陳 軍 曹亞麗 吳曉波 丁景弦 胡平華 歐陽倩雯

(南昌市第三醫(yī)院乳腺一科，江西 南昌 330009)

乳腺癌分子分型在乳腺癌化療后前哨淋巴結(jié)活檢中的臨床意義

陳 軍 曹亞麗 吳曉波 丁景弦 胡平華 歐陽倩雯

(南昌市第三醫(yī)院乳腺一科，江西 南昌 330009)

目的探討乳腺癌分子分型在乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)中的臨床意義。方法根據(jù)乳腺腫塊空心針穿刺活檢病理診斷為非特殊性浸潤性癌，腋窩淋巴結(jié)經(jīng)細(xì)針穿刺診斷為轉(zhuǎn)移性癌及免疫組化分子分型，分為Luminal A型組112例，Luminal B型組94例，Her-2過表達(dá)型組34例及三陰型組50例。結(jié)果不同分子分型的乳腺癌患者新輔助化療后敏感程度相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各組PCR率有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；各組新輔助化療后SLNB成功率、假陰性率、敏感性數(shù)據(jù)比較無顯著差異(P>0.05)。各組腋窩淋巴結(jié)進行清掃后，以陽性前哨淋巴結(jié)為唯一轉(zhuǎn)移的比例相近(P>0.05)。結(jié)論乳腺癌分子分型在乳腺癌新輔助化療后SLNB中具有重要的臨床意義。

乳腺癌；分子分型；新輔助化療；前哨淋巴結(jié)活檢

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)已經(jīng)成為臨床腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)處理的標(biāo)準(zhǔn)模式。但接受新輔助化療后腋窩SLNB的時機目前尚有爭議，但對初診時臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的患者新輔助化療前后均可行SLNB 是有共識的〔1～3〕。由于不同分子分型的乳腺癌對新輔助化療方案的反應(yīng)不同，且目前尚缺少可有效預(yù)測和評估化療療效的指標(biāo)，本項目通過對臨床腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者經(jīng)術(shù)前病理診斷及免疫組化分子分型后行術(shù)前新輔助化療，化療后行SLNB及腋窩淋巴結(jié)清掃，比較不同分子類型患者腋窩前哨淋巴結(jié)與腋窩淋巴結(jié)清掃后轉(zhuǎn)移情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2015年12月南昌市第三醫(yī)院接診的T2-3N1-2M0乳腺癌患者240例，年齡39～62〔平均(42.5±8.3)〕歲。其中Ⅱb 112例，Ⅲa 94例，Ⅲb 34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①化療前均行乳腺腫塊空心針穿刺活檢病理診斷為非特殊性浸潤性癌；②腋窩淋巴結(jié)經(jīng)細(xì)針穿刺診斷為轉(zhuǎn)移性癌；③根據(jù)免疫組化分子分型，分為Luminal A型112例，Luminal B型94例，Her-2過表達(dá)型34例；三陰型50例；④患者知情同意，并經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①炎性乳腺癌；②有較重基礎(chǔ)疾病不能耐受新輔助化療患者；③懷孕期乳腺癌患者；④轉(zhuǎn)移性乳腺癌。

1.2方法

1.2.1新輔助化療方案 患者均給予術(shù)前新輔助化療6個周期，TAC方案化療(CTX：500 mg/m2，多柔吡星50 mg/m2，多西他賽75 mg/m2)，化療后常規(guī)給以預(yù)防性應(yīng)用集落刺激因子(CSF)處理。每2周期影像學(xué)評估化療效果。根據(jù)化療效果評估為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病進展(PD)。比較四種不同分子亞型的化療敏感性。

1.2.2腋窩淋巴結(jié)清掃 最后周期化療結(jié)束后2 w內(nèi)全部患者先行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢后即刻行乳腺癌改良根治術(shù)或保乳術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃。

1.2.3SLNB的檢出方法 于患側(cè)乳暈皮下4點及腫塊外側(cè)皮下2點組織內(nèi)注射1%亞甲藍(lán)對比SLNB與腋窩清掃術(shù)后病理淋巴結(jié)情況。根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢及腋窩清掃后淋巴結(jié)切口比較四種不同分子亞型前哨淋巴結(jié)的檢出成功率、假陰性、準(zhǔn)確率。參照路易斯威爾大學(xué)SLNB評價標(biāo)準(zhǔn)計算SLNB技術(shù)檢測前哨淋巴結(jié)檢出率。精確度=SLN真陰性和真陽性數(shù)結(jié)合成功的前哨淋巴結(jié)活檢總數(shù)；靈敏度=SLN陽性淋巴結(jié)數(shù)目在腋窩淋巴結(jié)數(shù)×100%；假陰性率=腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目；特異性=SLN負(fù)數(shù)+SLN假陽性數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1不同分子分型乳腺癌患者的I臨床病理特征比較 見表1。Luminal A型、B型、HER-2過表達(dá)型和三陰性乳腺癌患者的年齡、家族史、月經(jīng)情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤大小、臨床分期、是否有淋巴癌栓及組織學(xué)均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。

表1 新輔助化療前不同分子分型乳腺癌患者臨床病理特征〔n(%)〕

續(xù)表1 新輔助化療前不同分子分型乳腺癌患者臨床病理特征〔n(%)〕

2.2新輔助化療后不同分子分型乳腺癌患者的療效、治療方式的比較 經(jīng)過新輔助化療后，三陰乳腺癌患者中pCR高者達(dá)11例，明顯高于其他分子分型組(P=0.050)，HER-2過表達(dá)型乳腺癌患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為67.6%，明顯高于其他分子分型組(P=0.020)，不同分子分型的乳腺癌患者的手術(shù)方式、有無放療，無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同分子分型患者療效及治療方式比較〔n(%)〕

