曹月琴 張聞聞 季猛 孫吉林 徐亦農(nóng) 張靖 趙彤 張勇 孫芳 耿秀霞

一次性防污染毛刷在重型顱腦創(chuàng)傷患者肺部感染中的應(yīng)用

曹月琴1張聞聞2季猛2孫吉林2徐亦農(nóng)2張靖2趙彤2張勇1孫芳3耿秀霞3

目的探討經(jīng)支氣管鏡一次性防污染毛刷刷檢結(jié)合細(xì)菌定量培養(yǎng)在重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)肺部感染患者中病原學(xué)診斷的應(yīng)用價(jià)值及臨床療效。方法選取2013年6月至2015年12月收住我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房重型顱腦創(chuàng)傷患者98例。先后予經(jīng)支氣管鏡一次性防污染毛刷刷檢和一次性吸痰管采集下呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)，比較二者分離的致病菌陽(yáng)性率。結(jié)果共采集196份標(biāo)本，防污染毛刷分離的致病菌102株(57.0%)，吸痰管抽痰法77株(43.0%)。致病菌檢出陽(yáng)性率相互比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。培養(yǎng)出的204株陽(yáng)性菌中污染菌25株，防污染毛刷8株(3.8%)，吸痰管抽痰17株(8.3%)，防污染毛刷與吸痰管抽痰法比較，防污染性能更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷取樣結(jié)合細(xì)菌定量培養(yǎng)技術(shù)，敏感性及特異性高，防污染性能明顯優(yōu)于吸痰管抽痰法，對(duì)致病菌的正確判斷和敏感抗生素的選擇有重要的指導(dǎo)意義，能改善重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)肺部感染患者的預(yù)后。

支氣管鏡；一次性防污染毛刷；吸痰管；重型顱腦創(chuàng)傷；肺部感染

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取我院2013年6月至2015年12月期間治療的98例重型顱腦損傷患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合重型顱腦損傷(GCS評(píng)分≤8分)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。男性67例，女性31例；年齡19-72歲，平均(45±12)歲，98例中氣管切開(kāi)38例，氣管插管25例。致傷原因：道路交通傷 73 例，摔傷19 例，高處墜落傷 2例，其它4例。顱腦損傷類(lèi)型：急性硬膜下血腫 65 例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫78例，腦干損傷3例，硬膜外血腫 15 例。排除既往有嚴(yán)重肺部疾病，不能耐受支氣管鏡檢查或入院72小時(shí)內(nèi)搶救無(wú)效死亡者。

二、肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)顱腦損傷患者出現(xiàn)咳嗽、膿性痰，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一則可診斷肺部感染：① 發(fā)熱；② 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和(或)中性粒細(xì)胞比例增高；③ 胸部CT提示肺部有浸潤(rùn)性病變。

三、材料

電子支氣管鏡為OLYMPUS BFP.160型，一次性單套管防污染保護(hù)性毛刷(OLYMPUS BC.5 CE單套管)，一次性痰液收集器，吸痰管。

四、標(biāo)本采集方法和微生物學(xué)處理

98例病人胸部CT提示病變均位于下葉。雙下葉病變者53例，左下葉19例，右下葉26例。同期先后進(jìn)行支氣管鏡一次性防污染毛刷刷檢和一次性吸痰管采集下呼吸道分泌物。采集部位取病灶明顯處，或有膿性分泌物溢出之區(qū)域。采集時(shí)機(jī)盡可能在經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療開(kāi)始之前進(jìn)行，如先前已使用抗生素或經(jīng)驗(yàn)治療已開(kāi)始者，應(yīng)在更換新抗生素之前進(jìn)行，且至少距上次給藥12小時(shí)以上，采樣前禁止局部注水或給藥。①經(jīng)支氣管鏡操作取材，多數(shù)于停機(jī)狀態(tài)下進(jìn)行，無(wú)法耐受停機(jī)者應(yīng)用無(wú)菌的特殊三通匹配器，經(jīng)氣管導(dǎo)管到達(dá)病灶處，防污染毛刷經(jīng)吸引孔進(jìn)入并刷取分泌物，直接接種于血培養(yǎng)皿做細(xì)菌培養(yǎng)。②吸痰管抽痰法：放置口咽通氣管，將一次性吸痰管深入咽深部采集下呼吸道分泌物，搜集到的標(biāo)本接種至血培養(yǎng)皿37℃恒溫培養(yǎng)，24h后觀察結(jié)果。

