文/李海東 趙剛 胡海 編輯/青鳥

膽石病問答之膽石病病因

文/李海東 趙剛 胡海 編輯/青鳥

胡海

醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石病?？?微創(chuàng)外科主任。畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學，師從著名膽道外科專家張圣道教授，為國內首批微創(chuàng)外科專家之一。

擅長腹腔鏡保膽取石（息肉）術、腹腔鏡膽囊切除術，在國際上率先提出“隱瘢痕腹腔鏡膽囊手術”。申請多項國家發(fā)明、新型實用專利。在保膽治療和隱瘢痕手術研究上有獨到的見解和卓越的貢獻。

趙剛

德國RWTH醫(yī)學博士，上海市引進人才，同濟大學附屬東方醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師，同濟大學醫(yī)學院副教授、碩士生導師。師從德國RWTH大學醫(yī)學院著名肝膽病專家Christian Trautwein。擅長腹腔鏡治療膽囊良性疾病，尤其擅長膽囊良性疾?。懩医Y石、膽囊息肉）的保膽治療，迄今已主刀完成手術近萬臺。上海市中西醫(yī)結合外科專業(yè)委員會委員、上海中西醫(yī)結合分會隱疤痕微創(chuàng)手術學組委員兼秘書、上海市浦東新區(qū)醫(yī)學會微創(chuàng)外科專業(yè)委員會委員兼秘書。

李海東

同濟大學附屬東方醫(yī)院普外科主治醫(yī)師，博士。2012年畢業(yè)于上海交通大學醫(yī)學院，取得外科學（普通外科）博士學位。以第一作者發(fā)表SCI 論文2 篇，統(tǒng)計源期刊論文2 篇。畢業(yè)后至同濟大學大學附屬東方醫(yī)院普外科工作。

1.膽結石是怎么形成的?

膽石的形成是一個緩慢的過程，基本原因為膽汁成分和性質的改變，導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)、易于沉淀析出和結晶而形成結石。除此之外，膽汁中促成核因子與抗成核因子的失調也是導致膽結石形成的主要因素。

另外，膽囊功能異常導致的膽汁淤滯及膽道細菌、寄生蟲感染等均參與了膽石形成的過程。

2.膽囊結石形成的原因有哪些?

膽囊結石形成的原因主要包括以下幾方面。①代謝因素：某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，膽固醇便沉淀析出，經聚合就形成較大結石。②膽系感染：細菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細胞等可成為結石的核心，膽囊內炎性滲出物的蛋白質成分可成為結石的支架，進而形成膽囊結石。③遺傳因素：膽結石在一些家庭容易發(fā)生，與遺傳也有一定關系。④其他因素：如膽汁的淤滯、膽汁pH過低、維生素A缺乏等，也都是結石形成的原因。

3.膽管結石形成的原因有哪些?

膽管結石的成因主要包括：①繼發(fā)性膽囊結石，由于某些原因膽囊結石下移至膽總管，稱為繼發(fā)性膽管結石，多發(fā)生在病程長的結石性膽囊炎、膽囊管擴張、結石較小的病例中。②原發(fā)性膽管結石，可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲感染(尤其蛔蟲感染)有關。當膽道感染時，大腸埃希菌產生β葡萄糖醛酸苷酶，將膽汁中的結合膽紅素水解成游離膽紅素，后者再與膽汁中鈣離子結合成為不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素鈣結石。膽管狹窄影響膽流通暢，造成膽汁滯留，膽色素及膽固醇更易沉淀形成結石。膽道蛔蟲病蛔蟲殘體、角皮、蟲卵及其隨之帶入的細菌、炎性產物可成為結石的核心。因此，膽道的感染、梗阻在結石的形成中，互為因果，相互作用。

4.膽汁成分的改變與膽石癥有什么關系?

