李亞青 唐夏怡

（廣東財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院 廣州 510320）

我們需要怎樣的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補貼機制

李亞青 唐夏怡

（廣東財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院 廣州 510320）

在城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程中，財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補貼規(guī)模逐年遞增。但現(xiàn)行補貼機制的弊端也逐步暴露出來，如財政補貼調(diào)整缺乏科學(xué)測算、政府補貼地區(qū)間失衡等。完善的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補貼機制應(yīng)當(dāng)考慮資金籌集、資金分配、資金運營和管理的各個環(huán)節(jié)，包含對支出規(guī)模、支出結(jié)構(gòu)、支出責(zé)任、支出管理與效果等多方面的考量。其中，關(guān)鍵是建立籌資增長的精算機制、補貼動態(tài)調(diào)整機制、政府間責(zé)任分?jǐn)倷C制和補貼資金的績效評價機制。

醫(yī)療保險；財政補貼；政府責(zé)任；動態(tài)調(diào)整；績效評價

城鄉(xiāng)一體化是我國正在進(jìn)行的一項重大而深刻的社會變革，也是轉(zhuǎn)變“二元”經(jīng)濟結(jié)構(gòu)、縮小城鄉(xiāng)差距和促進(jìn)經(jīng)濟社會和諧發(fā)展的長期性戰(zhàn)略舉措。城鄉(xiāng)一體化體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險領(lǐng)域，就是城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化。因為覆蓋農(nóng)村居民的新農(nóng)合和覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)居民的城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資主要依賴政府提供的高比例補貼，政府不斷擴大投入已經(jīng)成為推動醫(yī)保一體化發(fā)展的關(guān)鍵手段。近年來，隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的推進(jìn)，政府財政在醫(yī)保的投入逐年增加，相關(guān)配套制度不斷完善。與此同時，現(xiàn)行補貼機制的弊端也逐步暴露出來，如財政投入缺乏科學(xué)測算、政府補貼地區(qū)間失衡、各級政府責(zé)任分?jǐn)偂耙坏肚小?、缺乏對補貼資金追蹤問效等?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確提出要“健全政府健康領(lǐng)域相關(guān)投入機制，調(diào)整優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，加大健康領(lǐng)域投入力度”?？梢灶A(yù)見，補貼政策還會繼續(xù)、補貼規(guī)模仍需持續(xù)擴張。能否從全國層面建立起一個規(guī)范、長效、制度化的財政支持機制，直接影響到籌資來源穩(wěn)定性和整個醫(yī)療保險體系的公平可持續(xù)發(fā)展。

1 財政支持基本醫(yī)療保險的必要性

醫(yī)療保障領(lǐng)域市場失靈與公共物品的性質(zhì)為政府干預(yù)與財政支持提供了理論基礎(chǔ)。福利經(jīng)濟學(xué)理論認(rèn)為，在完全競爭條件下，市場能夠自動達(dá)到帕累托最優(yōu)的狀態(tài)，同時也能夠?qū)崿F(xiàn)社會福利的最大化。遺憾的是，在醫(yī)療保險領(lǐng)域，完全競爭的前提假設(shè)幾乎全都不具備。醫(yī)療資源（特別是大醫(yī)院和醫(yī)學(xué)專家）的相對稀缺性、醫(yī)療服務(wù)的非同質(zhì)性、供需雙方之間嚴(yán)重的信息不對稱和醫(yī)療保險條件下患者只需要支付醫(yī)療服務(wù)費用的一部分，這些都很容易引發(fā)醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險，導(dǎo)致嚴(yán)重的市場失靈和社會福利損失。

國際經(jīng)驗表明，政府為弱勢群體提供補貼，通過醫(yī)療保險等制度安排減少家庭的自付醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，是實現(xiàn)全民醫(yī)保的必要條件和一般路徑[1]。例如，著名的泰國“30銖計劃”也主要依賴政府籌資，財政補貼占比曾一度增至75%[2]。我國基本醫(yī)療保險堅持“低層次、?；?、廣覆蓋”，是為了實現(xiàn)“全民醫(yī)保”的價值追求。因此，基本醫(yī)療保險具有非競爭性和非排他性，是一種具有外部性的準(zhǔn)公共物品?；仡櫸覈t(yī)療保險制度的發(fā)展歷史，無論是建國初期的勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療，還是今天的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)職工一直是制度優(yōu)先眷顧的群體。廣大農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非就業(yè)者曾長期處于醫(yī)療保險的真空地帶。2003年以來，我國政府對這部分居民的醫(yī)保采取了高比例補貼政策，其中各級財政對參合農(nóng)民的保費補貼一度高達(dá)80%。正是因為有財政的持續(xù)大力支持，我國才能夠在短短十余年間使基本醫(yī)療保險覆蓋全體國民，取得了舉世矚目的成就。

