張 鑫 郭志華 李京沛 黃偉哲

呼吸系統(tǒng)炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤的診斷與治療

張 鑫 郭志華 李京沛 黃偉哲

目的 探討呼吸系統(tǒng)炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤(IMT)的病因、臨床診斷治療方法及預(yù)后, 提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析19例呼吸系統(tǒng)IMT患者的臨床資料, 總結(jié)診斷及治療方法, 觀察預(yù)后情況。結(jié)果 經(jīng)手術(shù)治療患者術(shù)后均平穩(wěn)恢復(fù), 病理檢查均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；所有患者均隨訪,隨訪時(shí)間6個(gè)月~6年, 無腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。2例患者確診時(shí)已是晚期, 保守治療, 隨訪2年內(nèi)死亡。19例患者經(jīng)穿刺活檢或術(shù)后病理及免疫組化檢查均符合IMT、Vimentin均為陽性、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)有15例為陽性(15/19)、ALK基因陽性有8例(8/19)。結(jié)論 呼吸系統(tǒng)IMT是少見的低度惡性腫瘤, 明確診斷主要依靠病理及免疫組化檢查；治療以手術(shù)切除為主, 少數(shù)晚期患者可輔以化療或靶向治療。

炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤；呼吸系統(tǒng)；外科手術(shù)

炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor,IMT)是一種發(fā)病率較低的中間性或低度惡性(偶有轉(zhuǎn)移)纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞腫瘤, 有局部復(fù)發(fā)傾向, 較少發(fā)生轉(zhuǎn)移；IMT可發(fā)生于頭頸、軀干、內(nèi)臟及四肢軟組織, 但以肺、氣管、支氣管等部位較多［1］。IMT多次復(fù)發(fā)后則可能導(dǎo)致惡變,患者預(yù)后與腫瘤細(xì)胞生長的活躍程度及出現(xiàn)壞死灶有關(guān)［2］。IMT的病因至今仍未完全清楚, 也有研究［3］認(rèn)為部分病例發(fā)生于手術(shù)、創(chuàng)傷或炎癥以后, 提示IMT起初可能是人體對(duì)損傷的一種異?；蜻^度的反應(yīng), 直至最終發(fā)展成腫瘤, 其影像學(xué)及臨床表現(xiàn)均與惡性腫瘤有部分相似之處, 正確地認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)及發(fā)展過程該疾病的臨床治療有重要參考作用。本文回顧分析本院胸外科2011年1月~2017年1月收治的19例氣管、支氣管、肺IMT的臨床及病理特征, 占同期氣管、支氣管、肺部惡性腫瘤的0.26%(19/7382), 現(xiàn)將其診斷、治療及預(yù)后情況進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院胸外科2011年1月~2017年1月收治的19例IMT患者, 男8例, 女11 例, 年齡8~69歲, 平均年齡33.9歲。病程0.5~12個(gè)月, 平均病程2.7個(gè)月。其中16例患者臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣促、痰中帶血為主要特點(diǎn), 3例無任何不適癥狀, 為體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 治療方法 3例行纖維支氣管鏡(纖支鏡)下腫瘤切除術(shù), 4例行全肺切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù), 3例行氣管腫瘤切除+隆突重建術(shù)；2例行支氣管袖狀肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù), 5例行肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù), 2例行化療治療。19例患者的臨床資料見表1。

表1 19例患者的臨床資料

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 經(jīng)手術(shù)切除或纖支鏡下氣管腫瘤摘除術(shù)的患者術(shù)后均平穩(wěn)恢復(fù), 術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥, 無圍手術(shù)期死亡病例, 病理檢查結(jié)果均為IMT, 病理鏡檢可見大量致密的肌纖維母細(xì)胞增生, 并有炎細(xì)胞浸潤, 主要為漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞, 中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞也可以見到。手術(shù)中清掃的淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移瘤。所有患者均隨訪, 隨訪時(shí)間6個(gè)月~6年,無腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。2例患者確診時(shí)已是晚期, 予化療保守治療, 隨訪2年內(nèi)死亡。

2.2 免疫組化結(jié)果 所有患者經(jīng)手術(shù)切除或CT引導(dǎo)下穿刺活檢, 病理診斷為IMT, 19例患者的病理免疫組化結(jié)果：Vimentin均為陽性(19/19), 平滑肌肌動(dòng)蛋白(mooth muscle actin, SMA)有15例為陽性(15/19), Desmin有4例為陽性(4/19),S100有4例為陽性(4/19), CK表達(dá)均為陰性。ALK基因免疫組化陽性8例(8/19), 其中有1例就診已是晚期, 穿刺活檢查組織基因突變檢查發(fā)現(xiàn)K-ras Gly12 Cys突變陽性。