2.3四組化療敏感程度的比較 不同分子分型的乳腺癌患者新輔助化療后敏感程度相近(P>0.05)。見表3。

表3 四組不同分子分型乳腺癌患者新輔助化療敏感程度的比較〔n(%)〕

2.4乳腺癌分子分型在乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結(jié)情況 不同分子分型的乳腺癌患者新輔助化療后前哨淋巴結(jié)檢出成功率，假陽性率，假陰性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 乳腺癌分子分型在乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結(jié)情況〔n(%)〕

3 討 論

新輔助早期治療只針對局部晚期乳腺癌，最近的研究表明這種治療對于早期乳腺癌患者是可行的明顯地減少體內(nèi)的微腫瘤，減少原發(fā)性腫瘤的體積，減少腫瘤的臨床階段，增加外科切除和手術(shù)切除的數(shù)量乳房保存的機會〔4,5〕。SLNB主要適用于早期乳腺癌患者，對于新輔助化療后降期的乳腺癌患者，是否能夠通過SLNB來判驗認(rèn)為多病灶乳腺癌患者若有任何一病灶直徑>5 cm，應(yīng)該直接行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。有研究對60例原發(fā)性乳腺癌新輔助化療后病例進行SLNB，并對 SLN 進行常規(guī)病理檢查和免疫組織化學(xué)檢查〔6,7〕，SLNB 后常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃。結(jié)果 SLN 檢測成功率 95%(57/60)。SLN 轉(zhuǎn)移陽性 23 例(40%)，其中18 例為常規(guī)病理檢查轉(zhuǎn)移陽性(78%)，5 例為免疫組織化學(xué)檢出的微轉(zhuǎn)移(22%)。23例SLN發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者中，9例患者均存在其他腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，另外14例為唯一的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。1例SLN患者轉(zhuǎn)移假陰性。靈敏度 96%(23/24)，準(zhǔn)確性 98%(56/57)，特異度 100%(33/33)，假陰性率4.3%(1/23)，陰性預(yù)測值 97%(36/37)，陽性預(yù)測值 100%(24/24)，藍(lán)染料檢測方法對原發(fā)性乳腺癌新輔助化療后進行SLNB 同樣適用。

隨著對于乳腺癌患者分子生物學(xué)機制的深入研究，相應(yīng)對于乳腺癌患者的診療了也有了新的進展，對于乳腺癌分子分型的明確有助于指導(dǎo)患者的診療及預(yù)后。在腫瘤學(xué)年鑒雜志《圣加侖早期乳腺癌專家共識》研究中，發(fā)現(xiàn)即使病理類型相同的乳腺癌患者，由于其在分子遺傳學(xué)上的變化，使得在分子水平上存在高度的異質(zhì)性，最終導(dǎo)致患者對于治療的療效及預(yù)后存在差異。

因此，根據(jù)乳腺癌患者基因表達(dá)及基因芯片的狀況，明確患者腫瘤生物學(xué)的行為，有利于給予患者個性化的治療方式進行治療〔8，9〕。并且，根據(jù)患者的分子分型狀況，制定系統(tǒng)化個體治療方案進行治療。本研究結(jié)果證實新輔助化療后行SLNB中對三陰型乳腺癌患者的診斷有重要意義。

1曹明麗.基于分子分型的乳腺癌流行病學(xué)新認(rèn)識〔J〕.中國腫瘤臨床,2017;44(9):449-51.

2Yao K,Goldschmidt R,Turk M,etal.Molecular subtyping improves diagnostic stratification of patients with primary breast cancer into prognostically defined risk groups〔J〕.Breast Cancer Res Treat,2015;154(1):81-8.

3Casadonte R,Kriegsmann M,Zweynert F,etal.Imaging mass spectrometry to discriminate breast from pancreatic cancer metastasis in formalin-fixed paraffin-embedded tissues〔J〕.Proteomics,2014;14(7-8):956-64.

4陳 鑫.老年不同分子分型乳腺癌的臨床特點、預(yù)后及影響預(yù)后的相關(guān)因素〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2016;36(8):1910-2.

5何偉麗,王寧霞.乳腺癌的分子分型及其臨床意義〔J〕.臨床與實驗病理學(xué)雜志,2012;28(5):550-2.

6程洪濤.中國婦女乳腺癌分子分型和臨床病理特點及預(yù)后的聯(lián)系〔D〕.武漢：華中科技大學(xué)博士論文,2012.

7康宇娟,劉 思,宋 健,等.乳腺癌分子分型的研究進展〔J〕.中華實驗外科雜志,2016;33(4):1158-60.

8段 瑜.乳腺癌不同分子分型的臨床病理特征及預(yù)后分析〔D〕.銀川：寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士論文,2013.

9鮑萍萍,彭 鵬,顧 凱,等.不同分子分型乳腺癌長期預(yù)后及治療對預(yù)后的影響:上海乳腺癌生存研究〔J〕.中華外科雜志,2015;53(12):928-34.

〔2017-07-13修回〕

(編輯 袁左鳴)

R737.9

A

1005-9202(2017)19-4887-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.090

江西省科技計劃項目(No.2015ZBBG70003)

陳 軍(1977-)，男 ，碩士， 主治醫(yī)師， 主要從事乳腺疾病綜合診治研究。