莊 軍 劉 敏 羅春艷 李 寧 白 玉 韓香蓮 宋賀宇

溫陽(yáng)益氣活血化瘀法治療糖尿病腎?、羝?陽(yáng)虛血瘀型)臨床研究

莊 軍 劉 敏 羅春艷 李 寧 白 玉 韓香蓮 宋賀宇

目的 運(yùn)用溫陽(yáng)益氣活血化瘀法治療糖尿病腎病(DN)Ⅳ期(陽(yáng)虛血瘀型)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。方法 72例Ⅳ期DN患者, 隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組, 每組36例。兩組給予基礎(chǔ)降血糖治療, 對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療, 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)益氣活血化瘀湯劑治療, 兩組療程均為8周。觀察兩組臨床療效及治療前后24 h尿蛋白定量的變化。結(jié)果 治療組中醫(yī)治療總有效率為83.33%, 西醫(yī)治療總有效率為75.00%；對(duì)照組中醫(yī)治療總有效率為38.89%, 西醫(yī)治療總有效率為52.78%。治療組中、西治療總有效率均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療前對(duì)照組患者24 h蛋白尿定量為(1.54±0.33)g/L, 治療組患者24 h蛋白尿定量為(1.65±1.04)g/L, 治療前兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后對(duì)照組患者24 h蛋白尿定量為(0.90±0.66)g/L, 治療組患者24 h蛋白尿定量為(0.40±0.05)g/L, 治療后兩組患者的24 h蛋白尿定量均較治療前有所降低, 且治療組患者的24 h蛋白尿定量低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 溫陽(yáng)益氣活血化瘀法治療DN Ⅳ期(陽(yáng)虛血瘀型)患者,在減少蛋白尿、延緩腎功能衰竭的進(jìn)展、改善臨床癥狀、提高生存質(zhì)量等方面療效顯著。

溫陽(yáng)益氣；活血化瘀；糖尿病腎??；陽(yáng)虛血瘀型

DN是糖尿病最常見(jiàn)、最難治的慢性微血管并發(fā)癥之一, 是終末期腎病的首要原因, 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN發(fā)展到終末期, 多選擇透析或腎移植以延續(xù)生命, 預(yù)后極差, 治療價(jià)格昂貴, 中醫(yī)藥有兩千多年治療腎病的經(jīng)驗(yàn), 療效肯定。選取2016~2017年采用溫陽(yáng)益氣活血化瘀法治療的DN Ⅳ期(陽(yáng)虛血瘀型)患者, 療效顯著。現(xiàn)詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016~2017年符合納入標(biāo)準(zhǔn)的DN Ⅳ期(陽(yáng)虛血瘀型)住院和門(mén)診患者72例, 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DN的診斷標(biāo)準(zhǔn), 屬于Mogensen分期的Ⅳ期并符合中醫(yī)辨證分型患者；②年齡40~70周歲；③已簽署知情同意書(shū)。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組, 每組36例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家藥品監(jiān)督局2002年頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］中消渴病(糖尿病)、慢性腎炎治療的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定臨床辨證分型。中醫(yī)屬于脾腎陽(yáng)虛兼血瘀型：主證：神疲懶言, 手足畏寒, 腰膝酸軟, 小便清長(zhǎng)或夜尿頻, 大便不成形、稀軟或五更泄瀉, 或指端麻木。次證：面色淡暗, 下腹冷痛或浮腫或多汗。舌脈：舌淡體胖, 舌質(zhì)暗或有疲斑、舌苔薄白或白滑, 脈沉遲或沉細(xì)無(wú)力。具備主證及次證1~2項(xiàng), 參考舌脈即可診斷。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①已明確診斷的糖尿病；②出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿或臨床蛋白尿；③排除其他可能引起尿蛋白的原因；④參照1988年Mogensen糖尿病腎病分期標(biāo)準(zhǔn)。

DN Ⅳ期判定標(biāo)準(zhǔn):大量蛋白尿, 尿微量白蛋白排泄率(UAER)持續(xù) >200 μg/min, 或 24 h尿蛋白排泄 >0.5 g/24 h, 可出現(xiàn)大量尿蛋白、浮腫、血漿蛋白低的腎病綜合征表現(xiàn), 病理檢查部分腎小球已硬化, 出現(xiàn)局灶性腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化, 腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)開(kāi)始下降。

1.3 方法 兩組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療：糖尿病知識(shí)宣教,優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食, 攝入量0.8 g/(kg·d), 降糖治療采用預(yù)混胰島素諾和靈30R分早晚2次皮下注射, 根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量使血糖控制在正常范圍內(nèi)。

1.3.1 對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上口服代文(纈沙坦)80 mg, 1次/d。

