盧俊慧 徐浩 宋遠(yuǎn)圓 殷松樓

人血清KL-6對(duì)結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病診斷價(jià)值的研究

盧俊慧1徐浩1宋遠(yuǎn)圓2殷松樓2

目的探討人血清Ⅱ型肺泡細(xì)胞表面抗原(KL-6)對(duì)結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病(CTD-ILD)診斷的作用。方法選取117例結(jié)締組織病(CTD)患者，根據(jù)有無合并間質(zhì)性肺病(ILD)分為CTD-ILD組67例，CTD組(未合并ILD)50例，同時(shí)收集肺部感染者61例，正常對(duì)照組60例，ELISA法測(cè)定各組血清KL-6水平，比較組間差異。CTD-ILD組行肺功能及胸部HRCT檢查，分析血清KL-6水平和DLCo及HRCT評(píng)分的相關(guān)性。結(jié)果CTD-ILD組KL-6水平(1383.41±1169.69U/mL)較CTD組(791.96±655.64U/mL)、肺部感染組(692.22±506.88U/mL)、正常人群組(502.87±486.32U/mL)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F =12.233，P<0.05)，而CTD組、肺部感染組及正常對(duì)照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。CTD-ILD組血清KL-6水平和HRCT評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.861,P<0.001)，KL-6和DLCo呈負(fù)相關(guān)相關(guān)關(guān)系(r=-0.41，P<0.05)。結(jié)論血清KL-6在CTD-ILD患者明顯升高，有助于CTD-ILD的診斷和鑒別肺部感染。KL-6水平和HRCT評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系，和DLCo呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示KL-6可作為CTD-ILD病情評(píng)估的指標(biāo)。

結(jié)締組織??；間質(zhì)性肺??；KL-6；診斷

間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease ILD)是主要累及肺間質(zhì)、肺泡腔，導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病。ILD中有一部分繼發(fā)于結(jié)締組織病(connective tissue disease，CTD)，臨床稱為結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病(CTD-ILD)，ILD是影響CTD患者預(yù)后的重要因素，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)能顯著改善患者預(yù)后[1]。目前，臨床主要靠干咳、胸悶、憋喘等癥狀，肺功能檢查出現(xiàn)通氣及彌散功能障礙及肺部高分辨CT(HRCT)等來判斷ILD的發(fā)生，但是CTD-ILD患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)大多肺部已出現(xiàn)較嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)變化，而HRCT檢查可能對(duì)機(jī)體造成放射損傷，因此近年來如何早期方便快捷地發(fā)現(xiàn)CTD-ILD的發(fā)生成為學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。

KL-6(Krebs von den Lungen-6)主要表達(dá)于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞(ATⅡ)的頂端，肺泡結(jié)構(gòu)破壞和修復(fù)過程中可釋放大量KL-6，促進(jìn)纖維母細(xì)胞聚集，導(dǎo)致肺泡內(nèi)的纖維變性[2-3]。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)血清KL-6也許可作為診斷慢阻肺合并PIF的血清學(xué)指標(biāo)[4-5]，本文通過對(duì)CTD-ILD患者、CTD患者、肺部感染者及健康體檢者血清KL-6水平的測(cè)定，探討KL-6對(duì)CTD-ILD患者診斷及病情評(píng)估的意義。

資料與方法

一、研究對(duì)象

1 一般資料：收集2015年8月至2016年6月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的CTD-ILD患67例，其中男性15例，女性52例，平均年齡(51.27±13.75)歲，疾病種類(見表1)。CTD組選取同期住院性別、年齡、疾病種類均相匹配的CTD而無ILD患者50例。肺部感染收集同時(shí)期住院性別年齡相匹配，經(jīng)病原學(xué)檢查及胸部CT確診肺部感染且排除肺間質(zhì)病變患者61例。正常對(duì)照組：選擇同時(shí)期在體檢中心健康體檢性別、年齡均匹配的人群60例。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：RA患者符合2009年ACR/ELUAR修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)；SLE患者符合2012年SLICC修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)；pSS患者符合ACR 2012年干燥綜合征建議診斷標(biāo)準(zhǔn)；PM及DM患者符合1982年Maddin診斷標(biāo)準(zhǔn)；SSc 患者符合2013年ACR/ELUAR系統(tǒng)性硬化癥分類標(biāo)準(zhǔn)。

CTD-ILD組入選標(biāo)準(zhǔn)：ILD診斷則依據(jù)HRCT的表現(xiàn)判斷，HRCT 診斷ILD的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)高分辨率CT提示的影像學(xué)改變[6]：網(wǎng)格影、實(shí)變影、蜂窩影、磨玻璃影、結(jié)節(jié)影。所有入選患者均為初次診斷CTD-ILD無糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑使用史，或已停用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑半年以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并其他肺疾病如肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染等；② 其他原因引起的肺間質(zhì)纖維化如塵肺、放射性肺炎；③ 嚴(yán)重臟器功能不全如：心衰、轉(zhuǎn)氨酶大于正常3倍以上、肺動(dòng)脈高壓等；④ 惡性腫瘤患者；⑤ 妊娠及哺乳期婦女。