3 討論

IMT是一種病因不明、少見而獨(dú)特的間葉性腫瘤, 可發(fā)生于身體各部位, 如頭頸、軀干、內(nèi)臟及四肢軟組織, 但多見于呼吸系統(tǒng)［4］；曾被稱為炎性假瘤、漿細(xì)胞肉芽腫、炎癥性纖維肉瘤及組織細(xì)胞炎性假瘤等。呼吸系統(tǒng)的IMT占所有肺部腫瘤的0.04%~1.20%［5］, 本病的男女發(fā)病比例無明顯差異, 多發(fā)生于兒童和青年, 成年人也常見［6］。肺、氣管、主支氣管至段支氣管均可有炎性肌纖維母細(xì)胞的發(fā)生, 臨床癥狀無特異性, 病變發(fā)生于氣管支氣管的患者癥狀多表現(xiàn)為干咳、氣促, 少數(shù)病例可有血絲痰, 而病灶位于主支氣管至段支氣管的患者還可合并有阻塞性肺炎及肺不張的表現(xiàn)。這與本組研究病例相符合, 本組呼吸系統(tǒng)IMT病例中, 占所在科室同期呼吸系統(tǒng)腫瘤的0.26%(19/7382), 其中發(fā)生于氣管4例、主支氣管5例、肺葉支氣管5例、肺段支氣管以下及肺組織5例。有研究表明［7］呼吸系統(tǒng)IMT多呈膨脹性推壓式生長, 可見假包膜, 少數(shù)呈浸潤性生長, 其浸潤性相對(duì)較弱, 但復(fù)發(fā)者則多呈分葉狀或不規(guī)則, 邊界不清；影像學(xué)上多數(shù)腫瘤表現(xiàn)為孤立性腫塊, 部分腫瘤有分葉及侵及臟層胸膜等表現(xiàn), 故難以將其與肺惡性腫瘤鑒別, 目前對(duì)IMT的診斷尚無特異方法, 對(duì)其確診需依靠病理組織學(xué)檢查及免疫組化證實(shí)。有報(bào)道［8］認(rèn)為呼吸系統(tǒng)IMT要與低度惡性肌纖維母細(xì)胞肉瘤(low grade myofibroblasticsarcoma, LGMS)相鑒別,2002 年WHO將LGMS 作為一種獨(dú)立的類型, 與IMT歸入中間性(偶有轉(zhuǎn)移)纖維母細(xì)胞/ 肌纖維母細(xì)胞腫瘤, 在影像檢查方法LGMS 與IMT的MRI特征相似, 不易區(qū)分, 但LGMS較IMT的侵襲性強(qiáng), LGMS 無包膜, 多呈浸潤性生長, 易侵犯鄰近的脂肪、纖維或肌肉組織。

手術(shù)切除是目前治療呼吸系統(tǒng)IMT 的最有效方法, 有研究表明［9］IMT是一種真性腫瘤, 與先前“炎性假瘤”的觀點(diǎn)不同, 認(rèn)為該腫瘤具有潛在惡性, 因此, 在患者身體條件許可的情況下, 可適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)切除范圍。本組IMT患者中,3例行纖維支氣管鏡(纖支鏡)下腫瘤切除術(shù), 4例行全肺切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù), 3例行氣管腫瘤切除+隆突重建術(shù)；2例行支氣管袖狀肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù), 5例行肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù), 2例行化療治療。當(dāng)IMT病灶發(fā)生于氣管時(shí), 可優(yōu)先考慮氣管鏡下的介入治療；發(fā)生在氣管的IMT行支氣管鏡下切除治療, 安全性較高, 既能降低外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生, 又可減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組3例氣管內(nèi)IMT患者均在纖支鏡下治療。有文獻(xiàn)報(bào)道［10］,少數(shù)發(fā)生呼吸系統(tǒng)以外的IMT患者應(yīng)用皮質(zhì)類同醇和非甾體類消炎藥治療后可消退。2001年Coffin等［11］報(bào)道了47例IMT進(jìn)行ALK與p80基因的檢測, 其中40例行ALK免疫組化檢測有17例陽性(36%)、16例p80基因陽性(34%), 19例行ALK熒光原位雜交檢測9例陽性(47%)；ALK陽性的IMT病例有45%復(fù)發(fā), ALK陰性者只有20%的復(fù)發(fā)率［12］； 提示ALK異常表達(dá)和ALK基因重排具有病理組織學(xué)診斷和鑒別診斷意義。IMT的預(yù)后與病變部位、ALK 蛋白表達(dá)或融合突變等有一定關(guān)系, 因此, 對(duì)IMT病變的ALK基因檢測可為腫瘤的靶向治療提供幫助, 對(duì)于晚期無法手術(shù)治療者, 如果有存在ALK基因檢測陽性者, 可試用ALK抑制劑治療［13,14］。本組1例晚期的肺IMT病例, 行病灶穿刺活檢做相關(guān)基因檢測時(shí), ALK基因檢測陽性, EGFR18、19、20、21外顯子突變陰性, K-ras Gly12 Cys突變陽性, 這提示對(duì)部分晚期的呼吸系統(tǒng)IMT患者, 做常見的驅(qū)動(dòng)基因突變檢查, 可為選擇化療或靶向治療提借幫助。

綜上所述, 呼吸系統(tǒng)IMT是一種發(fā)病率較低的中間型或低度惡性間葉性腫瘤, 少數(shù)具有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的潛能, 明確診斷主要依靠病理及免疫組化檢查；治療以手術(shù)切除為主, 少數(shù)的晚期患者可輔以化療或靶向治療, 所有IMT患者手術(shù)后應(yīng)長期跟蹤隨訪。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.19.018

2017-08-22］

510120 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科(張鑫郭志華 李京沛)；汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院胸外科(黃偉哲)