李思齊 陳翰博 張 力 張志超 向 東

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，云南 昆明 650101)

后腹腔鏡胰腺壞死組織清除術(shù)治療老年重癥急性胰腺炎的效果

李思齊 陳翰博1張 力1張志超1向 東1

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，云南 昆明 650101)

目的對(duì)比觀察經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術(shù)治療老年重癥急性胰腺炎的方法及臨床效果。方法老年重癥急性胰腺炎患者中22例經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術(shù)治療為觀察組，30例開(kāi)腹胰腺壞死組織清除術(shù)治療為對(duì)照組，觀察分析兩組一般資料、手術(shù)治療方法、臨床結(jié)局和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中死亡病例，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血明顯少于對(duì)照組，手術(shù)切口總長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組(均P<0.05)。觀察組在術(shù)后單器官衰竭、新發(fā)消化道瘺、切口疝、切口感染等并發(fā)癥總發(fā)生率(22.7%)明顯低于對(duì)照組(66.7%，χ2=9.816，P<0.05)；觀察組死亡率(13.6%)低于對(duì)照組(20.0%)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.359，P>0.05)；觀察組住院時(shí)間及住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論后腹腔鏡胰腺壞死組織清除術(shù)治療老年重癥急性胰腺炎效果顯著，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，能夠有效降低患者術(shù)后死亡率，患者住院時(shí)間短，花費(fèi)低。

重癥急性胰腺炎；胰腺壞死組織清除術(shù)；后腹腔鏡技術(shù)

重癥急性胰腺炎病情險(xiǎn)惡，并發(fā)癥較多，病死率較高，占急性胰腺炎15%～20%〔1〕，其中由于老年患者膽管結(jié)石及高脂血癥的發(fā)病率增高，因此老年患者居多，有統(tǒng)計(jì)表明47.1%～63%重癥急性胰腺炎患者為60歲以上病例，隨年齡增大，其并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率較年輕患者顯著增高〔2〕。近些年來(lái)隨著后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的不斷應(yīng)用和技術(shù)提高，其在胰腺外科治療中應(yīng)用逐漸增多，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療相比有著操作簡(jiǎn)單、對(duì)腹腔干擾輕，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)老年重癥急性胰腺炎患者較為適用，目前在國(guó)外應(yīng)用較多〔3〕，國(guó)內(nèi)報(bào)道案例較少。本文對(duì)比觀察腹膜后入路腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術(shù)治療老年重癥急性胰腺炎的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年1月至2014年8月采用經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術(shù)治療老年重癥急性胰腺炎患者22例為觀察組，患者術(shù)前均給予彩超、CT、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)檢查確診，男14例，女8例；年齡60～79〔平均(71.3±4.8)〕歲；膽源性19例，膽源性合并酒精性3例。選取同期采用開(kāi)腹胰腺壞死組織清除術(shù)治療老年重癥急性胰腺炎患者30例為對(duì)照組，其中男17例，女13例；年齡61～80〔平均(72.0±4.5)〕歲；膽源性22例，膽源性合并酒精性8例。兩組性別、年齡、病因等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2后腹腔鏡胰腺壞死組織清除術(shù) 局麻后CT引導(dǎo)下自左側(cè)腋后路行胰腺病灶定位穿刺，成功后改右側(cè)位，行全身麻醉后三孔法后腹腔鏡胰腺壞死組織清除術(shù)，自左腋后線十二肋下橫向切開(kāi)皮膚，切口1 cm左右，鈍性分離肌肉，進(jìn)入腹膜后間隙，擴(kuò)張鞘擴(kuò)張穿刺隧道，置入套管針(Trocar)建立腹膜后空間，置入腹腔鏡，自左腋前線和腋后線肋下各行一橫向切口，切口均為1 cm左右，置入Trocar，清理腎旁脂肪，顯露側(cè)錐筋膜，反折腹膜，確定壞死區(qū)域，逐一清除胰腺壞死組織，清吸積液，確定無(wú)活動(dòng)性出血之后，置入引流管，行胰腺壞死灶沖洗引流，術(shù)后定期CT檢查腹腔積液情況，必要者給予二次微創(chuàng)引流或轉(zhuǎn)開(kāi)腹引流。

1.3開(kāi)腹胰腺壞死組織清除術(shù) 取左上腹部橫切口，長(zhǎng)約12 cm，切斷胃結(jié)腸韌帶，暴露胰腺，游離胰腺尾部，切除壞死部分，置入腹腔負(fù)壓引流裝置，自皮下距切口3 cm處引出，閉合切口，術(shù)后引流1～2 w，定期CT復(fù)查腹腔積液，待引流量低于10 ml/d后初步拔除引流裝置，對(duì)效果不佳者必要時(shí)行二次手術(shù)治療。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后死亡率、術(shù)后新發(fā)單器官衰竭及消化道瘺、切口疝等并發(fā)癥情況，比較兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 兩組手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中死亡病例，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血明顯少于對(duì)照組，手術(shù)切口總長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥及死亡率 觀察組在術(shù)后單器官衰竭、新發(fā)消化道瘺、切口疝、切口感染等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=9.816，P<0.05)，觀察組死亡率低于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.359，P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥及死亡情況比較〔n(%)〕