二、研究方法

1 血清KL-6檢測(cè)方法：所有患者晨起空腹采取外周靜脈血4mL，3000r/min離心15min后分離血清，保存于-80℃冰箱，檢測(cè)時(shí)統(tǒng)一解凍。血清KL-6水平采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)定量測(cè)定。試劑盒購(gòu)自上海信帆生物科技有限公司，實(shí)驗(yàn)中使用同批號(hào)的ELISA試劑盒，并使用標(biāo)準(zhǔn)抗原作為對(duì)照，每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)抗原及待測(cè)血清均做雙孔取平均值。

2 HRCT評(píng)分方法：HRCT對(duì)間質(zhì)性肺病評(píng)分：取主動(dòng)脈弓上緣、隆突、膈肌上lcm水平，分別計(jì)算3個(gè)層面纖維化占相應(yīng)肺野面積的百分比。分別根據(jù)毛玻璃影、小葉間隔增厚、蜂窩影的累及范圍進(jìn)行評(píng)分，0分：無異常；1分：累及范圍1%-25%，2分：累及范圍26%-50%；3分：累計(jì)范圍51%-75%；4分：累及范圍大于75%，將評(píng)分相加即為間質(zhì)性肺病評(píng)分。所有HRCT均由兩位副主任醫(yī)師以上職稱放射科醫(yī)師共同評(píng)分，取平均值。

3 肺功能檢查(PFT)：利用德國(guó)耶格公司(JAEGER)制造的組合式肺功能儀，由同一名醫(yī)師在同一間檢查室根據(jù)肺功能操作規(guī)范進(jìn)行檢測(cè)，通過測(cè)定獲得用力肺活量(FVC)、及CO彌散量(DLCo)，根據(jù)患者的年齡、性別、身高和體重得到預(yù)測(cè)值，并得到上述PFT值的實(shí)測(cè)值/預(yù)測(cè)值(實(shí)/預(yù))%。FVC≥80%為正常，否則視為通氣功能障礙，DLCo≤80%視為換氣功能障礙。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：統(tǒng)計(jì)學(xué)采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)處理。各組血清KL-6水平采用`x±s表示，組間比較選用單因素方差分析，組間進(jìn)一步兩兩比較選用多個(gè)樣本均數(shù)兩兩比較的q檢驗(yàn)，血清KL-6和DLCo的相關(guān)性比較采用pearson相關(guān)分析，血清KL-6水平和HRCT評(píng)分的相關(guān)關(guān)系選用Spearman等級(jí)相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組患者基本資料 (見表1)

二、各組血清KL-6水平比較

方差分析顯示各組間KL-6水平總體來說有差別(F=12.23，P<0.001)，進(jìn)一步行組間兩兩比較，CTD-ILD組血清KL-6水平高于CTD組、肺部感染組及正常人群組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而CTD組、肺部感染組、正常人群組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)結(jié)果(見表2)。

三、CTD-ILD組血清KL-6水平和DLCo相關(guān)性

CTD-ILD組中所有患者均完成了肺功能檢查，其中表現(xiàn)為通氣障礙42例(FVC<80%預(yù)計(jì)值)，換氣功能障礙54例(DLCo<80%預(yù)計(jì)值)，pearson相關(guān)分析顯示，血清KL-6水平和DLCo存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.41，P<0.05)。

四、CTD-ILD組血清KL-6水平和肺部HRCT評(píng)分的相關(guān)性

56例患者均完成了HRCT檢查，Spearman等級(jí)相關(guān)分析，HRCT評(píng)分和血清KL-6水平呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.861，P<0.001)。

表1 各研究組入選病例一般資料

注：IIM：特發(fā)性炎性肌病，RA：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，SSc：系統(tǒng)性硬化癥，SS：干燥綜合征，OS：重疊綜合征，MCTD：混合型結(jié)締組織病