財政補貼基本醫(yī)療保障領(lǐng)域，不僅可以保護弱勢群體的利益，減少居民的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，也是進(jìn)行收入再分配和提升社會公平的重要手段，從而有利于實現(xiàn)社會福利的帕累托最優(yōu)。相對于城鎮(zhèn)職工，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非就業(yè)者支付能力低，收入增長緩慢。為了順利推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化進(jìn)程，財政支持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不僅在過去、而且在將來都有其必要性。

2 現(xiàn)有醫(yī)保財政補貼機制存在的問題

為了吸引廣大城鄉(xiāng)非就業(yè)居民參保，盡快實現(xiàn)農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非就業(yè)居民基本醫(yī)療保險“從無到有”的根本性轉(zhuǎn)變，現(xiàn)有的醫(yī)保財政補貼機制，在實施之初帶有明顯“摸著石頭過河”式特征，也起到了至關(guān)重要的激勵作用。經(jīng)過十余年的運行，在實現(xiàn)制度全覆蓋之后，現(xiàn)行財政補貼政策在實踐中也突顯出一系列問題。

2.1 政府承擔(dān)了過多的籌資責(zé)任

2003年新農(nóng)合試點之初，中央和地方財政分別提供人均補貼10元，個人籌資10元。隨后各年，人均財政補貼標(biāo)準(zhǔn)不斷提升，至2013年，人均補貼達(dá)到320元，在此之前大部分年份財政籌資占人均籌資的比重一直在80%左右[3]。2014年以來，在籌資和補貼標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整中，財政補貼占比呈逐年下降趨勢，但直到2017年，這一比例仍然高達(dá)71.4%（見表1）。

截至2016年底，全國人口總數(shù)為13.8億人，其中城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)為2.95億，城鎮(zhèn)城民基本醫(yī)療保險的人數(shù)為4.53億[4]?？紤]到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合還在進(jìn)行中，缺乏相關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，而新農(nóng)合早就基本實現(xiàn)了對農(nóng)村居民的全覆蓋，據(jù)此推算，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的覆蓋人數(shù)在10億以上。按2017年人均補貼450元計算，全年中央和地方各級財政補貼投入高達(dá)4000多億元。在老齡化背景下，醫(yī)療費用的上漲是長期趨勢。未來城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的巨額財政補貼是否可持續(xù)？政府是否應(yīng)當(dāng)長期承擔(dān)如此之高的籌資責(zé)任？值得深思。

表1 2014-2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資和財政補貼標(biāo)準(zhǔn)變化情況

2.2 缺乏補貼標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的科學(xué)測算機制

在城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化進(jìn)程中，為了縮小城鄉(xiāng)差距和制度差距，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩大制度的財政補貼標(biāo)準(zhǔn)頻頻向上調(diào)整，2008-2014年間各年調(diào)增額度40元、80元不等，2015-2017年則依次分別調(diào)增60元、40元和30元。從實踐來看，各統(tǒng)籌地區(qū)更多地從基金的短期平衡出發(fā)調(diào)整籌資政策，財政補貼調(diào)整存在一定的短期性，尚未形成籌資的長效機制。各年的補貼標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，通過人社和財政部門定期下發(fā)文件來體現(xiàn)，帶有很強的行政性命令特征，對調(diào)整依據(jù)缺乏充分說明，對調(diào)整幅度缺乏科學(xué)測算，影響了醫(yī)?；鸹I資的穩(wěn)定性。