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

2.3住院時(shí)間及住院費(fèi)用 觀察組住院時(shí)間〔(31.4±7.6)d〕及住院費(fèi)用〔(18 645±4 395)元〕明顯低于對(duì)照組〔(42.8±9.7)d，(26 954±5 183)元，均P<0.05〕。

3 討 論

近些年來(lái)隨著人口老齡化的加劇以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，老年膽管結(jié)石及高脂血癥的發(fā)病率逐漸增加〔4〕，老年急性重癥胰腺炎的發(fā)生率也有上升趨勢(shì)，與年輕患者相比，老年患者發(fā)生重癥胰腺炎后臨床癥狀相對(duì)不典型，伴發(fā)癥較多，營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下者較多，術(shù)后多器官衰竭、單器官衰竭等并發(fā)癥較多，且病死率極高。一般老年重癥急性胰腺炎，在早期(2 w內(nèi))經(jīng)過(guò)內(nèi)科保守治療，包括控制性液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛及感染控制治療后出現(xiàn)不可控的胰腺及胰周壞死感染，病情進(jìn)行性加重時(shí)需給予手術(shù)治療，由于老年患者臟器代償功能較差，手術(shù)的耐受性不佳，因此傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療是否需要進(jìn)行，且其手術(shù)時(shí)機(jī)一直存在著較大的爭(zhēng)議〔5〕，一方面本來(lái)就較弱的老年患者身體情況在急性胰腺炎前期保守治療基礎(chǔ)上是否能夠耐受進(jìn)一步的大創(chuàng)傷手術(shù)，一方面即使手術(shù)，病死率依然較高。這一問(wèn)題在近些年微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步之后，逐步得到相應(yīng)解決腹腔鏡或腎鏡下急性胰腺炎引流及壞死組織切除的研究和臨床應(yīng)用逐步增多，其良好的效果也得到了較多的報(bào)道〔6〕。

近些年來(lái)隨著后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的廣泛應(yīng)用，其在胰腺外科中的應(yīng)用也逐步受到臨床重視。胰腺位于腹膜后位，解剖位置較深，毗鄰復(fù)雜，在胰腺炎發(fā)生之后，感染最先波及腹膜后腔，炎性物質(zhì)滲出后，積液可進(jìn)入腎旁前間隙，進(jìn)而進(jìn)入腎旁后間隙，被周圍組織包圍，形成腹膜后巨大膿腫，如控制不佳，可突破腹膜，進(jìn)入腹腔，產(chǎn)生重癥胰腺炎的典型臨床表現(xiàn)〔7〕，因此采用后腹腔鏡下對(duì)壞死胰腺組織進(jìn)行清除和引流有著較為可靠的理論基礎(chǔ)，手術(shù)入路較為直接，效果較為明顯。目前對(duì)于后腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于急性胰腺炎引流及壞死清除術(shù)的術(shù)式報(bào)道種類較多〔8〕，主要包括經(jīng)腰部后腹腔鏡不注氣灌洗引流、視頻輔助下后腹腔壞死組織清除灌洗或序貫微創(chuàng)中應(yīng)用后腹腔鏡清除壞死組織、多孔法后腹膜入路胰腺壞死組織清除引流、單孔法置入多個(gè)Trocar行壞死組織清除引流治療等方法〔9〕，本研究采用經(jīng)腹膜后入路三孔法直視下胰腺壞死組織清除術(shù)治療，通過(guò)左腋后線十二肋下切口進(jìn)入腹膜后間隙，分別自左腋前線和腋后線肋下置入Trocar，確定壞死區(qū)域并逐一清除壞死組織和引流，操作較為簡(jiǎn)單，視野清晰，壞死區(qū)域確定準(zhǔn)確，積液去除干凈，且在術(shù)后可利用重力便于引流，相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，創(chuàng)傷更小，切口僅為三孔各1 cm左右，更小的手術(shù)刺激和更短的手術(shù)時(shí)間更適合老年患者應(yīng)用，術(shù)后切口愈合優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，且切口感染概率較低，術(shù)后新發(fā)單器官衰竭及消化道瘺概率更低，由于未對(duì)韌帶等軟組織進(jìn)行破壞，切口疝發(fā)生概率較低，術(shù)后康復(fù)周期得到有效縮短，患者術(shù)后生存率較高，生活質(zhì)量得到明顯改善，且有效地減少了老年患者臥床時(shí)間，進(jìn)一步降低了其由于長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的各系統(tǒng)感染和其他并發(fā)癥發(fā)生，住院費(fèi)用得到有效控制〔10〕。

1季超超,楊 明,劉興國(guó),等.后腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科中的應(yīng)用〔J〕.廣東醫(yī)學(xué),2013;34(9):1463-6.

2王春偉.烏司他丁對(duì)老年重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓及腸黏膜功能的影響探討〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2015;10(7):152-3.

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〔2016-04-02修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

R69

A

1005-9202(2017)19-4849-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.072

1 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部急診外科

李思齊(1980-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事普通外科學(xué)研究。