朱宏波 章華萍

(臺州市中心醫(yī)院 臺州學(xué)院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 臺州 318000)

老年肺血栓栓塞癥患者血流動力學(xué)的變化及影響因素

朱宏波 章華萍

(臺州市中心醫(yī)院 臺州學(xué)院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 臺州 318000)

目的探討老年肺血栓栓塞癥患者血流動力學(xué)的變化及影響因素。方法選擇70歲以上老年肺血栓栓塞癥患者100例作為肺血栓栓塞癥組，70歲以上老年健康體檢者100例作為對照組。肺血栓栓塞癥組患者根據(jù)是否合并肺動脈高壓分為肺動脈高壓組(59例)和非肺動脈高壓組(41例)。收集患者的臨床資料及平均動脈壓(MAP)、心臟指數(shù)(CI)、每搏輸出量(CO)、每搏指數(shù)、心率、胸腔靜脈血壓、體血管阻力、肺血管阻力等血流動力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果肺血栓栓塞癥組MAP、CI、CO、每搏指數(shù)明顯均明顯低于對照組(P<0.05)，肺血栓栓塞癥組心率、胸腔靜脈血壓、體血管阻力、肺血管阻力均明顯高于對照組(P<0.05)。肺動脈高壓組年齡明顯高于非肺動脈高壓組，血小板計數(shù)低于非肺動脈高壓組，女性、暈厥、V1～3 T波倒置比例明顯高于非肺動脈高壓組；肺動脈高壓組吸煙、高血壓、腦卒中、癌癥、外傷或手術(shù)、呼吸困難、胸膜炎性胸痛、咯血、胸悶、心悸、咳嗽、D-二聚體、右束支傳導(dǎo)阻滯、深靜脈血栓形成的比例與非肺動脈高壓組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示：性別和年齡是肺血栓栓塞癥合并肺動脈高壓的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)論老年肺血栓栓塞癥患者存在血流動力學(xué)改變，性別和年齡是老年肺血栓栓塞癥合并肺動脈高壓的獨立危險因素。

肺血栓栓塞癥；肺動脈高壓；血流動力學(xué)

肺血栓栓塞癥的主要臨床和病理生理特征為肺循環(huán)和呼吸功能障礙，為來自靜脈系統(tǒng)或者右心的血栓阻塞肺動脈所致，其發(fā)病率、誤診率及病死率比較高，對患者的健康造成嚴(yán)重威脅〔1～3〕。肺血栓栓塞癥由于肺動脈管腔被阻塞，引起血流的中斷或血流減少，造成不同程度的呼吸功能和血流動力學(xué)的改變〔4，5〕，血流動力學(xué)改變首先表現(xiàn)為肺血管阻力增加，從而引起肺動脈壓力升高，肺動脈壓力的升高容易引起急性右心功能不全，左心排出量下降，出現(xiàn)暈厥、休克等嚴(yán)重不良后果〔6，7〕。本文探討老年肺血栓栓塞癥患者血流動力學(xué)變化及影響因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇浙江省臺州市中心醫(yī)院2010年1月至2014年12月70歲以上老年肺血栓栓塞癥患者100例作為肺血栓栓塞癥組，70歲以上老年健康體檢者100例作為對照組，肺血栓栓塞癥組年齡(76.43±5.28)歲，男53例，女47例；對照組年齡(75.48±4.97)歲，男56例，女44例，兩組年齡和性別比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。肺血栓栓塞癥組患者根據(jù)是否合并肺動脈高壓分為肺動脈高壓組(59例)和非肺動脈高壓組(41例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。排除嚴(yán)重肝腎功能不全者，心肺復(fù)蘇術(shù)后患者，既往患慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者，風(fēng)濕性疾病、慢性心力衰竭及其他原因引起肺動脈高壓者，資料不全者。

