宋玫++劉毅++張鮮英++李世龍

[摘要]目的：探討上臂內(nèi)側(cè)皮瓣在外傷后鼻缺損修復(fù)中的應(yīng)用。方法：2008年4月-2015年3月，對(duì)19例外傷后鼻缺損患者，采用上臂內(nèi)側(cè)帶蒂皮瓣、上臂內(nèi)側(cè)皮管、上臂內(nèi)側(cè)預(yù)制皮瓣移植修復(fù)，術(shù)后定期隨訪，觀察皮瓣成活情況、鼻修復(fù)后外形、鼻部皮膚顏色與質(zhì)地及供區(qū)瘢痕情況。結(jié)果：術(shù)后經(jīng)1～3年的隨訪觀察，所有患者的移植皮瓣完全成活，皮瓣色澤、質(zhì)地與面部皮膚接近，鼻外形滿意。結(jié)論：上臂內(nèi)側(cè)皮瓣血運(yùn)豐富，轉(zhuǎn)移靈活，術(shù)后移植部位外形良好，厚度適中，自然美觀。

[關(guān)鍵詞]上臂內(nèi)側(cè)皮瓣；帶蒂皮瓣；預(yù)制皮瓣；皮管；鼻缺損

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）09-0001-03

The Clinical Application of the Medial Upper Arm Flap in the Repair of Traumatic Nasal Defect

SONG Mei，LIU Yi，ZHANG Xian-ying，LI Shi-long

（The Center of Burns and Plastic Surgery，Lanzhou Command General Hospital of PLA，Lanzhou 730050，GanSu，China）

Abstract： Objective To explore the application of medial upper arm flap in reconstruction of nasal defect after trauma. Methods From Apri 2008 to March 2015，19 cases of patients with nasal alar defects were treated with medial upper arm pedicle flap， medial upper arm skin tube and medial upper arm prefabricated flap for regular follow-up to observe survival status， shape after nasal repair， nasal skin color and texture and donor site scars. Results After 1-3 years followed up，all the grafts survived completely.The color and texture of the skin flap were close to that of the skin， and the nasal shape was satisfactory. Conclusion The medial flap of the upper arm is rich in blood supply and flexible in transfer.The postoperative appearance is not bloated and natural and beautiful.

Key words：medial upper arm flap； pedicle flap； prefabricated flap； skin tube； nasal defect

由于外傷或動(dòng)物咬傷造成的鼻缺損是整形外科的常見(jiàn)病，其修復(fù)方法較多，亦各具所長(zhǎng)。自2008年4月-2015年3月，筆者科室應(yīng)用上臂內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)外傷性鼻缺損19例，均取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共19例，男性14例，女性5例；年齡19～46歲。其中外傷11例，動(dòng)物咬傷8例；全鼻缺損2例，次全鼻缺損4例，鼻尖、鼻翼部分缺損13例。

2 手術(shù)方法

2.1 麻醉：采用全身麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉，局麻藥物為0.5%～0.75%利多卡因。

2.2 手術(shù)方法：根據(jù)創(chuàng)面缺損范圍，采用如下三種方式進(jìn)行修復(fù)。

2.2.1 上臂內(nèi)側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)：如鼻部缺損不大、需要組織量不多，可直接選取上臂內(nèi)側(cè)帶蒂皮瓣，移植于受區(qū)創(chuàng)面。將上肢向上內(nèi)方屈曲使上臂內(nèi)側(cè)靠近鼻端，測(cè)量確定皮瓣蒂部位置和懸吊皮管長(zhǎng)度，設(shè)計(jì)包含該長(zhǎng)度和鼻部缺損長(zhǎng)度的順行皮瓣，形狀可直接設(shè)計(jì)成三葉瓣形；皮瓣的蒂部位于上臂外側(cè)或遠(yuǎn)端，皮瓣面積為4cm×6cm～8cm×12cm，長(zhǎng)寬比不超過(guò)1.5：1；于深筋膜淺層掀起皮瓣，用組織剪小心地剪除皮下脂肪組織，保留真皮下血管網(wǎng)，蒂部脂肪不予剪除；將皮瓣直接移植于鼻部創(chuàng)面并縫合，蒂部縫成皮管；酒精紗布、干紗布包扎，抱頭位石膏固定；供區(qū)直接縫合或植皮封閉；3周后行Ⅱ期斷蒂手術(shù)。

