王利 朱波 何小鵬

肺部感染評分對重癥肺炎患者抗生素的指導(dǎo)及對預(yù)后的影響

王利1朱波2何小鵬2

目的探討肺部感染評分對重癥肺炎患者抗生素的指導(dǎo)作用及對預(yù)后的影響方法前瞻性收集2014年5月至2015年5月于我科住院治療的92例重癥肺炎患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各46例，觀察組患者中當(dāng)肺部感染評分≥ 6 分者予以抗生素降階梯方案治療，<6分者采用常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，對比兩組患者的抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、住院期間真菌定植率、死亡率以及治療有效率。結(jié)果觀察組患者的抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用為(8.21±2.63)d、(4.67±1.63)d、(14.22±4.87)d、(7632.45±1234.65)元，顯著少于對照組[(15.42±4.26)d、(7.44±1.41)d、(22.38±5.98)d、(9364.57±1364.53)元]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的治療有效率為93.48%(43/46)，對照組為80.44%(37/46)，觀察組的真菌定植率為10.87%(5/46)，對照組為28.26%(13/46)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者住院期間的死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論通過肺部感染評分在早期進(jìn)行合理有效的抗生素治療能夠顯著縮短治療時(shí)間、改善預(yù)后，同時(shí)減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用。

重癥肺炎；肺部感染評分；抗生素；預(yù)后

資料與方法

一、臨床資料

前瞻性的收集2014年05月至2015年5月于我科住院治療的92例重癥肺炎患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合社區(qū)獲得性肺炎中重癥肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；② 年齡<80歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：① 療程不足，家屬放棄進(jìn)一步治療者；② 短時(shí)間內(nèi)無法拔除氣管插管，家屬拒絕行氣管切開并導(dǎo)致氣道功能差，病情加重或死亡者；③ 并存肺部惡性腫瘤且導(dǎo)致氣道不同程度受壓者；④ 腦功能損害導(dǎo)致自主呼吸短時(shí)間內(nèi)難以恢復(fù)；⑤ 合并主要實(shí)質(zhì)器官功能障礙，短期內(nèi)難以撤機(jī)者。根據(jù)抗生素指導(dǎo)方法的不同采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各46例，觀察組男性28例，女性18例，年齡46-77歲，平均年齡(63.42±8.61)歲，對照組男性30例，女性16例，年齡44-79歲，平均年齡(62.83±8.38)歲，兩組患者在年齡、性別等基礎(chǔ)情況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有一定的可比性。

二、研究方法

兩組患者均給予機(jī)械輔助通氣、霧化化痰、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等一般支持治療。觀察組在入院12h內(nèi)根據(jù)肺部感染評分(見表1)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用，具體方法為：對于評分≥6分者采用降階梯抗生素治療方案：首選抗菌譜廣、耐酶的第三代頭孢類或碳青酶烯類抗生素進(jìn)行抗感染治療，在治療后的3天根據(jù)細(xì)菌病原學(xué)以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用針對性的敏感抗生素。如果細(xì)菌病原學(xué)以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果陰性則在治療5天后改用二線抗生素，對于評分<6分者采用經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治療：給予第三代頭孢類藥物(頭孢曲松或頭孢噻肟)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇針對性的抗生素。對照組采用經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治療方案。

表1 肺部感染評分原則

三、 觀察指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的抗生素使用時(shí)間、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、住院期間真菌定植率、病死率。另外統(tǒng)計(jì)兩組患者兩周后的治療有效率，判斷標(biāo)準(zhǔn)為[7]：痊愈：臨床癥狀以及體征消失，胸部X線提示肺部炎癥病灶完全吸收或者消散，有效：臨床癥狀顯著改善，體征基本消失，胸部X線提示肺部炎癥病灶大部分吸收或消散，無效：臨床表現(xiàn)以及X線無顯著變化甚至死亡。治療總有效率=(臨床痊愈數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者基礎(chǔ)資料的比較

兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。(見表2)。

二、兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用為(8.21±2.63)d、(4.67±1.63)d、(14.22±4.87)d、(7632.45±1234.65)元，顯著少于對照組[(15.42±4.26)d、(7.44±1.41)d、(22.38±5.98)d、(9364.57±1364.53)元]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。(見表3)。

三、兩組患者治療效果的比較

觀察組的治療有效率為93.48%(43/46)，對照組為80.44(37/46)，觀察組的真菌定植率為10.87%(5/46)，對照組為28.26(13/46)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者住院期間的死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(見表4)。

表2 兩組患者基礎(chǔ)資料的比較

討 論

重癥肺炎是一個(gè)持續(xù)進(jìn)展的過程，極易導(dǎo)致感染擴(kuò)散、啟動全身炎癥反應(yīng)綜合征，從而導(dǎo)致急性肺損傷甚至累及其他臟器或系統(tǒng)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此重癥肺炎的早期診斷、早期合理有效的治療才能有效控制病情的進(jìn)展、降低死亡率、改善預(yù)后。抗生素的早期應(yīng)用是治療重癥感染的主要途徑，但是隨著臨床抗生素不合理用藥比例增高，耐藥菌株也在不斷的增加，嚴(yán)重影響患者的治療效果，甚至加重患者的死亡率[8]。