2.3 政府間責(zé)任分?jǐn)偂耙坏肚小?/h3>

醫(yī)保財政由中央政府每年下發(fā)文件確定當(dāng)年人均補貼和個人籌資的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)，補貼責(zé)任則由中央和各級地方政府再進(jìn)行分?jǐn)偂Ｑa貼政策在實施之初，中央和地方政府基本按1∶1的比例分?jǐn)偧榷ǖ难a貼責(zé)任。從2011年開始，中央財政區(qū)別中、西部地區(qū)實行差別補貼政策，同時中央財政補貼占比超過50%；從2014年開始，中央財政對原有120元的補助標(biāo)準(zhǔn)不變，對超出120元以上的財政補貼部分，按照“西部地區(qū)80%和中部地區(qū)60%的比例安排補助，對東部地區(qū)各省份分別按一定比例補助”。 但是至今，對于省級及以下各級政府如何分?jǐn)偠嘉茨軓闹贫冗M(jìn)行明確。實踐中是由各個省( 自治區(qū)、 直轄市) 行使“自由裁量權(quán)”。

我國是一個人口大國，地區(qū)發(fā)展不平衡，不同地區(qū)的地方政府財力相差懸殊。財政補貼分配如何才能做到公平和有效是一個難度很大的問題。目前，在“橫向分配”中（即東、西地區(qū)的分配）已經(jīng)初步體現(xiàn)差異，但是，“縱向分配”（各級財政自上而下的分配）依然缺乏更詳細(xì)的劃分。這種政府間責(zé)任分?jǐn)偂耙坏肚小保粌H有損公平，也影響了籌資的穩(wěn)定性。

2.4 缺乏對財政補貼資金的績效評估

多年來，基本醫(yī)療保險過于依賴政府投入規(guī)模的擴大，而忽視績效評價和投入資源的有效配置，導(dǎo)致政府補貼資金的使用效益不佳。各地醫(yī)療保障體系投入產(chǎn)出難以達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)，甚至還出現(xiàn)效率惡化的趨勢[5]。因此，盡管政府投入不斷增長，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平不斷提升，但是城鄉(xiāng)居民“看病貴”的問題依然突出。這其中一個很大的原因，是“開源”之后未能有效“節(jié)流”。因為醫(yī)療保險市場存在嚴(yán)重的信息不對稱，加上現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制的弊端、醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險等因素，導(dǎo)致醫(yī)療費用過度上漲，在很大程度上抵消了政府補貼和籌資水平提升的效果。因此，缺乏對財政補貼資金的監(jiān)管和績效評估，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費和政府投入在一定程度上的“失效”。

3 基于公平可持續(xù)的醫(yī)保財政補貼機制重構(gòu)

我國現(xiàn)有的醫(yī)保財政補貼機制盡管現(xiàn)有著其特定的歷史背景，對于迅速實現(xiàn)基本醫(yī)療保險全覆蓋意義重大，但是已經(jīng)不適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系可持續(xù)發(fā)展的需要。隨著我國進(jìn)入經(jīng)濟“新常態(tài)”，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程加快，以及疾病譜變化、生態(tài)環(huán)境和生活方式變化、醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新等，都將對現(xiàn)行制度形成新的挑戰(zhàn)，需要我們從公平性和可持續(xù)性的角度去建立制度化、長效化的醫(yī)保財政補貼機制。

3.1 總體架構(gòu)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補貼機制應(yīng)當(dāng)考慮資金籌集、資金分配、資金運營和管理的各個環(huán)節(jié)，體現(xiàn)支出規(guī)模、支出結(jié)構(gòu)、支出責(zé)任、支出管理與效果等多方面內(nèi)容（見圖1）。

圖1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補貼機制的理論構(gòu)成

在資金籌集環(huán)節(jié)，根據(jù)補貼標(biāo)準(zhǔn)缺乏合理測算等問題，有必要建立補貼增長機制和動態(tài)調(diào)整機制，定期提供全國平均籌資和補貼水平的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)，并使補貼標(biāo)準(zhǔn)的確定與調(diào)整與醫(yī)療費用增長、居民個人和政府財政能力的增長等因素相聯(lián)系；在資金分配環(huán)節(jié)，要改變當(dāng)前“一刀切”式的補貼方式，合理考慮城鄉(xiāng)之間和地區(qū)之間在支付能力和醫(yī)療消費水平等方面的差距，實行差異化的財政補貼政策，并建立政府間責(zé)任分?jǐn)倷C制，從制度上明確甚至量化各級政府應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任；在資金運行環(huán)節(jié)，根據(jù)配套資金存在的問題，建立規(guī)范的資金到位機制，將各籌資主體的責(zé)任落到實處，并建立完善的財政資金支付管理機制；在資金監(jiān)管環(huán)節(jié)，需要重視財政支持績效考核，加強預(yù)算管理，特別是建立以績效評價為核心的績效預(yù)算管理機制。

