruct sunken upper eyelid.

Key words： sunken upper eyelid； orbicularis oculi muscle flap； autologous fat grafting； transplantion； fill

上瞼凹陷是指上瞼板上方與眶上緣之間的上瞼出現(xiàn)不同程度的向內(nèi)陷入的狀態(tài)[1]。臨床一般依據(jù)病因?qū)⑸喜€凹陷分為先天性上瞼凹陷和后天性上瞼凹陷[2]。東方人上瞼凹陷常有多重瞼，感覺人疲憊、無神、衰老。矯正上瞼凹陷的方法較多，大多采用自體顆粒脂肪填充，但因自體脂肪成活率不穩(wěn)定，效果一般。自2012年以來，筆者采用眼輪匝肌瓣聯(lián)合自體脂肪填充的方法，治療了22例患者，效果滿意。

1 臨床資料

本組共22例生理性上瞼凹陷患者，均為女性，年齡26～50歲，平均35歲，均為雙側(cè)。16例伴有內(nèi)眥贅皮。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：坐位下觀察上瞼形態(tài)，標(biāo)記上瞼凹陷范圍。臥位下根據(jù)患者情況按重瞼切口設(shè)計(jì)切口線，內(nèi)眥贅皮按Z成形術(shù)設(shè)計(jì)。在取脂區(qū)標(biāo)記范圍，首選下腹部[3]，切口設(shè)計(jì)在臍下方，如腹部有吸脂史則選擇在大腿外側(cè)取脂肪，吸脂口設(shè)計(jì)在臀溝外側(cè)。

2.2 在上瞼部皮下用2%利多卡因（內(nèi)含1：20萬(wàn)腎上腺素）行局部浸潤(rùn)麻醉，按設(shè)計(jì)線切開皮膚，將多余皮膚切除，在切口下緣向下銳性分離皮膚和眼輪匝肌，至距瞼緣2mm處，切開眼輪匝肌至瞼板前筋膜組織，在眼輪匝肌深面銳性分離至瞼板上緣。在切口上緣，銳性分離眼輪匝肌和皮膚，形成蒂在上部的眼輪匝肌瓣（圖1）。顯露眶隔，剪開眶隔膜，釋放眶隔脂肪，將眶隔脂肪向內(nèi)側(cè)凹陷區(qū)轉(zhuǎn)移而不去除，平鋪于瞼板上緣固定，將切口上緣皮膚下拉，覆蓋眼輪匝肌瓣，縫合皮膚并掛住瞼板前筋膜組織。

2.3 在吸脂區(qū)皮下注射腫脹液150～300ml，10min后用20 ml注射器接直徑2mm的吸脂管，在皮下吸取脂肪，注射器保持10ml的負(fù)壓狀態(tài)。吸取脂肪10～20ml，排出多余的水，用30目“細(xì)胞分樣篩”篩選脂肪細(xì)胞，用連接閥連接10ml注射器，來回推動(dòng)脂肪20～30次，靜置10min，排出液化脂肪，得到細(xì)小脂肪細(xì)胞。用1ml注射器和21G針頭將脂肪在縫線間扇形注入眼輪匝肌后，邊退針邊注射。輕輕按摩，使脂肪均勻，平均注射量1～2ml。

3 結(jié)果

本組22例患者，術(shù)后隨訪時(shí)間2～14個(gè)月，重瞼線自然，上瞼凹陷明顯改善。1例患者自覺欠飽滿，術(shù)后半年行單純自體顆粒脂肪移植后自覺滿意。典型病例如圖1～3。

4 討論

上瞼凹陷是指上瞼區(qū)眶下緣處出現(xiàn)的凹陷，常與上瞼皮膚松弛下垂同時(shí)發(fā)生[4]。上瞼凹陷形成的原因主要有4種[5-6]：先天性、老化性、醫(yī)源性和創(chuàng)傷性。前兩種屬于生理性上瞼凹陷，后兩種屬于病理性上瞼凹陷。生理性上瞼凹陷主要引發(fā)原因分別為上瞼脂肪的萎縮致眶脂肪容量不足，皮膚彈性下降。在上瞼老化過程中，上瞼提肌腱膜退化、變薄、延長(zhǎng)或與瞼板離斷，使得眶隔脂肪隨上瞼提肌腱膜的后移而向后外側(cè)移位，形成騎跨在眼眶邊緣的位置，在外觀上表現(xiàn)為上瞼凹陷。此外，由于眶內(nèi)軟組織松弛，及眶內(nèi)中、內(nèi)側(cè)有上斜肌及滑車的存在，眶脂肪不斷向外側(cè)眶骨與眼球間的間隙移位下沉，致使眶內(nèi)上方空虛[7]。病理性上瞼凹陷情況復(fù)雜，不在本文討論范圍。Park等根據(jù)眶上緣與上瞼最凹陷處的水平距離將上瞼凹陷分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)凹陷小于0.5cm，Ⅱ級(jí)凹陷0.5～1.0cm，Ⅲ級(jí)凹陷大于1.0cm，Ⅳ級(jí)凹陷與Ⅲ級(jí)凹陷相同，但伴有上瞼下垂[8]。endprint