五、數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的差異性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，P0<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

支氣管鏡防污染毛刷結(jié)合細(xì)菌定量培養(yǎng)110株(53.9%)，吸痰管抽痰法77株(46.1%)。將表皮葡萄球菌和產(chǎn)黑色素桿菌作為非致病菌予以剔除，致病菌的分離數(shù)為防污染毛刷組102株(57.0%)，普通抽痰法77株(43.0%)。檢出陽(yáng)性率相互比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05(見(jiàn)表1)。培養(yǎng)出的109株致病菌中，排前五位的依次為：鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、嗜麥芽黃單胞菌(見(jiàn)表2)。主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(見(jiàn)表3)。

表1 防污染毛刷刷檢與吸痰管抽痰法病原菌檢出情況

檢出陽(yáng)性率兩組比較，P<0.05

表2 防污染毛刷刷檢與吸痰管抽痰法病原學(xué)分布情況

表3 主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

討 論

重型顱腦損傷占腦外傷的13%-21%，病情危重，常需氣管切開(kāi)或氣管插管，患者自主排痰能力下降，氣道分泌物易阻塞支氣管，導(dǎo)致肺不張、肺部感染[4]。GCS評(píng)分與顱腦損傷病情嚴(yán)重程度相關(guān)，評(píng)分越低，肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)越大[5]。肺部感染可致患者缺氧，進(jìn)一步加重腦組織水腫，二者形成惡性循環(huán)[6]。因此，早期防治肺部感染能改善重型顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后。

重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)的肺部感染通常為多種致病菌混合感染，致病菌的致病力較強(qiáng)，僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥，往往療效不佳，一旦出現(xiàn)泛耐藥菌株或繼發(fā)全身真菌感染，病死率高。盡早明確肺部感染病原學(xué)及敏感藥物的選擇是治療成功的關(guān)鍵。

下呼吸道痰標(biāo)本的采集方法較多，常用的有咳痰法、經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)負(fù)壓吸痰法、經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷取材和支氣管肺泡灌洗等。經(jīng)支氣管鏡一次性防污染毛刷定量培養(yǎng)法被認(rèn)為是下呼吸道分泌物的理想采集方法[7]，特異性達(dá)80%-100%，敏感性達(dá)70%-90%。我們的研究結(jié)果顯示，防污染毛刷分離的致病菌102株(57.0%)，吸痰管抽痰法77株(43.0%)。防污染毛刷污染菌8株(3.8%)，吸痰管抽痰法17株((8.3%))，吸痰管抽痰法在敏感性、特異性及抗污染性能方面均較差。我們的體會(huì)是，防污染毛刷法具有采樣部位準(zhǔn)確可靠，可直接在胸部影像學(xué)檢查提示的感染最嚴(yán)重的部位采集標(biāo)本，避免了鼻腔或口咽部定植菌的污染，同時(shí)減少了下呼吸道分泌物標(biāo)本被污染的機(jī)會(huì)，使培養(yǎng)結(jié)果更為接近真實(shí)情況。同時(shí)還能觀察支氣管管腔黏膜和支氣管開(kāi)口的情況，進(jìn)行支氣管沖洗，充分清除下呼吸道分泌物，有利于炎癥吸收[8]。而一次性吸痰管抽痰法，不但病原菌檢出陽(yáng)性率低，且其常在不可視狀態(tài)下反復(fù)進(jìn)行，操作盲目性大，會(huì)損傷氣道黏膜[9]。

