王威，李井野，宗佳音

全胃切除與近端胃切除兩種術(shù)式用于近端胃癌治療中的比較研究

王威，李井野，宗佳音

（遼寧省本溪市中心醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

目的 對全胃切除與近端胃切除兩種術(shù)式用于近端胃癌治療中的安全性及相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較性研究，為臨床手術(shù)方式的選擇提供數(shù)據(jù)支持。方法 按研究需要對本院2013年2月～2014年2月間擇期手術(shù)治療的近端胃癌患者予以篩選，選取符合要求的109例患者為研究對象，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=55）和對照組（n=54）。按照分組分別予以全胃切除術(shù)和近端胃切除術(shù)治療，并對基線資料、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、安全性、術(shù)后隨訪3年的生存率數(shù)據(jù)進(jìn)行組間比較。結(jié)果 兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為18.2%和25.9%，觀察組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；術(shù)后隨訪3年觀察組生存率為72.7%顯著優(yōu)于對照組59.6%的生存率（P＜0.05）。結(jié)論 在近端胃癌治療中全胃切除術(shù)較近端胃切除術(shù)具有安全性高，隨訪3年生存率及生存質(zhì)量高等優(yōu)勢，用于臨床具有應(yīng)用和推廣價(jià)值。

全胃切除術(shù)；近端胃切除術(shù)；近端胃癌；療效；安全性；生存率

近端胃癌是指腫瘤位于賁門及胃上1/3的近端的胃癌 的總稱，臨床數(shù)據(jù)顯示，近端胃癌的預(yù)后較其它類型的胃癌較差，因此對其治療方式和療效的研究具有重要的價(jià)值。綜合現(xiàn)階段胃癌的治療方法，仍以外科手術(shù)的療效最為顯著。全胃切除術(shù)和近端胃切除術(shù)均是現(xiàn)階段臨床治療胃癌的有效方式，且其價(jià)值均以得到研究和臨床的認(rèn)可[1]。但二者用于近端胃癌治療的應(yīng)用尚缺乏數(shù)據(jù)支持，不僅影響了手術(shù)方式的選擇，而且手術(shù)的療效及預(yù)后[2]。因此對全胃切除術(shù)和近端胃切除術(shù)用于近端胃癌治療中的安全性及相關(guān)數(shù)據(jù)的比較性研究，具有重要的臨床價(jià)值。現(xiàn)將研究過程及結(jié)論簡介如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按研究對象納入及排除對2013年2月～2014年2月間擇期手術(shù)治療的近端胃癌患者予以篩選，選取109例患者為研究對象，其基本資料如下：①觀察組55例，其中男32例，女23例；年齡32～69歲，平均（49.6±12.5）歲；腫瘤大小1～3 cm，平均（1.9±0.8）cm；②對照組54例，其中男31例，女23例；年齡33～68歲，平均（49.5±12.6）歲；腫瘤大小1～3.2 cm，平均（1.8±0.7）cm。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 以衛(wèi)生部2011版《胃癌診療規(guī)范》[3]及相關(guān)研究結(jié)論為基礎(chǔ)，結(jié)合本院及研究情況制定研究對象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容如下：①納入標(biāo)準(zhǔn)：A.按照《胃癌診療規(guī)范》中診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為近端胃癌，且經(jīng)病理學(xué)驗(yàn)證，均為早期；B.符合手術(shù)適應(yīng)癥，且接受手術(shù)治療[4]；C.符合知情同意和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的相關(guān)原則；②排除標(biāo)準(zhǔn)：A.術(shù)前經(jīng)過放化療治療或手術(shù)后復(fù)發(fā)病例；B.伴有心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病[5]；C.伴有其他部位原發(fā)性惡性腫瘤；D.研究所需數(shù)據(jù)缺失。

1.3 治療方法 研究選取5名手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師組成研究手術(shù)操作小組，負(fù)責(zé)手術(shù)的操作，其手術(shù)水平無明顯差異。選取10名護(hù)理人員組成研究的護(hù)理小組，負(fù)責(zé)研究的護(hù)理操作，其護(hù)理水平及經(jīng)驗(yàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有研究對象均予以術(shù)前宣教和心理指導(dǎo)，采取靜吸復(fù)合全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉。

1.3.1 對照組治療 對照組研究對象采取近端胃切除術(shù)予以治療，操作方法如下：由劍突下起，沿正中線縱向切口4～5 cm進(jìn)入腹腔，按常規(guī)行腹腔探查；切口采用保護(hù)圈保護(hù)，取出胃體，切除近端胃組織；常規(guī)行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)、殘胃食管吻合術(shù)及創(chuàng)口縫合術(shù)。術(shù)后予以常規(guī)護(hù)理。

1.3.2 觀察組治療 觀察組研究對象均行全胃切除術(shù)治療，其腹腔探查、切口位置、淋巴結(jié)清掃、創(chuàng)口縫合及術(shù)后護(hù)理等操作均同對照組，其區(qū)別在于取出胃體后，在合適位置做荷包，將全胃切除，行Roux-Y食管空腸吻合術(shù)，以空腸“P型”代胃。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①客觀指標(biāo)：按分組統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等數(shù)據(jù)作為客觀指標(biāo)的評價(jià)數(shù)據(jù)；②安全性：按組統(tǒng)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)的病例數(shù)，并按照不良反應(yīng)發(fā)生率=出現(xiàn)不良反應(yīng)病例數(shù)/研究病例數(shù)×100%計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率，以其不良反應(yīng)發(fā)生率作為安全性的評價(jià)內(nèi)容，不良反應(yīng)發(fā)生率越低，安全性越高[6]；③術(shù)后隨訪3年生存率：術(shù)后隨訪3年對生存的病例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并計(jì)算其生存率；