膽汁中的溶解成分由于某種原因變?yōu)榉侨芙庑?，形成結晶或沉淀析出而成結石。正常膽囊膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩(wěn)定的膠態(tài)離子團中。如某些代謝原因造成膽固醇增加或膽鹽、卵磷脂減少，而膽汁酸和磷脂溶解膽固醇的能力有一定限度，也就是說一定量的膽汁酸和磷脂只能使一定量的膽固醇溶解。如果膽汁中的膽固醇含量超過了膽汁酸和磷脂溶解膽固醇的能力，膽汁中部分膽固醇就不能溶解在膽汁中，就會析出膽固醇結晶而發(fā)生沉淀。析出的膽固醇結晶相互聚結，久而久之便會形成膽固醇性結石。此外，膽酸分泌減少使膽固醇易于析出，也易形成結石。如果紅細胞長期大量被破壞，膽汁中膽紅素增多，可產生膽色素性結石。

5.何為膽道感染，造成膽道感染的原因有哪些?

膽道感染是指膽囊、膽總管以及肝內膽管的急慢性化膿性感染，多在膽道急性梗阻的基礎上發(fā)生。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的寒戰(zhàn)、高熱、上腹部疼痛、黃疸、惡心、嘔吐，以及外周血白細胞增高。體檢有右上腹壓痛和肌緊張。膽道感染一般包括膽囊炎、膽管炎或兩者同時存在，多是在膽汁淤積的基礎上繼發(fā)細菌感染所致。

6.哪些特殊疾病容易并發(fā)膽囊結石?

慢性肝炎患者，由于肝功能受損，使得膽汁成分有所改變，膽汁酸分泌減少易導致膽結石的形成，尤其肝硬化患者，有較高的膽結石罹患率；先天性溶血患者，因紅細胞長期大量被破壞，可產生膽色素性結石；習慣性便秘較易使得腸內細菌（尤其是大腸埃希菌）沿著膽道上行而使得膽道發(fā)生細菌感染，容易生成結石。

7.膽囊結石的發(fā)病與年齡有什么關系?

膽結石好發(fā)于老年人，尤其是老年女性。這是因為上了年紀的人，尤其是中老年婦女因身體過胖，平時不常運動，機體新陳代謝相對緩慢，膽囊、膽管的收縮力日漸減弱，因而膽汁中的膽固醇和膽色素易于淤積成石。

8.膽石癥的發(fā)病與遺傳有何關系？

膽囊結石發(fā)病在種族之間的差異明顯，提示遺傳因素可能是膽石病的發(fā)病機制之一。同時，膽結石在膽固醇膽石癥患者的近親中更容易產生。例如：研究發(fā)現(xiàn)，美國當?shù)氐挠〉诎踩耍寄懝檀寄懯Y的危險性很大(＞80%)，研究還發(fā)現(xiàn)膽結石患者的第一代后裔的膽結石發(fā)病率較正常人群高5倍。

9.女性更容易患膽囊結石的原因是什么？

女性更容易患膽囊結石和女性機體激素水平有關。女性膽囊結石以膽固醇結石多見，可能與雌激素可以增加膽汁中膽固醇分泌、降低總膽汁酸含量和活性，以及黃體酮影響膽囊收縮、致使膽汁淤滯有關。

此外，中年女性呆在家里的時間多，白領女性工作時間長，久坐不動活動少，膽囊收縮力下降，膽汁排空延遲，容易造成膽汁淤積，形成膽結石。

10.膽石癥與妊娠有何關系？

年輕的妊娠婦女易患膽囊結石，主要是由于在妊娠期間血清內源性雌激素和孕酮濃度增加，肝臟對血漿低密度脂蛋白的攝取和分解代謝增加，從而致排入膽道的膽固醇增多。膽道膽固醇積聚不斷增加，膽汁膽固醇飽和度和膽汁成石指數(shù)增高，最終導致膽囊結石的形成。此外，在妊娠中后期，膽囊收縮能力降低，導致膽囊殘余容積增加，更容易促使膽囊結石的形成。

11.膽固醇性結石和高脂飲食有關系嗎?