上述架構(gòu)中，籌資增長的精算機制及補貼動態(tài)調(diào)整機制重點解決補貼標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)模的科學(xué)測算問題，差異化分配機制和政府間責(zé)任分?jǐn)倷C制則直接影響到籌資公平及籌資來源穩(wěn)定性，而資金到位機制及補貼績效評價機制，是確保財政投入資金實現(xiàn)有效配置并達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的關(guān)鍵性制度保障。

3.2 關(guān)鍵機制分析

3.2.1 籌資增長的精算機制

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也是一種保險，其運作原理同商業(yè)保險類似，也需要利用大數(shù)法則和風(fēng)險分散原理，因此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資增長應(yīng)當(dāng)考慮精算平衡和運用精算技術(shù)定價。同時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是一種長期性的制度安排，盡管基金管理采用“現(xiàn)收現(xiàn)付”模式，但是依然有必要建立科學(xué)測算機制，考慮其長期償付能力問題。這就需要從可持續(xù)視角出發(fā)，由人社部門牽頭，聯(lián)合財政、衛(wèi)生等相關(guān)部門建立專門的研究機構(gòu)，充分考慮人口結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)療費用增長、保障水平調(diào)整等多個方面的影響因素，引入精算模型對下一基金年度的籌資水平進(jìn)行定量測算，并確定中長期的籌資水平調(diào)整規(guī)劃，為醫(yī)療保險的財政支出預(yù)算編制和補貼水平確定提供依據(jù)。

3.2.2 財政補貼動態(tài)調(diào)整機制

財政補貼動態(tài)調(diào)整機制毀既包括對補貼水平的調(diào)整，也包括對籌資結(jié)構(gòu)的調(diào)整。

補貼水平需要依據(jù)籌資水平進(jìn)行調(diào)整。在“現(xiàn)收現(xiàn)付”的基金管理模式下，醫(yī)?；I資水平定期調(diào)整不可避免。從理論上看，影響醫(yī)?；I資和財政補貼需求的因素非常復(fù)雜，包含一系列動態(tài)變化因素。這些因素可大致分為兩類：一是制度內(nèi)部因素，包括門診率、住院率、人均（次均）住院費用等影響醫(yī)療費用增長因素，也涉及起付線、基金報銷比例、基金結(jié)余率等影響基金收支風(fēng)險的因素；二是制度外部因素，需要考慮老齡化、疾病譜變化、政府與個人的經(jīng)濟承受能力等。前一類因素可以基于醫(yī)保制度的日常運行數(shù)據(jù)，進(jìn)行實時監(jiān)測預(yù)警，后一類因素的影響需要通過專門研究和定期評估來進(jìn)行判斷。因此，補貼水平的調(diào)整應(yīng)當(dāng)是動態(tài)進(jìn)行的。 應(yīng)當(dāng)緊密結(jié)合日常運行監(jiān)測和定期評估兩種手段，增強調(diào)整依據(jù)的科學(xué)性，使補貼水平的調(diào)整更加具有前瞻性和合理性。目前，各地實踐中基本遵循了“一年一調(diào)”原則。這一原則應(yīng)當(dāng)是與“現(xiàn)收現(xiàn)付”模式相適應(yīng)的，需要進(jìn)一步改進(jìn)的是，未來更應(yīng)當(dāng)強調(diào)“有據(jù)可依”，并更加重視精算機制的建立和運用。