1.3.2 治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)益氣活血化瘀湯劑。中藥組方：黃芪30 g, 黃精20 g, 肉桂15 g, 黨參20 g,白術(shù)20 g, 大黃15 g, 當(dāng)歸20 g, 丹參15 g, 山藥20 g, 炙甘草10 g, 炮附子10 g。水煎服, 1劑/d, 分早晚2次溫服。兩組療程均為8周。治療后均對(duì)兩組患者進(jìn)行一般體檢項(xiàng)目檢查,檢測(cè)血常規(guī), 尿常規(guī), 肝、腎功能, 并進(jìn)行心電圖檢查。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者的臨床療效及治療前后24 h尿蛋白定量變化情況。中醫(yī)證候?qū)W觀察采用自制的中醫(yī)癥狀評(píng)價(jià)表, 觀察每組患者治療前后中醫(yī)癥狀學(xué)的變化。參照2002年發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善, 證候積分減少≥70%；有效：臨床的癥狀、體征均有好轉(zhuǎn), 證候積分減少30%~69%；無(wú)效：臨床的癥狀、體征無(wú)明顯改善, 甚或加重, 證候積分減少<30%。計(jì)算公式用尼莫地平法, 即證候積分減少=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。西醫(yī)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：24 h尿蛋白定量減少≥40%；有效：24 h尿蛋白定量減少<40%；無(wú)效：24 h尿蛋白定量無(wú)改善或加重。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)癥候療效比較 治療組患者顯效14例(38.89%),有效16例(44.44%), 無(wú)效6例(16.67%), 治療總有效率為83.33%；對(duì)照組患者顯效4例(11.11%), 有效10例(27.78%), 無(wú)效22例(61.11%), 治療總有效率為38.89%, 治療組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組西醫(yī)療效比較 治療組顯效12例(33.33%), 有效15例(41.67%), 無(wú)效9例(25.00%), 治療總有效率為75.00%；對(duì)照組顯效8例(22.22%), 有效11例(30.56%), 無(wú)效17例(47.22%), 治療總有效率為52.78%。治療組治療總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 治療前后兩組24 h尿蛋白定量變化情況比較 治療前對(duì)照組患者24 h蛋白尿定量為(1.54±0.33)g/L, 治療組患者24 h蛋白尿定量為(1.65±1.04)g/L, 治療前兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后對(duì)照組患者24 h蛋白尿定量為(0.90±0.66)g/L, 治療組患者24 h蛋白尿定量為(0.40±0.05)g/L,治療后兩組患者的24 h蛋白尿定量均較治療前有所降低, 且治療組患者的24 h蛋白尿定量低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表 3。

表1 兩組中醫(yī)癥候療效比較 ［n(%), %］

表2 兩組西醫(yī)療效比較［n(%), %］

表3 兩組治療前后 24 h 蛋白尿定量變化比較s, g/L)

表3 兩組治療前后 24 h 蛋白尿定量變化比較s, g/L)

注：與治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

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3 討論

DN屬中醫(yī)“消渴腎病”范疇, 隨著DN發(fā)展至Ⅳ期, 以臨床蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。目前中醫(yī)藥治療DN多以滋陰、益氣、活血化瘀、解毒立論治療, 本研究認(rèn)為消渴病遷延日久, 脾腎陽(yáng)氣受損, 腎陽(yáng)虛損是消渴腎病發(fā)病基礎(chǔ), 脾陽(yáng)受損, 脾不統(tǒng)血, 瘀血阻滯腎絡(luò), 導(dǎo)致腎臟受損進(jìn)一步加重, 脾腎之陽(yáng)氣受損為病變之本, 瘀血阻滯為標(biāo), 腎臟功能的恢復(fù)應(yīng)以脾腎陽(yáng)氣的顧護(hù)和旺盛為主, 以活血化瘀去其標(biāo), 故以溫陽(yáng)益氣活血化瘀立論治療DN Ⅳ期收到了滿意的療效。

方中炮附子溫脾腎陽(yáng)；黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾、益腎；肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)、溫經(jīng)通脈；黨參補(bǔ)中、益氣、生津；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水；山藥健脾胃、補(bǔ)肺益氣、升清降濁；黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng), 可保護(hù)缺血性腎臟［2］, 抗氧化清除自由基, 并能促進(jìn)細(xì)胞代謝, 減少尿蛋白, 保護(hù)腎臟細(xì)胞以免受傷害, 當(dāng)歸可抗氧化、清除自由基、抗組織纖維化, 改善腎臟組織的血流灌注, 延緩腎臟疾病進(jìn)展［3］；丹參活血祛瘀, 調(diào)經(jīng)止痛,丹參多酚酸鹽是丹參的主要有效成分, 增加鉀離子通道開(kāi)放, 抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)［4］, 降低全血的高凝狀態(tài),一定程度上改善腎小球基膜濾過(guò), 減少腎臟疾病患者的尿蛋白［5］；大黃具有瀉下通便、涼血止血、活血化瘀等功效, 現(xiàn)代藥理研究大黃主要成分為大黃素、大黃酸、大黃酚等, 能有效改善糖尿病腎病的水腫、氮質(zhì)血癥, 保護(hù)肝腎、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)等［6-10］。

本文研究顯示, 治療組中、西治療總有效率均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后兩組患者的24 h蛋白尿定量均較治療前有所降低, 且治療組患者的24 h蛋白尿定量低于對(duì)照組(P＜0.05)。

綜上所述, 溫陽(yáng)益氣活血化瘀法治療DN Ⅳ期(陽(yáng)虛血瘀型)患者, 在減少蛋白尿、延緩腎功能衰竭的進(jìn)展、改善臨床癥狀、提高生存質(zhì)量等方面療效顯著。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.19.102

2017-04-11］

吉林省中醫(yī)藥管理局課題項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2016-YJS0128)

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