膽固醇性結石與高脂飲食密切相關。長期高脂飲食，特別是長期食用高膽固醇的食物，如動物內臟及禽類的蛋黃等，可導致血液和膽汁中膽固醇升高，破壞膽固醇與膽鹽、卵磷脂三者之間的比例關系，易產生膽結石。長期高脂飲食易使人肥胖，如加之不愛運動，使膽囊排空延緩，膽汁淤積，也會導致膽結石形成。

12.為什么肥胖者更容易得膽結石？

肥胖者患膽結石的危險性明顯高于正常體重者。肥胖男性膽結石的患病率比體重正常者高2倍，而肥胖女性則比體重正常者高出3倍。肥胖者血液中膽固醇含量高，肝臟分泌的膽固醇增多，膽汁中膽固醇含量增多，膽汁成分的正常比例發(fā)生改變，膽固醇易析出形成結石。另外，不合理的節(jié)食和禁食減肥，使膽囊排空困難，膽汁滯留，并因膽囊壁對水分的吸收使膽汁變得黏稠，膽固醇易析出，逐漸形成結石。

13.不吃早飯容易患膽結石嗎？

人在早晨空腹時，膽囊內膽汁已經過大約12小時的貯存，膽汁中的膽固醇的飽和度較高。在正常吃早餐的情況下，由于膽囊收縮，膽固醇可隨著膽汁排出，同時食物刺激膽汁分泌，造成膽囊內殘存的膽汁中的膽固醇飽和度降低，而不易形成結石。如果不吃早餐，由于空腹時間過長，膽囊內膽汁貯存時間過久，導致膽汁中的膽固醇過飽和，進而引起膽固醇沉積，逐漸形成結石。

14.膽石癥與飲食習慣有什么關系？

不良飲食習慣是膽石癥重要病因之一。所謂不良飲食習慣主要包括五個方面：①長期高脂飲食，特別是含高膽固醇的食物，如動物腦、肝、腎及蛋黃等，可致血液和膽汁中膽固醇升高，極易產生膽石。②長期低脂飲食，會影響機體對營養(yǎng)的吸收，造成膽汁缺乏及營養(yǎng)不良，也會引起膽石癥。③喜愛甜食或過量攝取糖含量高的食物，如精制的大米、面粉等會加速膽固醇的累積，造成膽汁內膽固醇、膽汁酸、卵磷脂三者之間比例失調。過多的糖分又會轉化為脂肪，使人發(fā)胖，又增加形成結石的危險。④長期飲酒可致肝纖維化、肝硬化、脂肪肝等病變，使得膽汁排空受阻淤積，這是膽石癥的誘因之一。⑤飲水過少，可致血黏、膽汁稠，久之會生成膽石。

15.膽石癥和體重迅速下降有關嗎？

不合理的減肥導致體重迅速下降可誘發(fā)膽囊結石，其主要原因有三：①節(jié)食導致減肥者膽汁中成分發(fā)生顯著改變，黏液增加至少10倍以上，鈣類也增加40%。而鈣與黏液的增加，可促使膽石中心灶的形成。同時黏液蛋白促膽固醇集結成核。②減肥者膽囊收縮功能減弱，膽汁淤滯，利于膽石形成。③減肥速度過快，會迅速增加膽汁中膽固醇含量，超過膽汁酸和磷脂對其溶解能力而促進結石形成。

16.為什么胃切除易患膽結石？

這是因為膽囊受交感神經和迷走神經的支配，刺激交感神經，會使膽囊松弛；而刺激迷走神經，可使膽囊的肌肉發(fā)生收縮，排出貯存在膽囊內的膽汁。當做胃切除手術時，手術中不可避免地會切斷支配膽囊的迷走神經分支。這些分支被切斷后，也就減少了迷走神經的刺激，而造成膽囊肌肉收縮無力，不能有效地排出其中的膽汁，結果膽汁就淤積在膽囊中，日久膽汁中的膽固醇就會析出沉淀，并逐漸形成結石。