籌資結(jié)構(gòu)的調(diào)整即政府與個人之間相對責(zé)任大小的調(diào)整。長期的高補貼政策使政府承擔(dān)了過高的籌資責(zé)任，不僅容易出現(xiàn)“泛福利化”傾向，也淡化了個人責(zé)任，模糊了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的社會醫(yī)療保險性質(zhì)。在老齡化背景下，政府面臨養(yǎng)老、醫(yī)療等公共領(lǐng)域的多重財政負(fù)擔(dān)，這種過于強調(diào)政府責(zé)任的補貼政策迫切需要調(diào)整。近年來，政府開始認(rèn)識到這一問題，《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78號）明確提出，要“在繼續(xù)加大財政投入、提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時，強化個人參保意識，適當(dāng)提高個人繳費比重”。在學(xué)界，建立使城鄉(xiāng)居民個人繳費責(zé)任與收入相掛鉤的動態(tài)調(diào)整機制已基本成為共識。王紅漫、王霖（2009）[6]和筆者在2015年的研究中，認(rèn)為將最高個人籌資責(zé)任設(shè)定為人均年收入的2%；詹長春、周綠林（2011）[7]則建議將江蘇省新農(nóng)合的最高個人籌資責(zé)任提升到人均純收入的3.4%。但是，對于政府和個人之間各自應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任份額，尚有待明確。盡管如此，未來個人籌資責(zé)任依然有提升空間。

3.2.3 財政補貼差異分配機制和政府間責(zé)任分?jǐn)倷C制

城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的目的在很大程度上是為了推動“醫(yī)療保障均等化”，體現(xiàn)在財政補貼方面的要求，就是“財政補貼均衡化”，即解決不同層級政府之間的縱向不均衡和同級地方政府之間橫向不均衡問題。橫向不均衡則屬于財政補貼支出結(jié)構(gòu)（不同地區(qū)間的差異化）問題，縱向不均衡本質(zhì)上是各級政府間責(zé)任分?jǐn)倖栴}。因此，財政補貼的差異分配機制和政府間責(zé)任分?jǐn)倷C制要解決的問題也就歸結(jié)為“支出結(jié)構(gòu)的公平權(quán)衡”和“支出責(zé)任的合理分?jǐn)偂眱蓚€方面。

對于第一個問題，需要進(jìn)一步考慮全國不同地區(qū)的發(fā)展水平差異和補貼需求差異，制訂更加細(xì)致的橫向均等化醫(yī)保財政補貼分配方案?，F(xiàn)有的財政補貼機制僅僅粗略區(qū)分中、西、東部地區(qū)（對東部地區(qū)依然缺乏明確的規(guī)定），這種差異化分配機制仍然有待細(xì)化。發(fā)達(dá)國家的中央(或聯(lián)邦)政府會依據(jù)立法部門事先制定好的復(fù)雜的公式來確定對地方政府的補助金金額。在醫(yī)保領(lǐng)域，中央對不同地區(qū)的補貼金額確定也應(yīng)當(dāng)制度化，有必要綜合考慮不同地區(qū)的人口狀況、財政收入、居民收入水平和醫(yī)療負(fù)擔(dān)等因素研究制定差異化分配公式。

對于第二個問題，現(xiàn)有“一刀切”式的、忽略地方差異的政府間責(zé)任分?jǐn)傄扬柺茉嵅〔?yán)重滯后于城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的需要。特別是在地方政府之間的責(zé)任分?jǐn)傊?，省級政府往往依賴行政壟斷?quán)力自上而下“逐級派發(fā)”各下級地方政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的補貼責(zé)任，忽視了地方經(jīng)濟能力差異，存在明顯的“甩包袱”傾向[8]，這顯然不利于明確責(zé)任和穩(wěn)定醫(yī)?；I資來源。政府間責(zé)任如何分?jǐn)偅仁菭可娴截斦謾?quán)、公平分配和公共管理等領(lǐng)域的理論問題，更是醫(yī)保一體化進(jìn)程中建立完善的財政支持機制迫切需要解決的現(xiàn)實課題。但鑒于問題的復(fù)雜性和敏感性，很少有文獻(xiàn)就政府間責(zé)任分?jǐn)倖栴}提出系統(tǒng)的解決思路或分?jǐn)偡桨?。鑒于醫(yī)保財政補貼也是一種財政轉(zhuǎn)移支付，有必要借鑒“均衡性轉(zhuǎn)移支付原理”，構(gòu)建政府間責(zé)任分?jǐn)偟臉?biāo)準(zhǔn)化測算體系。這一體系能夠綜合考慮影響責(zé)任分?jǐn)偟男枨蠛凸┙o因素，使責(zé)任分?jǐn)偨⒃诔绦蚧繙y算的基礎(chǔ)上，并合理體現(xiàn)不同地區(qū)在財政支持能力和財政補貼需求方面的差異，以解決責(zé)任分?jǐn)傊贫然拓斦С志饣瘑栴}。

