病例分析：一例雙眼視功能異?；颊叩脑\斷與處理

編者按：

“健康中國(guó)2030”和“十三五”全國(guó)眼健康規(guī)劃的建設(shè)中，健康管理已被提到前所未有的高度。人民群眾視覺(jué)健康需求的不斷提升，進(jìn)一步促進(jìn)了中國(guó)視光產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展，我國(guó)視光產(chǎn)業(yè)也在逐漸從傳統(tǒng)的配鏡業(yè)務(wù)向視光學(xué)疾病診療及眼健康管理方向快速發(fā)展。但在發(fā)展的過(guò)程中依然存在人才培養(yǎng)體系建設(shè)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)提升、現(xiàn)代化管理模式升級(jí)等方面的問(wèn)題，當(dāng)前視光產(chǎn)業(yè)論壇中，眾多國(guó)內(nèi)知名視光專(zhuān)家紛紛圍繞時(shí)下視光行業(yè)發(fā)展的熱點(diǎn)話題進(jìn)行精彩分享，我們也擷取了一些精彩的發(fā)言整理成文章，希望能給眼鏡行業(yè)的同仁帶來(lái)啟迪。

王海英天津職業(yè)大學(xué)眼視光工程學(xué)院副院長(zhǎng)

人的雙眼并不是簡(jiǎn)單的單眼視覺(jué)疊加，而是為了提供良好的立體視覺(jué)感受，建立在雙眼調(diào)節(jié)功能和運(yùn)動(dòng)功能基礎(chǔ)上的復(fù)雜工作。針對(duì)調(diào)節(jié)所做的檢查包括調(diào)節(jié)廣度、調(diào)節(jié)靈敏度、調(diào)節(jié)反應(yīng)及正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)；針對(duì)聚散功能所做的檢查包括集合近點(diǎn)、遠(yuǎn)近的聚散能力、聚散靈敏度測(cè)量等多項(xiàng)檢查。以下將以雙眼視的綜合分析法對(duì)一例雙眼視功能異常的患者診斷與處理的情況進(jìn)行分析。

需要注意的是，在做病例綜合分析之前，關(guān)鍵是首先要確定患者癥狀是否與用眼有關(guān)，比如癥狀在長(zhǎng)時(shí)間用眼之后、下午、晚上和疲勞時(shí)是否更嚴(yán)重。若不能確定，則須考慮其他病因；若能確定，則可進(jìn)行病例綜合分析。綜合分析法與其他分析法有所不同，它是將單一的檢測(cè)結(jié)果與正常值相比較，將偏離正常值的各結(jié)果進(jìn)行分組，然后根據(jù)以上對(duì)比來(lái)確定診斷。

當(dāng)我們將雙眼視功能需檢查的所有項(xiàng)目如雙眼屈光度、主導(dǎo)眼、Worth測(cè)試、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)近點(diǎn)、負(fù)/正相對(duì)調(diào)節(jié)、雙眼調(diào)節(jié)靈敏度、集合近點(diǎn)、負(fù)/正相對(duì)輻輳、遠(yuǎn)距隱斜、近距隱斜、遠(yuǎn)距離水平融像范圍、近距離水平融像范圍、AC/A、調(diào)節(jié)反應(yīng)等內(nèi)容全部檢查完畢后，會(huì)發(fā)現(xiàn)一些與用眼相關(guān)的癥狀，當(dāng)再進(jìn)行檢查時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)視力正常、無(wú)眼病而且屈光正常（不存在屈光不正或者經(jīng)過(guò)屈光矯正之后視力是正常的），此時(shí)，就會(huì)分析這種用眼相關(guān)癥狀是否是雙眼視的問(wèn)題？

平時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)、集合等視覺(jué)功能檢查，如調(diào)節(jié)反應(yīng)、正負(fù)相對(duì)性調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)靈活度、AC/A、集合近點(diǎn)、正負(fù)融像性集合等檢查出的雙眼視覺(jué)功能異常均屬于非斜視性雙眼視異常，而非顯性斜視。分析前，首先要了解患者的眼位情況，所謂隱斜，是指眼球有潛在的偏轉(zhuǎn)趨勢(shì)，但是通過(guò)融合反射的控制使眼位呈現(xiàn)正常。如果患者存在遠(yuǎn)距離外隱斜，在其平時(shí)視遠(yuǎn)時(shí)，要使用正融像集合，用匯聚的力量將眼位呈現(xiàn)正位。

綜合分析法的第一步就是分析患者的遠(yuǎn)近眼位，如果存在外隱斜，需要觀察和分析其PFV數(shù)據(jù)，即正融像聚散組，包括正融像的平滑檢測(cè)和階梯檢測(cè)的BO部分、融像聚散靈活度檢測(cè)的BO部分、輻輳近點(diǎn)、NRA、雙眼調(diào)節(jié)靈活度正透鏡檢測(cè)的部分、MEM檢測(cè)和融像交叉柱鏡正值部分。通過(guò)正融像性集合數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估AC/A值和比較遠(yuǎn)近外隱斜量，有如下幾種情況：