17.什么是代謝綜合征？它和膽石癥又有什么關系？

代謝綜合征是一種合并有高血壓以及葡萄糖與脂質代謝異常的綜合征，伴有低密度脂蛋白固醇升高和高密度脂蛋白膽固醇降低。臨床可表現(xiàn)為腹部肥胖或超重；高血壓；胰島素抵抗和葡萄糖耐量異常等；血脂異常：高甘油三酯（TG）血癥及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低下等。代謝綜合征脂代謝異常可導致膽汁中膽固醇含量升高，是誘發(fā)膽結石的原因之一。

18.使用藥物和膽石癥的發(fā)病有關嗎？

有關。例如，頭孢曲松鈉在體內以原型排出體外，40%經膽汁和腸道排泄。在某些結石易發(fā)人群中，其膽汁酸池中膽固醇處于高飽和狀態(tài)。膽汁中該藥濃度增加并與膽汁酸結合，致膽酸池失去平衡，容易結晶形成結石樣團塊。潘生丁絕大部分從膽汁排泄，長期服用該藥可以形成不溶性物質沉淀于膽囊膽汁中，促使膽石的形成。另外，長期大量服用雌激素，能直接影響肝膽功能，可使膽汁合成減少，膽固醇分泌增多，同時影響膽囊的收縮和排泄膽汁的功能，容易形成膽結石。

19.膽道蛔蟲與膽石癥有什么關系?

膽道蛔蟲癥是腸道蛔蟲病中最嚴重的一種并發(fā)癥。多見于6～8歲學齡兒童、農民和晚期孕婦。它是由各種原因引起的腸道蛔蟲運動活躍，并鉆入膽道而出現(xiàn)的急性上腹痛或膽道感染。進入膽道的蛔蟲大多數(shù)死在膽道內，當蛔蟲死亡后，常常阻塞膽道引起膽汁流出不暢。其尸體碎片、角皮、蟲卵可逐漸成為結石的核心，漸漸有膽汁等一些成分沉積而形成結石。

20. 膽囊功能和膽囊結石有什么關系？

膽囊功能一般包括：①存儲膽汁；②濃縮膽汁；③分泌黏液等。 當膽囊的這些功能出現(xiàn)異常時易引起結石，膽囊功能異常主要表現(xiàn)在三個方面。①膽囊黏膜功能異常。正常情況下，膽囊黏膜可以吸收水、電解質和有機物，同時分泌黏液。功能異常時，黏膜對水、電解質的吸收增加，從而提高了膽固醇的“微膠?！比芙舛?，同時減少了磷脂膽固醇“泡”的穩(wěn)定性，從而促使膽固醇成核。②膽囊收縮功能異常。膽囊收縮功能減弱增加了膽汁在膽囊內滯留時間，就提供了形成膽固醇結晶的機會，利于結石生成。③膽汁淤積和膽泥形成。由于膽囊收縮和排空膽汁的運動減弱，其結果使膽汁淤積在膽囊內。

21.膽囊炎一定伴有結石嗎？

不一定，除了結石性膽囊炎外，還有非結石性急性膽囊炎。非結石性急性膽囊炎發(fā)生率占急性膽囊炎的5%～10%，膽囊內并無結石存在。病因不清，通常在嚴重創(chuàng)傷、燒傷、腹部非膽道手術后、膿毒癥等危重患者中發(fā)生，約70%的患者伴有動脈粥樣硬化。也有認為是長期腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥，病理變化與急性結石性膽囊炎相似，但病情發(fā)展更迅速。致病因素主要是膽汁淤積和缺血，導致細菌的繁殖且供血減少，更容易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔。

22.急性膽囊炎的病因有哪些？

急性膽囊炎常見的病因主要有三種。①結石在膽囊管嵌頓引起梗阻、膽囊內膽汁淤積，濃縮的膽鹽損害膽囊黏膜引起炎癥。②細菌感染，常見的致病菌為大腸埃希菌、產氣桿菌、綠膿桿菌等，大多從膽道而來，少數(shù)由血道而來。③化學刺激，如胰液經“共同通路”反流入膽道內引起胰酶性膽囊炎。

23.急性非結石性膽囊炎的病因有哪些?