矯正上瞼凹陷的手術(shù)原則主要是恢復(fù)凹陷處的組織容量，進(jìn)行有效的組織填充[9]。既往的修復(fù)方法有自體真皮脂肪復(fù)合組織、筋膜脂肪復(fù)合組織、脂肪顆粒注射和游離脂肪移植[10-11]、注射透明質(zhì)酸、膠原蛋白[12]等。侯文明等采用眉脂肪墊瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)上瞼凹陷，但操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，同時(shí)造成眉區(qū)低平、有瘢痕，未廣泛開展[13]。劉翠云等采用眶隔脂肪重置來矯正上瞼凹陷，因?yàn)橛忻鞔_的病理學(xué)和解剖學(xué)依據(jù)，效果確切，但只適用于眶隔脂肪沒有明顯萎縮的輕中度上瞼凹陷[14]。韓國(guó)Lee等應(yīng)用筋膜脂肪復(fù)合組織填充上瞼凹陷和修復(fù)上瞼多重皺褶，供區(qū)為陰阜、耳前或顳區(qū)，有一定效果，但取材較困難，遠(yuǎn)期存在吸收[15]。單純自體顆粒脂肪注射研究較多，李東等認(rèn)為，將做微粒化處理后的自體顆粒脂肪注射到上瞼Roof層，可矯正無明顯瘢痕粘連的、無明顯上瞼皮膚松弛的上瞼凹陷外形，但有可能出現(xiàn)吸收[3]。自體脂肪注射還可能發(fā)生血管栓塞、上瞼局部不平整等。上瞼凹陷者各層組織都很薄，眶隔脂肪量很少?？舾羯蠲娴奶嵘喜€肌在注射時(shí)很容易被損傷或出現(xiàn)血腫，單純顆粒脂肪如果注射到眶脂肪內(nèi)，因?yàn)樵诳舾魞?nèi)成活的移植脂肪與眶隔脂肪不同，其沒有可移動(dòng)性且會(huì)導(dǎo)致脂肪與眶隔和提上瞼肌之間產(chǎn)生纖維粘連，造成機(jī)械性上瞼下垂可能。采用“細(xì)胞分樣篩”篩選脂肪，形成微脂肪顆粒，能提高脂肪存活率[16]。采用整塊脂肪游離移植，因塊狀脂肪不容易到達(dá)眶上緣不規(guī)則的凹陷區(qū)域，成活率也低于顆粒脂肪，且有瘢痕粘連的可能，效果欠佳。而采用透明質(zhì)酸等填充劑填充，維持時(shí)間短，需反復(fù)注射，且有發(fā)生血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

眼輪匝肌是上瞼局部正常組織，血運(yùn)豐富，但傳統(tǒng)行重瞼術(shù)時(shí)眼輪匝肌都會(huì)被部分切除。筆者采用眼輪匝肌瓣，不切除眼輪匝肌，而是作為填充的輔助材料，且局部轉(zhuǎn)移不存在血運(yùn)問題，同時(shí)直視下移植自體顆粒脂肪，達(dá)到正確位置上的眶隔脂肪容量增加，也避免了血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，二者聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到矯正上瞼凹陷的目的。對(duì)于已經(jīng)做過重瞼術(shù)的患者，因?yàn)檠圯喸鸭〈蠖嘁呀?jīng)被部分切除，難以采用眼輪匝肌瓣的方法。楊峰等采用將眼輪匝肌瓣折疊的方法[10]，筆者考慮每個(gè)求美者所能形成的眼輪匝肌瓣寬度不一，沒有將眼輪匝肌瓣折疊，而是通過與皮膚銳性分離，讓其自然回縮，更符合解剖結(jié)構(gòu)。通過眼輪匝肌瓣和自體顆粒脂肪，可以使上瞼凹陷處得到改善，達(dá)到滿意效果。部分患者因脂肪存活率存在個(gè)體差異而脂肪存活不足的患者，可采用多次脂肪顆粒移植的方法來改善，但應(yīng)注意避免因二次手術(shù)而產(chǎn)生的脂肪栓塞、血腫等風(fēng)險(xiǎn)。

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[收稿日期]2017-05-21 [修回日期]2017-08-28

編輯/張惠娟endprint