1. 遠(yuǎn)外隱斜大于近外隱斜，高AC/A，則為發(fā)散過(guò)度；

2. 遠(yuǎn)近外隱斜相等，AC/A正常，則為單純性外隱斜；

3. 近外隱斜大于遠(yuǎn)外隱斜，低AC/A，則為集合不足。

如果經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)患者存在內(nèi)隱斜，則需要調(diào)查和分析NFV 數(shù)據(jù)，有如下幾種情況：

1. 遠(yuǎn)內(nèi)隱斜大于近內(nèi)隱斜，低AC/A，則為發(fā)散不足；

2. 遠(yuǎn)近內(nèi)隱斜相等，AC/A正常，則為單純性內(nèi)隱斜；

3. 近內(nèi)隱斜大于遠(yuǎn)內(nèi)隱斜，高AC/A，則為集合過(guò)度。

但如果不存在有效內(nèi)外隱斜，需要考慮的便是調(diào)節(jié)的問(wèn)題，重點(diǎn)觀察和分析調(diào)節(jié)的數(shù)據(jù)，其中，如果所有負(fù)鏡低，則為調(diào)節(jié)不足；所有正鏡低，則為調(diào)節(jié)過(guò)度；正負(fù)鏡都低，則為調(diào)節(jié)靈敏度不足。

如果該患者既沒(méi)有內(nèi)外隱斜問(wèn)題，調(diào)節(jié)功能又都正常的情況下，應(yīng)考慮注視分離、融像功能障礙、隱性遠(yuǎn)視、垂直、旋轉(zhuǎn)隱斜、不等像、眼球活動(dòng)等方面是否存在問(wèn)題。按照以上檢查思路，我們來(lái)進(jìn)行一個(gè)實(shí)際病例的分析：

病例詳情：22歲的大學(xué)畢業(yè)生抱怨不能維持閱讀。45分鐘閱讀后感覺(jué)眼疲勞和模糊，遮住一眼后覺(jué)得舒服多了。

以上是對(duì)該患者進(jìn)行雙眼視功能所有項(xiàng)目的檢查后得出的數(shù)據(jù)，通過(guò)分析，可以得知：雙眼視力均正常，從分析隱斜入手，看遠(yuǎn)的外隱斜大于看近的外隱斜，為有效外隱斜。接著，開(kāi)始檢查PFV數(shù)據(jù)：近距離BI值正常，BO值低，集合靈活度低，NRA低，雙眼調(diào)節(jié)靈敏度BAF困難，動(dòng)態(tài)視網(wǎng)膜檢影低。最后，由數(shù)據(jù)反映出該患者為集合不足（CI）。

如何進(jìn)行治療？

該患者如果加正鏡，從檢查數(shù)據(jù)觀察效果并不好，最好辦法是進(jìn)行視覺(jué)訓(xùn)練（VT）。必須注意的是對(duì)于所有雙眼視功能異常，一定不能忘記屈光不正的問(wèn)題，因?yàn)橛袝r(shí)雙眼視功能異常的根本問(wèn)題是屈光沒(méi)有得到很好地矯正，于是就會(huì)導(dǎo)致集合異常和視功能低下。在治療的過(guò)程中可以從“附加鏡片 、使用棱鏡、視覺(jué)訓(xùn)練方式”三方面考慮。

1.適合加鏡片的情況：集合過(guò)度和調(diào)節(jié)不足；

2.適合用棱鏡的情況：基本內(nèi)斜和發(fā)散不足；

3.適合視覺(jué)訓(xùn)練的情況：集合不足、調(diào)節(jié)過(guò)度、調(diào)節(jié)靈活度不足、融像性功能障礙。

檢查結(jié)果：

裸眼遠(yuǎn)視力VA：OD：1.0， OS：1.0

裸眼近視力VA：OD：1.0， OS：1.0

NPC： 筆燈： 20cm/30cm

遮蓋實(shí)驗(yàn)（Dist）：2 外隱斜

遮蓋實(shí)驗(yàn)（近距離）：10～12 pd 外隱斜

客觀驗(yàn)光： OD：plano， OS： plano

近距離 lateral隱斜：14 EXO

-1.00 Gradient：10 EXO

base-in 集合（近距離）：14/22/14

base-out 集合（近距離）：4/6/-6

VF（集合靈敏度）：0 cpm

NRA：+1.75 PRA：-2.50

Accomm amp（調(diào)節(jié)幅度）：OD：10D， OS: 10D

MAF（單眼調(diào)節(jié)靈敏度）：OD：11cpm，OS: 11cpm

BAF（雙眼調(diào)節(jié)靈敏度）： 2 cpm，+2.00有困難

MEM（動(dòng)態(tài)視網(wǎng)膜檢影）： -0.25 OD and OS

上述病例沒(méi)有屈光不正，是一個(gè)非常好的視覺(jué)訓(xùn)練的例子，但該如何去做呢？值得思考。

由于目前青少年兒童學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)過(guò)重，對(duì)于視覺(jué)訓(xùn)練的適應(yīng)癥一定要嚴(yán)格控制，對(duì)于不需要的學(xué)生如果再給予額外的視近作業(yè)安排，是有害無(wú)益的，那么，必須要選擇合適的病癥和按照原則性的視覺(jué)訓(xùn)練進(jìn)行實(shí)際操作。