急性非結石性膽囊炎患者的病因尚不清楚。該病常發(fā)生在創(chuàng)傷或與膽系無關的一些腹部手術之后。一般認為手術及創(chuàng)傷后的脫水、禁食、麻醉止痛劑的應用，以及嚴重的應激反應所致的神經內分泌等因素的影響，導致膽囊收縮功能降低，膽汁滯留和膽囊黏膜抵抗力下降，并在此基礎上繼發(fā)細菌感染，最后造成膽囊的急性炎癥。

24.懷孕會引起膽囊炎急性發(fā)作嗎？

有膽囊結石的婦女妊娠期間容易誘發(fā)急性膽囊炎，這是因為妊娠期雌、孕激素大量增加，膽囊壁肌層肥厚，膽囊平滑肌松弛，膽囊收縮力下降，膽囊容量增大2倍，膽囊排空延遲，加之膽汁中膽固醇含量增高，膽固醇和膽鹽的比例改變，膽汁黏稠度增加而易發(fā)生膽囊炎。

25.什么是膽囊息肉，息肉分為哪幾種?

膽囊息肉是各種膽囊黏膜良性隆起的簡稱，泛指向膽囊腔突起或隆起的病變，可以是球形或半球形，有蒂或無蒂，多為良性。膽囊息肉大體上分為非腫瘤性和腫瘤性兩種，非腫瘤性息肉以膽固醇息肉最為多見，其次為炎癥性息肉、腺瘤樣增生及腺肌瘤等。腫瘤性息肉中以良性的腺瘤為主，惡性主要為膽囊癌。

26.膽囊腺肌癥有什么危害?

膽囊腺肌癥也稱為膽囊腺肌瘤病，為一種原因不明性良性增生性疾病。膽囊腺肌病是一種以腺體和肌層增生為主的良性膽囊疾病，為膽囊增生性疾病的一種，以慢性增生為主，兼有退行性改變。病理表現(xiàn)為膽囊黏膜及肌層過度增生，膽囊壁增厚，增生的黏膜上皮伸入肌層，形成多數(shù)小囊狀突出。分為彌漫型、節(jié)段型與局限型三型。臨床上可無特異性癥狀，也可有腹痛及類似膽囊炎、膽石癥癥狀。部分膽囊腺肌癥有惡變?yōu)槟懩野┑目赡?，故應及時治療。

27.急性梗阻性化膿性膽管炎的病因及危害有哪些?

急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，亦稱急性重癥型膽管炎。膽管結石是最常見的梗阻因素。造成化膿性感染的致病細菌有大腸埃希菌、變形桿菌、產氣桿菌、綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌，厭氧菌亦多見。該疾病若不及時治療，可引起感染性休克，血壓下降，少尿、內環(huán)境穩(wěn)態(tài)逐漸失去代償，各主要臟器功能發(fā)生障礙，甚至多器官系統(tǒng)衰竭，危及患者生命。

28.膽源性胰腺炎的病因是什么?有什么危害?

目前認為膽源性胰腺炎發(fā)病主要是因為胰管和膽管在進入十二指腸前匯合成共同通道，共同通道阻塞引起膽汁反流入胰管。膽石從膽道滾動進入十二指腸的過程中，刺激Oddi括約肌致其充血水腫痙攣，形成梗阻，引起膽汁反流或十二指腸內容物的反流引發(fā)胰腺炎。預后良好，但如果膽道病變治療不徹底，一次發(fā)作后常有頻繁發(fā)作引起出血性壞死型胰腺炎則可引起多種并發(fā)癥，如呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、循環(huán)功能衰竭、消化道出血、敗血癥、糖尿病、彌散性血管內凝血等。