3.2.4 財補貼資金到位機制和績效評估機制

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補貼是一種帶有配套要求的專項補助，即財政補貼資金的轉(zhuǎn)移支付要求下級政府以一定的配套資金投入為前提。這種財政補貼資金的逐級“配套”要求在很大程度上有利于富裕地區(qū)，在“一刀切”的政府間補貼責(zé)任分?jǐn)倵l件下，會使財力較弱的縣市不得不承擔(dān)更重的財政負(fù)擔(dān)[9]。特別是貧困人口比例大、財政支出能力弱的地區(qū)，中央政府的補助資金對他們反而構(gòu)成了一種壓力，甚至出現(xiàn)地方財政難承重負(fù)而無力出資的狀況，從而影響了補貼資金的及時到位。完善財政補貼資金到位機制，首先要在合理劃分各級地方政府責(zé)任的前提下，在補貼制度的設(shè)計中應(yīng)該考慮各區(qū)域的客觀經(jīng)濟社會指標(biāo)，設(shè)定相應(yīng)的補貼依據(jù)和公式，差別性地確定補助資金金額。

另一方面，在不斷擴大財政投入的同時，相應(yīng)的績效評價等監(jiān)管措施嚴(yán)重滯后，不利于保障資金的使用效益，擴大了財政資金流失和浪費等風(fēng)險。當(dāng)前，越來越多學(xué)者認(rèn)識到，醫(yī)療保障體系不能僅僅依賴擴大政府投入，而應(yīng)當(dāng)更加重視績效評價和投入資源的有效配置[10]。換言之，政府不僅要關(guān)注投入多少的問題，更要關(guān)心投入是否有效。這種有效性包括對參保群體的激勵、對公平性的提升、對城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的推動、對下級地方財政出資積極性的影響等等。由財政部門牽頭對醫(yī)保財政補貼進(jìn)行綜合的績效評價，不僅有利于及時發(fā)現(xiàn)和反饋問題，實現(xiàn)財政補貼資金從“擴大投入”到“有效投入”的轉(zhuǎn)變，也是建設(shè)服務(wù)型政府過程中績效預(yù)算管理改革的核心內(nèi)容之一。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保涉及廣大居民的利益，有著廣泛的社會影響。我國推行醫(yī)保一體化，也正是為保障廣大國民基本的健康權(quán)利。因此，績效評價指標(biāo)體系設(shè)計需要兼顧公平與效率、過程與結(jié)果，并體現(xiàn)客觀績效和主觀滿意度的結(jié)合。應(yīng)當(dāng)以參保（合）人的受益程度和滿意度應(yīng)當(dāng)作為績效評價的首要考量。績效評價框架的構(gòu)建，既要重視對投入產(chǎn)出效率的衡量，更要重視對公平性的評價；既要考慮過程評價，更要重視結(jié)果評價；既要考慮客觀評價標(biāo)準(zhǔn)，也要重視主觀評價標(biāo)準(zhǔn)。通過建立綜合性的績效評價機制和有力的反饋、問責(zé)機制，提高財政補貼資金使用效率。

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What Do We Need for the Premium Subsidy Mechanism of China’s Urban and Rural Residents’ Health Insurance

Li Yaqing, Tang Xiayi(School of Finance, Guangdong University of Finance& Economics, Guangzhou, 510320)

During the process of urban-rural integration of the health insurance, the premium subsidy scale has being expanded year by year.At same time, the current subsidy mechanism obviously becomes more and more defective.Problems such as lack reasonable calculation of the adjustment of the subsidy level, the imbalance situation among different areas are arising.For this situation, the paper demonstrates a premium subsidy mechanism which include different parts of fund-raising, fund-distribution, fund operation and management,considering the scale, structure, management and assessment of the premium subsidies.Among all the components,the key mechanisms are the actuarial mechanism of financing growth, the dynamic adjustment mechanism of premium subsidies, the mechanism of contributing liabilities among different government levels and the performance measurement system for the subsidies.

health insurance, premium subsidies, government responsibility, dynamic adjustment,performance assessment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-20-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.005

2017-6-10

李亞青，廣東財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院講師，經(jīng)濟學(xué)博士，主要研究方向：金融和醫(yī)療保障。

廣東省自然科學(xué)基金項目（2016A030313712）；教育部人文社會科學(xué)青年基金項目（15YJC630064）。