2.2.2 上臂內(nèi)側(cè)皮管修復(fù)：如鼻部缺損較大、需要組織量較多時(shí)，可在上臂內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)兩條平行切口，將皮瓣設(shè)計(jì)成皮管，其長(zhǎng)寬比例不超過(guò)2.5：1。于深筋膜淺層掀起皮瓣，剪去皮瓣邊緣皮下脂肪組織，將皮瓣卷成管狀；供瓣區(qū)直接拉攏縫合或植中厚皮片覆蓋；術(shù)后2～3周進(jìn)行斷蒂，術(shù)前可先行皮瓣血供阻斷試驗(yàn)，若皮瓣顏色、質(zhì)地良好，可直接斷蒂；將皮瓣自上臂上段切斷并剖開(kāi)平鋪，切除脂肪組織層，修整皮瓣，縫合于鼻部創(chuàng)面上端；將前臂與手部用膠布固定于頭部，再加石膏繃帶固定；術(shù)后1周開(kāi)始行皮管血液循環(huán)阻斷及訓(xùn)練，3周后待皮瓣與鼻部的血供完全建立后行Ⅲ期斷蒂手術(shù)，必要時(shí)可置放“L”形硅膠假體。

2.2.3 上臂內(nèi)側(cè)預(yù)制皮瓣修復(fù)：如鼻部缺損累及全層，需要修復(fù)鼻腔襯里時(shí)，可于雙蒂皮瓣成形術(shù)時(shí)在皮瓣背側(cè)（筋膜面）植皮，形成雙面均有皮膚覆蓋的“夾心面包”式預(yù)制皮瓣，待植皮成活后Ⅱ期手術(shù)斷蒂將皮瓣移植于鼻缺損處，3周后行Ⅲ期斷蒂手術(shù)。endprint

3 結(jié)果

本組患者共19例，10例采用帶蒂皮瓣移植修復(fù)，6例采用皮管移植，3例采用預(yù)制皮瓣移植。術(shù)后移植組織全部成活，隨訪1～3年，皮瓣的色澤與面部的正常膚色接近，厚度適中，感覺(jué)良好，鼻外形滿意，上臂切口瘢痕不明顯，皮膚感覺(jué)無(wú)異常。

4 典型病例

4.1 病例1：某男，31歲，因犬咬傷致鼻尖、鼻翼及部分鼻小柱缺損。查體： 鼻尖、鼻翼及部分鼻小柱皮膚缺損，面積約2cm×3㎝，鼻小柱及鼻翼部分軟骨外露。行手術(shù)修復(fù)，在左上臂形成面積為6cm×3cm的帶蒂皮瓣，近端與鼻部相應(yīng)部位縫合，蒂部皮膚卷曲縫合呈管狀，3周后斷蒂。術(shù)后移植部位皮瓣完全成活，形態(tài)滿意（見(jiàn)圖1）。

4.2 病例2：某男，24歲，因人咬傷致左鼻翼壞死入院。查體：左側(cè)鼻翼可見(jiàn)面積約2.7cm×2.0㎝區(qū)域全層壞死，呈黑色，邊緣可見(jiàn)縫線，左側(cè)鼻翼腳完全離斷。采用上臂內(nèi)側(cè)預(yù)制皮瓣移植修復(fù)，皮瓣面積為4.0㎝×7.0㎝，先在皮瓣背側(cè)植皮形成鼻腔襯里，2周后將皮瓣遠(yuǎn)端切斷并平鋪縫合于鼻翼上端創(chuàng)面，3周后斷蒂。術(shù)后移植組織完全成活，外形基本滿意（見(jiàn)圖2）。