表2 各組血清KL-6水平和組間兩兩比較結(jié)果

注：*為與CTD-ILD組相比較；#為與CTD組相比較；△為與肺部感染組相比較；☆為與正常人群組相比較

討 論

彌漫性結(jié)締組織病是一組累及多臟器多系統(tǒng)，造成受累臟器功能不全的疾病，包括SLE、pSS、DM/PM等，肺是結(jié)締組織病常累及的重要器官之一，ILD是CTD累及肺臟最常見的表現(xiàn)，可在疾病的任何階段出現(xiàn)，CTD-ILD引起的肺功能下降直接導(dǎo)致患者死亡率增高，影響疾病預(yù)后[7]。目前CTD-ILD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多種細(xì)胞因子如血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等參與發(fā)病。血清KL-6是在Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞及細(xì)支氣管上皮細(xì)胞上表達(dá)的一種糖蛋白抗原，是由MUC1基因編碼的高分子量球蛋白。受損的Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞在損傷和再生過程中分泌大量KL-6，而KL-6誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞聚集，并對(duì)成纖維細(xì)胞有著抑制凋亡及促進(jìn)增殖的作用，從而促進(jìn)肺纖維化形成，由于KL-6并非肺泡表面活性物質(zhì)，其過度表達(dá)會(huì)影響原有表面活性物質(zhì)的表達(dá)，影響肺泡擴(kuò)張從而影響肺順應(yīng)性，造成通氣及換氣功能障礙，進(jìn)一步加重肺損傷，由此形成惡性循環(huán)，血清KL-6水平升高可能反應(yīng)Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞受損和再生[8-9]。已發(fā)現(xiàn)多種肺部疾病均會(huì)出現(xiàn)血清KL-6水平增高，在RA、IIM、SSc等多種結(jié)締組織病合并的間質(zhì)性肺病中表達(dá)亦明顯升高，且和疾病的嚴(yán)重性相關(guān)[10-11]。

本研究結(jié)果表明血清KL-6在CTD-ILD患者中顯著升高，表明KL-6可能是診斷CTD-ILD的血清標(biāo)志物；目前臨床主要依據(jù)肺HRCT表現(xiàn)及DLCo來評(píng)判患者間質(zhì)性肺病的嚴(yán)重程度，KL-6水平和肺部HRCT評(píng)分呈正相關(guān)，而和DLCo呈負(fù)相關(guān)，提示血清KL-6水平可以用來預(yù)測(cè)疾病的范圍和嚴(yán)重程度。本研究中CTD組有少數(shù)患者KL-6水平明顯升高而無明顯間質(zhì)性肺病的臨床癥狀，且肺部HRCT未發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺病的影像學(xué)表現(xiàn)，可能該部分患者已出現(xiàn)肺泡結(jié)構(gòu)破壞，只是尚未出現(xiàn)臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，故需對(duì)這一部分患者進(jìn)行進(jìn)一步隨訪，觀察隨著病情進(jìn)展患者是否出現(xiàn)相關(guān)的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)。CTD患者長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，增加肺部感染機(jī)會(huì)，而CTD-ILD患者血清KL-6水平高于肺部感染者，提示KL-6有助于ILD與肺部感染的鑒別。但是本研究中未考慮吸煙因素對(duì)研究結(jié)果的影響，在此后的研究中需進(jìn)一步完善。

綜上，血清KL-6可以作為間質(zhì)性肺病的血清學(xué)標(biāo)志，可協(xié)助判斷CTD-ILD的發(fā)病和評(píng)判疾病嚴(yán)重程度，并有助于和肺部感染的鑒別，且有著可重復(fù)性高，個(gè)體差異影響小，沒有放射學(xué)污染對(duì)機(jī)體影響小等優(yōu)點(diǎn)，但是鑒于KL-6升高可見于其他肺疾病、肝功能衰竭及部分惡性腫瘤患者中，所以在使用KL-6判斷間質(zhì)性肺病的發(fā)生及嚴(yán)重程度時(shí)需注意排除上述情況，以做出更加準(zhǔn)確的臨床判斷。

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ResearchondiagnosticvalueofserumKL-6inpatientswithconnectivetissuediseaserelatedinterstitiallungdisease

LUJun-hui,XUHao,SONGYuan-yuan,YINSong-lou

GraduateSchoolofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou,Jiangsu223000,China

ObjectiveTo investigate the value of serum Krebs von den Lungen-6 ( KL-6 ) in the diagnosis and evaluation of the severity of connective tissue disease-interstitial lung disease (CTD-ILD).Methods117 connective tissue disease (CTD) patients were selected and divided into the CTD-ILD group (n=67) and the CTD group (n=50) according to with interstitial lung disease or not. At the same time, it selected 61 cases of pulmonary infection and 60 cases of normal physical examination. The serum KL-6 levels were measured by enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) method, and were compared among the groups. For the CTD-ILD group, carbon monoxide diffusing capacity (DLCo) and lung high resolution computer test (HRCT) were also studied.ResultsThe serum KL-6 level in the CTD-ILD group (383.41±1 169.69 U/mL) was much higher than in the CTD group (791.96±655.64U/mL) (F=12.233,P<0.05). There was no significant difference in other three groups (P>0.05). In the CTD-ILD group, the level of serum KL-6 was positively correlated with pulmonary HRCT scores (r=0.861,P<0.01), and was negatively correlated with DLCo (r=-0.41,P<0.05).ConclusionIn the patients of CTD-ILD, the level of serum KL-6 increases significantly, and it is helpful in the diagnosis and differential diagnosis of pulmonary infection in CTD-ILD. KL-6 level and HRCT score are positively correlated, and DLCo is negatively correlated, which suggests that KL-6 can be used as an indicator of CTD-ILD disease assessment.

KL-6; connective tissue disease; interstitial lung disease; diagnosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.017

1. 223000 江蘇 徐州,徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院

2. 223000 江蘇 徐州,徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

殷松樓，E-mail：yinsonglou@163.com

2017-02-04]