我們分離的致病菌株多以革蘭氏陰性桿菌為主，占95.1%，細(xì)菌感染中占前3位的是鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌已成為醫(yī)院感染的重要致病菌，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的肺炎克雷伯桿菌占第一位不同，可能由于細(xì)菌分布的不同以及不同醫(yī)院抗生素的使用不同，故而肺部感染細(xì)菌分布及細(xì)菌耐藥性不同有關(guān)。藥敏試驗(yàn)顯示，革蘭陰性菌已出現(xiàn)較嚴(yán)重的多藥耐藥菌，其中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物呈現(xiàn)高度多重耐藥，耐藥率大多達(dá)50%以上[10]，僅對(duì)頭孢哌酮舒巴坦與美羅培南均表現(xiàn)出相對(duì)較低的耐藥性。此時(shí)，我們應(yīng)該優(yōu)先選用頭孢哌酮舒巴坦，而不是美羅培南，減輕抗生素選擇的壓力，防止超級(jí)細(xì)菌的產(chǎn)生。

在70例經(jīng)防污染毛刷檢查檢出致病菌的病人治療過(guò)程中，我們觀察到，根據(jù)培養(yǎng)的致病菌及藥敏情況，選擇敏感抗生素治療，患者痰量明顯減少，肺部啰音減少，經(jīng)支氣管鏡灌洗后肺復(fù)張快，體溫經(jīng)治療3-7天后逐漸下降，肺部感染治愈率高。洪永青[11]、張立國(guó)[12]等認(rèn)為聯(lián)合支氣管鏡介入治療重癥肺部感染，有利于迅速控制肺部感染，明顯縮短患者住院時(shí)間，降低死亡率。

在支氣管鏡刷檢的過(guò)程中，5例患者出現(xiàn)指脈氧一過(guò)性下降至85%-90%，2例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，立即停止操作后很快恢復(fù)正常。其余患者心率，血壓，指脈氧飽和度無(wú)明顯變化，說(shuō)明該方法比較安全。

綜上所述，重型顱腦外傷患者發(fā)生肺部感染后，及早采用經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷取樣能提高病原學(xué)的診斷率，盡早進(jìn)行有效的抗感染治療，能顯著提高肺部感染的治愈率，對(duì)改善重型顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后有一定臨床意義。

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Applicationofbronchoscopicprotectedspecimenbrushinpatientswithseveretraumaticbraininjurycomplicatedwithpulmonaryinfection

CAOYue-qin,ZHANGWen-wen,JIMeng,SUNJi-lin,XUYi-nong,ZHANGJing,ZHAOTong,ZHANGYong,SUNFang,GENXiu-xia

theFourthPeople'sHospital,Taizhou,Jiangsu225300,China

ObjectiveTo explore the value of bronchoscopic protected specimen brush applied in patients with severe traumatic brain injury (sTBI) complicated with pulmonary infection.MethodsWe retrospectively studied 98 patients with pulmonary infection after sTBI admitted in our NICU from June 2013 to December 2015. All patients were first given tracheal aspiration through disposable sputum collecting cannula and then took samples by bronchoscopic protected specimen brush (PSB). The positive rate of cultivation was compared.ResultsFrom 196 samples isolated, the pathogenic bacterium number of PSB and disposable sputum collecting cannula were 102 (57%) and 77 (43%). The positive rate of bacteria cultivation was significant difference between the two groups (P<0.05). The contaminating bacterium number of PSB and disposable sputum collecting cannula were 8 (3.8%) and 17 (8.3%) in all 204 strains of pathogens valid sampling. The pollution prevention performance of PSB was better than disposable sputum collecting cannula, and the difference was significant (P<0.05).ConclusionThe accurate ability and sensibility of PSB is much better than tracheal aspiration through disposable sputum collecting cannula, and so is pollution prevention performance. It is helpful in the judgement of pathogens and improving their prognosis.

bronchoscopy; protected specimen brush; suction catheter; severe traumatic brain injury; pulmonary infection

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.025

225300 江蘇 泰州，泰州市第四人民醫(yī)院 1.呼吸科 2.神經(jīng)外科 3.感染管理科

重型顱腦創(chuàng)傷屬于神經(jīng)外科常見(jiàn)危重急癥，病死率高。肺部感染是重型顱腦創(chuàng)傷最常見(jiàn)，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，是誘發(fā)多器官功能衰竭和死亡的主要原因[2]，盡早明確顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染的病原體及其耐藥情況，選用敏感抗生素，是提高救治率的關(guān)鍵。

2017-01-06]