5 討論

目前臨床上鼻缺損的修復(fù)方法較多，包括額部皮瓣移植[1-2]、鼻唇溝皮瓣移植[3-4]，逆行血供軸型耳廓復(fù)合組織瓣移植[5]、游離皮瓣移植修復(fù)[6-7]等。Parrett[8]認(rèn)為鼻翼及鼻翼溝缺損修復(fù)應(yīng)首選鼻唇溝皮瓣，其毗鄰鼻翼故顏色質(zhì)地類(lèi)似，且瘢痕隱蔽、血供安全，但缺點(diǎn)是皮瓣略臃腫，需要修整。額部擴(kuò)張皮瓣鼻再造是近年較理想的手術(shù)方法，它既能保證再造鼻的顏色、厚度、質(zhì)地比較逼真，又能使額部供瓣區(qū)直接拉攏縫合。但是，對(duì)于一些鼻下段鼻翼、鼻小柱缺損，額部皮瓣修復(fù)時(shí)需要在鼻根、鼻背部作較長(zhǎng)切口，術(shù)后瘢痕明顯，患者難以接受。如果鼻翼缺損同時(shí)伴有軟骨缺失，一般常采用耳廓復(fù)合組織游離移植，因有軟骨支持，可以維持鼻孔的正常形態(tài)，其柔韌度、曲度、皮膚顏色與鼻翼相近[9]，但是受移植大小限制（一般不超過(guò)1.5cm），不能滿足臨床上鼻下段大部分鼻翼或合并鼻小柱、鼻尖缺損患者的需要[10]。

上臂內(nèi)側(cè)皮膚的血供主要由肱動(dòng)脈、肱深動(dòng)脈及腋動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)肌間隔發(fā)出的皮支提供，回流靜脈主要為淺層的腋靜脈及貴要靜脈屬支。該皮瓣血供豐富，而且皮瓣柔軟、細(xì)膩、彈性好，無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)，皮下組織層較薄，與面部皮膚質(zhì)地接近，一直是整形外科醫(yī)師進(jìn)行頭面部修復(fù)的有效方法之一[11]。本研究采用上臂內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)鼻缺損，術(shù)后鼻部質(zhì)地、顏色較好，鼻部切口少，供區(qū)瘢痕較隱蔽，效果滿意。

選取上臂內(nèi)側(cè)皮瓣不犧牲主干血管，操作簡(jiǎn)便，尤其在鼻部條件較差的情況下，成功率仍較高；而且皮瓣長(zhǎng)寬，薄厚可根據(jù)缺損隨意選擇，使移植部位厚度適中，再造鼻不顯臃腫，形狀逼真美觀；可針對(duì)不同缺損情況設(shè)計(jì)成帶蒂轉(zhuǎn)移和皮管轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移方式靈活；而且蒂部一般留在上臂遠(yuǎn)端，轉(zhuǎn)移后蒂部與鼻部近于平行，不易被扭轉(zhuǎn)和牽拉，有利于血液循環(huán)和皮瓣成活，并且使固定的姿勢(shì)更加舒適[12-13]；可用于全鼻、次全鼻、鼻翼、鼻尖及其合并上唇缺損的修復(fù)，是青年及女性對(duì)外觀要求高者最理想的供區(qū)。

對(duì)于部分需修復(fù)鼻腔襯里的缺損患者，可在皮瓣背側(cè)植皮形成預(yù)制皮瓣，后期由于皮片收縮使皮瓣邊緣向植皮面內(nèi)卷反折，使再造鼻孔緣連續(xù)緊密，外形更加自然美觀。另外由于皮片與皮瓣之間纖維結(jié)締組織增生，可起到鼻翼軟骨的支撐作用，不需要移植軟骨即可恢復(fù)正常鼻翼外形。

但應(yīng)用上臂內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)的缺點(diǎn)是手術(shù)次數(shù)較多、治療時(shí)間較長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移后皮瓣顏色、質(zhì)地與鼻部皮膚相比仍稍有差距，有時(shí)皮瓣的厚度略顯臃腫，需要以后的皮瓣修薄手術(shù)改善。當(dāng)皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移時(shí)，患者需要一段時(shí)間的強(qiáng)迫性姿勢(shì)固定，而且在斷蒂手術(shù)后，患者仍需一段時(shí)間的恢復(fù)，不太適合于老年患者。

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[收稿日期]2017-1-21 [修回日期]2017-04-05

編輯/張惠娟endprint