視覺(jué)訓(xùn)練

“視覺(jué)訓(xùn)練”是指利用心理學(xué)、光學(xué)等方法，讓眼睛的視覺(jué)體系產(chǎn)生負(fù)荷的認(rèn)知，包括調(diào)節(jié)的能力、集合的能力、眼球運(yùn)動(dòng)等，尤其是大腦視覺(jué)中樞對(duì)眼睛的操控能力。最終達(dá)到大腦中樞系統(tǒng)自由控制調(diào)節(jié)，集合以及眼球運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生和放松，從而改善以及修復(fù)雙眼視異常的范圍。雖然視覺(jué)訓(xùn)練是增強(qiáng)患者本身的視覺(jué)系統(tǒng)控制能力，但是需要建立在視覺(jué)功能檢查的基礎(chǔ)上，訓(xùn)練方案明確，保證每一項(xiàng)訓(xùn)練的效果，患者癥狀才能明顯改善。

視覺(jué)訓(xùn)練治療成功的一般原則：

1.要確定患者可以輕松操作的程度，其中的2個(gè)指標(biāo)分別為：嘗試中應(yīng)該75%～80%是成功的，能達(dá)到的程度需由簡(jiǎn)單到復(fù)雜循序推進(jìn)；

2.患者可以意識(shí)到反饋線索、策略和目的，從而建立患者的信心和動(dòng)機(jī)；

3.保持一個(gè)有效的訓(xùn)練水平：從容易的任務(wù)開(kāi)始，難度逐漸加大，注意觀察挫折的跡象，視覺(jué)治療應(yīng)以成功為導(dǎo)向，建立在患者可以成功完成的基礎(chǔ)上，不要給太困難的任務(wù)。

成功治療視力的總則

1.使用正面強(qiáng)化：獎(jiǎng)勵(lì)患者嘗試任務(wù)，即使不成功也可以有口頭表?yè)P(yáng)，可以交換獎(jiǎng)品，或者做一個(gè)患者喜歡的活動(dòng) ；

2.了解患者的沮喪程度：沮喪的跡象通常有神經(jīng)和肌肉緊張，表現(xiàn)猶豫、有躲避任務(wù)的行為或期望；

3.向患者強(qiáng)調(diào)改變必須發(fā)生在他或她自己的視覺(jué)系統(tǒng)內(nèi)，如向患者解釋?zhuān)绻麍D片重影的，那是因?yàn)榭吹奶h(yuǎn)或太近了；為了能成單一的像，需要近距離或更遠(yuǎn)的距離觀看；需要調(diào)整眼睛指向空間的位置，然后圖像就會(huì)變成單一的；

4.讓患者意識(shí)到視覺(jué)治療的目標(biāo)；

5.設(shè)定現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)，對(duì)這些目標(biāo)或終點(diǎn)保持靈活性。

視覺(jué)訓(xùn)練治療程序

調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練包括鏡片閱讀、排序、翻轉(zhuǎn)拍，遠(yuǎn)近字母表操等；集合功能的訓(xùn)練包括Brock線，可變矢量圖、裂隙尺，BO立體鏡等；眼球運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練包括掃視、追隨等；國(guó)外的視覺(jué)訓(xùn)練治療程序，一般可分為4個(gè)階段，大約16周的訓(xùn)練時(shí)間。

患者在完成1～4階段，治療癥狀有所改善后，過(guò)渡到維護(hù)階段，維護(hù)階段包括一個(gè)粗略的集合技術(shù)（Brock線或Barrel卡）和融像技術(shù)（偏心圓或者救生圈卡），患者應(yīng)該在15分鐘內(nèi)完成，每周一次，堅(jiān)持3個(gè)月，這對(duì)保持非常重要。

集合不足治療的其他方面

除了訓(xùn)練室的視覺(jué)治療程序，患者可以在家完成鞏固，重復(fù)建立視覺(jué)治療過(guò)程應(yīng)該在每12～16周進(jìn)行重新評(píng)估，應(yīng)該重新評(píng)估患者的癥狀和表現(xiàn)。

小結(jié)：

清晰，舒適，持久是視光師工作應(yīng)遵循的原則，在精準(zhǔn)驗(yàn)光的基礎(chǔ)上，正確檢查雙眼視功能有助于正確處方，以幫助患者舒適持久的用眼，對(duì)于青少年兒童近視患者，利用雙眼視功能的檢查方法可以幫助分析孩子近視產(chǎn)生或加深的原因，進(jìn)而選擇適合的矯正方案。?