1.2研究方法 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果及平均動脈壓(MAP)、心臟指數(shù)(CI)、每搏輸出量(CO)、每搏指數(shù)、心率、胸腔靜脈血壓、體血管阻力、肺血管阻力等血流動力學(xué)指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗，多因素分析采用Logistic多因素回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1肺血栓栓塞癥組和對照組血流動力學(xué)比較 肺血栓栓塞癥組MAP、CI、CO、每搏指數(shù)均明顯低于對照組(P<0.05)，肺血栓栓塞癥組心率、胸腔靜脈血壓、體血管阻力、肺血管阻力均明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2肺血栓栓塞癥患者肺動脈高壓組和非肺動脈高壓組臨床資料比較 肺血栓栓塞癥患者中，肺動脈高壓組年齡明顯高于非肺動脈高壓組，血小板計數(shù)明顯低于非肺動脈高壓組，女性、暈厥、V1～3 T波倒置比例明顯高于非肺動脈高壓組(均P<0.05)；肺動脈高壓組吸煙、高血壓、腦卒中、癌癥、外傷或手術(shù)、呼吸困難、胸膜炎性胸痛、咯血、胸悶、心悸、咳嗽、D-二聚體、右束支傳導(dǎo)阻滯、深靜脈血栓形成和非肺動脈高壓組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

2.3肺血栓栓塞癥合并肺動脈高壓危險因素的Logistic多因素回歸分析 將單因素分析中與肺血栓栓塞癥患者肺動脈高壓有關(guān)的性別、年齡、暈厥、血小板計數(shù)、V1～3 T波倒置納入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示：性別和年齡是肺血栓栓塞癥合并肺動脈高壓的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

表2 肺血栓栓塞癥患者肺動脈高壓組和非肺動脈高壓組臨床資料比較〔n(%)〕

表3 肺血栓栓塞癥合并肺動脈高壓危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

肺血栓栓塞癥患者在栓塞發(fā)生后肺血管阻力增加，肺動脈壓升高，肺動脈壓的升高增加右心室后負(fù)荷，右心室擴(kuò)張，右心室室壁張力增加及右心室功能紊亂引起右心衰竭〔8，9〕；右心室的擴(kuò)張引起室間隔左移，造成左心室舒張末期充盈減少，血液無法順利通過肺循環(huán)進(jìn)入左心室，從而引起左心室血量減少，排出量下降，體循環(huán)血壓降低，冠狀動脈和腦動脈供血不足，嚴(yán)重者出現(xiàn)暈厥、休克〔10〕。多數(shù)肺血栓栓塞患者存在不同程度的血流動力學(xué)改變〔11〕，本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年肺血栓栓塞癥患者血流動力學(xué)發(fā)生變化，考慮和肺血栓栓塞后肺血管阻力增加，肺動脈壓升高有關(guān)。

多數(shù)急性肺血栓栓塞癥患者存在肺動脈高壓，肺動脈高壓的機(jī)制可能為：肺動脈的機(jī)械性阻塞引起肺血管床減少，肺血管床的減少引起肺血管阻力增加，從而引起肺動脈高壓；血栓栓子在血管內(nèi)移動時，血栓表面吸附的血小板和栓子中的纖維蛋白相互作用，激活血小板，釋放血栓素等血管活性物質(zhì)，引起肺動脈收縮，肺循環(huán)阻力增加；血栓栓子引起的接卸刺激作用于肺動脈內(nèi)壓力感受器，反射性引起肺血管收縮，增加肺血管阻力〔12，13〕。肺動脈壓力的升高和肺血管床的阻塞程度關(guān)系密切，肺動脈壓力的高低反映急性肺血栓栓塞癥血流動力學(xué)的損害程度〔14，15〕。肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)主要為不明原因呼吸困難、心前區(qū)悶痛、胸膜炎性胸痛、暈厥等，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，老年患者常合并冠心病、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭等心肺疾病，肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)常被誤認(rèn)為基礎(chǔ)疾病加重，從而增加誤診和漏診率，增加肺血栓栓塞癥血流動力學(xué)的改變；肺動脈高壓患者血小板計數(shù)較非肺動脈高壓組少，可能為大量血栓形成消耗了大量血小板，使其計數(shù)下降；暈厥是由于血流儲備下降，引起一過性腦供血不足所致，暈厥和血流動力學(xué)的有關(guān)，暈厥的發(fā)生提示患者預(yù)后不良。暈厥、血小板計數(shù)、V1～3 T波倒置并不是肺動脈高壓的獨立危險因素，可能與其他因素共同參與肺動脈高壓的發(fā)生，因此，臨床上對于高齡、女性肺血栓栓塞癥患者應(yīng)警惕肺動脈高壓的發(fā)生。

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〔2016-03-17修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

R563.5

A

1005-9202(2017)19-4868-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.081

朱宏波(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事重癥監(jiān)護(hù)室研究。