表3 兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)的比較

表4 兩組患者治療效果的比較

肺部感染評分指標(biāo)包括體溫、白細(xì)胞、氧合指數(shù)、痰液以及呼出物培養(yǎng)情況，能夠全面反映肺部感染情況，有研究[9]結(jié)果表明如果患者肺部感染評分長期持續(xù)維持在較高水平， 預(yù)示著患者的肺部感染較為嚴(yán)重，往往預(yù)后不佳。本研究結(jié)果表明，初始采用肺部感染評分指導(dǎo)抗生素應(yīng)用的患者其抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用均少于采用經(jīng)驗(yàn)性治療者，而且治療的有效率也顯著高于對照組，顯示了一定的優(yōu)越性。降階梯抗生素治療方案是抗感染治療中重要的策略之一，其在初始階段給予廣譜、耐酶抗生素，并盡快根據(jù)病原微生物及藥敏試驗(yàn)結(jié)果不斷調(diào)整抗生素方案的使用，已縮窄抗生素的抗菌譜，達(dá)到減少耐藥菌產(chǎn)生、優(yōu)化治療成本-效益的目的[10-12]。因此，對于肺部感染評分≥6分的患者往往意味著肺部感染情況較重，在早期使用降階梯治療方案能夠保證抗生素用藥的及時(shí)性和有效性。而肺部感染評分較低的患者，其肺部感染往往較輕，因此如果早期采用廣譜的抗生素，反而容易出現(xiàn)耐藥菌，不僅影響治療結(jié)果，而且還可能造成真菌定植等可能。因此本研究中觀察組的真菌定植率遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于對照組。翟文慧等[13]通過肺部感染評分指導(dǎo)老年重癥肺炎患者的初期抗生素使用，結(jié)果表明其能夠縮短治療時(shí)間，降低死亡率，改善患者的預(yù)后。本研究中并未發(fā)現(xiàn)兩組之間死亡率的差異，考慮可能與本研究中病例數(shù)較少且死亡率不高有關(guān)，但是本研究認(rèn)為兩組之間治療的有效率之間存在差異，這是本研究與上述研究的不同之處。姜有金[14]等認(rèn)為初始抗生素的合理使用以及細(xì)菌耐藥的監(jiān)測能夠縮短重癥肺炎患者的病程，改善患者預(yù)后，同時(shí)對減輕重癥肺炎患者的醫(yī)療費(fèi)用有著一定的意義。

綜上所述，通過肺部感染評分在早期進(jìn)行合理有效的抗生素治療能夠顯著縮短治療時(shí)間、改善預(yù)后，同時(shí)減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用。但是本研究樣本量較小，后期仍需要大樣本的隨機(jī)對照研究以進(jìn)一步證實(shí)其有效性和合理性。

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Influenceandinterventionofpulmonaryinfectionscoreonantimicrobialdrugselectionandprognosisforpatientswithseverepneumonia

WANGLi,ZHUBo,HEXiao-peng

NorthwesternPolytechnicalUniversityHospital,Xi’an,Shaanxi710072,China

ObjectiveTo explore the influence and intervention of pulmonary infection score on antimicrobial drug selection and prognosis for patients with severe pneumonia.Methods92 patients with severe pneumonia in our hospital were randomly divided into the observation group and the control group (n=46). The observation group was treated with de-escalation antimicrobial therapy when pulmonary infection score ≥ 6, and subsequent antimicrobial treatment when pulmonary infection score <6, while the control group was treated with ubsequent antimicrobial treatment. The length of antimicrobial treatment, ventilation time, average length of hospital stay, total hospital cost, fungal colonization rate, mortality and effective?rate of the two groups were statistically analyzed.ResultsThe length of antimicrobial treatment, ventilation time, average length of hospital stay and total hospital cost in the observation group were (8.21±2.63)d, (4.67±1.63)d, (14.22±4.87)d and (7632.45±1234.65) Yuan, which were significant lower than those in the control group [(15.42±4.26)d, (7.44±1.41)d, (22.38±5.98)d, (9364.57±1364.53) Yuan](P<0.05). The effective?rate was 93.48% in the observation group and 80.44% in the control group, and the fungal colonization rate were 10.87% in the observation group and 28.26% in the control group (P<0.05). There was no statistically differences in mortality between the two groups.ConclusionThe administration of antibiotics based on the pulmonary infection score could shorten the treatment time, improve the prognosis and reduce the economic pressure on the patients with severe pneumonia.

severe pneumonia; pulmonary infection score; antibiotics; prognosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.029

1. 710072 陜西 西安，西北工業(yè)大學(xué)醫(yī)院 2. 712000 陜西 咸陽，咸陽市中心醫(yī)醫(yī)院

重癥肺炎是呼吸科臨床上常見的危重疾病之一，具有感染嚴(yán)重、病情變化迅速、病死率較高、預(yù)后較差等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。隨著社會人口老齡化的不斷加劇，重癥肺炎的患病率將呈逐年遞增的趨勢，成為患者死亡的重要原因之一。及時(shí)、有效的抗感染治療是救治重癥肺炎的核心，因此如何合理的應(yīng)用抗生素是重癥肺炎臨床治療需要面臨的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。肺部感染評分綜合了患者臨床、影像和微生物學(xué)等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合量化的評分系統(tǒng)， 能夠用于評估患者感染嚴(yán)重程度、指導(dǎo)臨床抗菌藥物應(yīng)用等，在肺部感染的診治中逐漸受到重視[3-5]。但是肺部感染評分在指導(dǎo)重癥肺炎患者抗生素應(yīng)用方面的研究目前國內(nèi)并不多見。本研究擬探討肺部感染評分在指導(dǎo)重癥肺炎患者抗生素應(yīng)用及對預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

2017-02-10]