文/于浩泳 包玉倩（上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科） 編輯/清風

科學管理 持久控制
——談肥胖代謝手術術后臨床管理

文/于浩泳 包玉倩（上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科） 編輯/清風

肥胖除了可導致2型糖尿病外，還可引起睡眠呼吸暫停綜合征、骨關節(jié)炎、脂肪肝、女性多囊卵巢綜合征、不孕不育等合并癥，傳統(tǒng)治療方案對嚴重肥胖患者往往效果不佳，成為臨床醫(yī)生最棘手的問題。現(xiàn)在，越來越多的臨床證據(jù)表明代謝手術可明顯改善此類患者的肥胖程度，并進一步改善其血糖、血脂等代謝指標及睡眠呼吸暫停、關節(jié)負荷過重等合并癥情況。鑒于其卓越的臨床療效和安全性，世界各國已紛紛將其寫入臨床診療指南，納入日常診療常規(guī)。2009年，美國糖尿病協(xié)會（ADA）正式在2型糖尿病治療指南中將代謝手術列為肥胖伴2型糖尿病的治療措施之一；2011年，中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）和外科學會也就代謝手術治療肥胖伴2型糖尿病達成共識，鼓勵內(nèi)外科合作共同管理接受代謝手術的2型糖尿病患者；2013年，美國內(nèi)分泌醫(yī)師學會、肥胖學會及代謝外科手術學會聯(lián)合推出指南，推薦對于體重指數(shù)大于35的肥胖患者如合并2型糖尿病、高血壓病、血脂紊亂、非酒精性脂肪肝、骨關節(jié)疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、胃食管反流性疾病等肥胖相關并發(fā)癥則可積極考慮代謝手術治療。

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科、上海市糖尿病研究所、上海市糖尿病臨床醫(yī)學中心是國內(nèi)著名、國際知名的糖尿病研究、診治中心。早在2008年，中心就密切關注代謝手術的相關報道及進展，經(jīng)過反復討論和審慎思考，于2010年決定在臨床開展此項技術并于2011年初成功完成第一例手術。由于代謝手術在國內(nèi)開展時間尚短、臨床積累少、術式選擇多、臨床牽涉面廣，有些問題尚不明確或存在爭議，如何確保手術能在安全、適度的范圍內(nèi)合理開展是中心重點思考的問題。為此，中心以內(nèi)分泌代謝科為主，聯(lián)合普外科、麻醉科、五官科、重癥監(jiān)護病房等兄弟科室，建立了多學科聯(lián)合診治平臺和中心化診治模式，各科均由一名副高以上職稱醫(yī)師領銜，制訂了詳細的臨床路徑，包括術前篩選、術前檢查、綜合評估、術后轉(zhuǎn)診、營養(yǎng)指導、術后隨訪計劃、并發(fā)癥處理預案等操作流程，各個環(huán)節(jié)均能做到內(nèi)容詳盡、分工明確、快速反應、無縫銜接。由于內(nèi)分泌科承擔了大部分的術前評估和術后隨訪工作，因此中心組織該科室各級醫(yī)護人員學習代謝手術的理論知識和臨床路徑內(nèi)容，熟練掌握其運作方式，做到了每位床位醫(yī)生都能熟練處理接診手術的患者?；颊咝g后每隔3～6個月來院隨訪一次，接受代謝指標、營養(yǎng)狀態(tài)的評估和飲食指導，其隨訪檔案及隨訪計劃均由內(nèi)分泌科專人管理并錄入配套數(shù)據(jù)庫。中心還成立了手術患者俱樂部，將他們和對該手術感興趣的患者組織起來，定期聚會，交流術后生活體驗；邀請專家講授術后營養(yǎng)管理的要點和技巧，糾正不恰當?shù)娘嬍场⑸盍晳T。

經(jīng)過三年多的探索和磨合，該臨床路徑運作流暢，被證明是行之有效的管理模式，美國減重外科學會前主席布萊克斯通（Blackstone）教授曾于2013年到市六醫(yī)院訪問，她將這個模式總結(jié)為“Shanghai Model”（上海模式）。目前中心共完成手術病例近160例，臨床療效顯著?；颊咂骄w重減輕20千克，70%以上的2型糖尿病患者完全擺脫了原有的降糖治療，近30%的患者雖未完全停藥，但藥物種類及劑量已明顯減少，術后其體重、血糖、血脂、血壓等代謝指標控制滿意，原有的睡眠呼吸暫停、脂肪肝、關節(jié)酸痛、女性月經(jīng)紊亂等癥狀在術后半年左右即得到顯著改善，生活質(zhì)量顯著提高。曾有一位肥胖女性患者婚后長期不孕，曾多次進行人工輔助受孕仍未成功，手術后半年自然受孕，后順利誕下一健康男嬰。一名男性患者，長年受到肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暫停的困擾，長期處于慢性缺氧狀態(tài)，表現(xiàn)為白天精神狀態(tài)差、記憶力減退等，曾因開車時打瞌睡險些釀成交通事故，這個事情的發(fā)生促成他決心接受代謝手術，術后半年其打鼾、睡眠呼吸暫停明顯減輕，精神狀態(tài)也明顯改善。還有一位嚴重肥胖的年青男性患者，由于體重過重，膝、踝關節(jié)磨損非常嚴重，已有行走困難，骨科醫(yī)生評估其如不盡快減輕體重，將在五年內(nèi)置換人工關節(jié)，但由于關節(jié)受損又無法進行體育鍛煉，這更增加了減輕體重的難度，接受代謝手術后，其體重半年內(nèi)減輕了40千克，關節(jié)痛等癥狀明顯減輕，目前已能夠從事一般的體育鍛煉。

代謝指標的控制是一場持久戰(zhàn)，手術臺上的成功僅僅是一個開端，不能代表代謝手術的成功，術后的長期隨訪、生活方式督導和飲食營養(yǎng)管理將是確保手術成功重要保證。如何鞏固治愈率、減少復發(fā)率將是中心今后關注的重點。對于患者來說，千萬不要把代謝手術當成一勞永逸的手段，即使術后恢復了正常的體型、達到了正常的指標范圍，也要堅持健康的飲食和運動習慣，保持體型，通過健康合理的生活方式來保證手術療效的“長治久安”?？梢韵嘈?，隨著人們對糖尿病發(fā)病機理和代謝手術原理認識的不斷加深和術后管理經(jīng)驗的不斷積累，中心的臨床路徑將會不斷更新完善、不斷融入糖尿病治療領域的新進展，最大限度地保證代謝指標的長期控制。