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究相關(guān)數(shù)據(jù)均采用SPSS21.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用c2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 客觀指標(biāo) 兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即兩組客觀指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組客觀指標(biāo)比較表（x±s）

2.2 安全性 術(shù)后所有研究對象均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，僅有少數(shù)病例出現(xiàn)輕微的并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，未影響患者的康復(fù)及研究進(jìn)程。其并發(fā)癥發(fā)生率分別為18.2%和25.9%，觀察組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表 2 兩組安全性比較表（n）

2.3 術(shù)后隨訪3年生存率 觀察組術(shù)后隨訪3年死亡15例，生存病例40例，其生存率為72.7%，對照組術(shù)后隨訪死亡21例，生存31例，其生存率為59.6%，觀察組顯著優(yōu)于對照組（c2=6.058，P=0.032）。

3 討論

近端胃癌的發(fā)病率在胃癌中占有很高的比重，且其預(yù)后較其它胃癌差，死亡率較高，不僅給患者的身體和健康帶來巨大的影響，而且給患者和家屬帶來巨大的心理壓力，因此對其治療方式及價(jià)值的研究具有重要的價(jià)值[8]。雖然隨著放化療治療技術(shù)的發(fā)展和療效的提升，其在胃癌治療中的應(yīng)用率顯著增加，但手術(shù)治療仍是現(xiàn)階段胃癌的首選治療方式，而在眾多手術(shù)治療方式中全胃切除術(shù)和近端胃切除術(shù)在胃癌的治療中具有顯著的優(yōu)勢，但其在近端胃癌治療中的應(yīng)用尚缺乏研究數(shù)據(jù)支持[9]，因此對兩種手術(shù)方式在近端胃癌治療中相關(guān)數(shù)據(jù)的比較研究，具有重要的臨床價(jià)值。

全胃切除術(shù)和近端胃切除術(shù)兩種手術(shù)模式除了在胃切除范圍和切除后吻合術(shù)存在差異外，其他手術(shù)環(huán)節(jié)均一致，胃全切術(shù)不僅徹底的清除了癌變細(xì)胞，而且切除術(shù)和吻合術(shù)的操作難度顯著降低，進(jìn)而降低了術(shù)后的并發(fā)癥，提升了患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量。因而全胃切除術(shù)的價(jià)值優(yōu)于近端胃切除術(shù)[10]。國內(nèi)外相關(guān)研究數(shù)據(jù)已證實(shí)全胃切除術(shù)在胃癌治療中的價(jià)值和優(yōu)勢，但全胃切除術(shù)和近端胃切除術(shù)兩種手術(shù)模式在近端胃癌治療中的價(jià)值尚缺乏研究數(shù)據(jù)支持和臨床驗(yàn)證。不僅影響了臨床手術(shù)方式的選擇，而且對手術(shù)的療效及患者的生存質(zhì)量均有影響。

研究以近端胃癌患者為研究對象，將其隨機(jī)分為兩個(gè)研究組，分別按全胃切除術(shù)和近端胃切除術(shù)兩種手術(shù)模式進(jìn)行治療，并對其手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等客觀指標(biāo)、安全性、隨訪3年生存率及生存質(zhì)量等數(shù)據(jù)進(jìn)行組間比較，旨在尋求價(jià)值的手術(shù)方式用于臨床推廣。研究結(jié)果顯示，全胃切除術(shù)的安全性、3年生存率及生存質(zhì)量顯著優(yōu)于近端胃切除術(shù)，而手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)無顯著差異。從而證實(shí)了全胃切除術(shù)在近端胃癌治療中的價(jià)值，為其在近端胃癌治療中的應(yīng)用和推廣提供了支持。對研究數(shù)據(jù)予以分析，全胃切除術(shù)能夠更為完全的切除癌變細(xì)胞，進(jìn)而保證了患者的生存率和生存質(zhì)量，雖然近端胃切除術(shù)的創(chuàng)傷小于全胃切除，但可能殘存癌變的細(xì)胞和組織，增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)殘胃食管吻合術(shù)的難度大于Roux-Y食管空腸吻合術(shù)，增加了整個(gè)手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，因此導(dǎo)致其安全性和遠(yuǎn)期療效均較差；研究隨訪3年的生存質(zhì)量評分高于相關(guān)研究數(shù)據(jù)，可能與以下因素有關(guān)：①本研究的手術(shù)方式及操作水平較相關(guān)研究有所改善，使得患者生存質(zhì)量有所提升；②評價(jià)對象有所差異，本研究僅對隨訪生存病例進(jìn)行評價(jià)，排除了死亡病例，而死亡病例死亡前夕的生活質(zhì)量多較差；③隨訪的時(shí)間較短；④研究病例的選擇存在差異，本研究選取的均為早期近端胃癌患者，其術(shù)后生存質(zhì)量理論上優(yōu)于中晚期患者。雖然以上因素會導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)與相關(guān)研究存差異，但不影響研究的組間比較結(jié)果，且研究結(jié)論和相關(guān)研究結(jié)論一致。同時(shí)研究不僅對研究對象進(jìn)行性篩選和隨機(jī)分組，而且采取對參與研究的醫(yī)護(hù)人員篩選、制定研究評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等措施，進(jìn)一步確保了研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和結(jié)論的科學(xué)性和有效性。因此研究數(shù)據(jù)及結(jié)論均科學(xué)有效。

綜上所述，在近端胃癌治療中全胃切除術(shù)較近端胃切除術(shù)具有安全性高，隨訪3年生存率和生存質(zhì)量高等優(yōu)勢，在臨床具有應(yīng)用和推廣價(jià)值。

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