陳長喜 郭傳勇 杜 娟 毛玉山 繆 敏 朱忠偉

(寧波市鎮(zhèn)海區(qū)煉化醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 寧波 315207)

膽囊切除對(duì)老年大腸腺瘤性息肉的影響

陳長喜 郭傳勇 杜 娟 毛玉山 繆 敏 朱忠偉

(寧波市鎮(zhèn)海區(qū)煉化醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 寧波 315207)

目的探討膽囊切除對(duì)老年人大腸腺瘤性息肉(CAP)的影響。方法選擇完成全結(jié)腸鏡檢查的60歲以上退休員工1 125例，分為CAP組(n=187)和正常對(duì)照組(n=938)，并根據(jù)B超結(jié)果分為膽囊切除組和未切除組，對(duì)其腸鏡結(jié)果、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍、膽紅素譜進(jìn)行分析。結(jié)果男性CAP檢出率明顯高于女性(χ2=13.210，P<0.001)；CAP組年齡、腰圍明顯高于非CAP組(P<0.001);膽囊切除組的大腸腺瘤檢出率明顯高于未切除組(χ2=5.348，P<0.021)；經(jīng) Logistic回歸法分析提示性別、年齡、腰圍、膽囊切除(P=0.019，OR=1.876，95%CI：1.118～3.146)是發(fā)生CAP的危險(xiǎn)因素。結(jié)論膽囊切除可能是老年人患CAP的危險(xiǎn)因素之一。

膽囊切除；結(jié)直腸腺瘤；息肉

2014年國家腫瘤登記的數(shù)據(jù)顯示，我國大腸癌發(fā)病率和死亡率分別居惡性腫瘤的第6位和第5位〔1〕。膽囊結(jié)石切除膽囊后大量膽汁酸直接進(jìn)入腸道，促進(jìn)和增加了次級(jí)膽汁酸及未消化的脂肪與腸黏膜接觸機(jī)會(huì)和時(shí)間，導(dǎo)致腸黏膜的損傷和細(xì)胞增生，誘發(fā)消化系統(tǒng)腫瘤〔2〕。且有報(bào)道稱年齡超過50歲以上的人群發(fā)生腺瘤的機(jī)會(huì)明顯增加〔3〕。本文旨在探討膽囊切除術(shù)對(duì)老年人大腸腺瘤性息肉(CAP)的影響。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象 抽取2008年3月至2012年10月在寧波市鎮(zhèn)海區(qū)煉化醫(yī)院體檢中心健康體檢的60歲及以上老年人共1 125例，年齡60～85〔平均(67.4±5.4)〕歲，男717例，女408例。

1.2分組 根據(jù)腸鏡、B超檢查結(jié)果分為CAP組和非CAP組、膽囊切除組和未切除組，所有研究對(duì)象排除：未在我院行全結(jié)腸鏡體檢者；明確的病理結(jié)果提示為非腺瘤性息肉如炎性息肉、增生性息肉等；家族性腺瘤性息肉病和結(jié)直腸癌；由于各種原因?qū)е聰?shù)據(jù)不能正常分析者。

1.3方法 禁食12 h，在晨起空腹?fàn)顟B(tài)下，用標(biāo)準(zhǔn)方法測量身高、體重、腰圍，休息5 min坐位測量收縮壓、舒張壓；計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)?？崭谷≈忪o脈血10 ml用于血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等大生化指標(biāo)檢測，由同一臺(tái)日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的Au 640型全自動(dòng)生化檢測儀完成。受檢者靜脈抽血后由2名資深影像學(xué)專科醫(yī)師采用2臺(tái)同種型號(hào)的超聲診斷儀(美國飛利浦iU22彩色超聲診斷儀)進(jìn)行B超檢查并出具報(bào)告。影像學(xué)醫(yī)師檢查時(shí)不了解受檢查者病史及該研究。腸鏡檢查使用2～3盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散顆粒提前4～5 h行腸道準(zhǔn)備，檢查設(shè)備為Olympus CF-Q240I、CF-H260AI及CF-Q260AI，發(fā)現(xiàn)息肉后活檢或完整切除送病理檢查。

1.4息肉診斷標(biāo)準(zhǔn) 息肉組織病理學(xué)分類：腺瘤性息肉(管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和兼有兩者的混合性腺瘤)、炎癥性息肉、增生性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤及脂肪瘤等。

1.5判定標(biāo)準(zhǔn) 總膽紅素異常：≥17.2 μmol/L；直接膽紅素異常：≥7.0 μmol/L；間接膽紅素異常：≥13.8 μmol/L。采用BMI評(píng)價(jià)全身性肥胖，<24 kg/m2為體重正常，≥24 kg/m2為超重；采用腰圍評(píng)價(jià)中心性肥胖，女性≥80 cm、男性≥85 cm為中心性肥胖。高血壓：收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg或已服用高血壓藥物。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；χ2檢驗(yàn)；采用多因素非條件Logistic回歸分析尋找危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1研究對(duì)象的一般情況 本研究共發(fā)現(xiàn)CAP 187例(16.6%)，其中男性CAP檢出率明顯高于女性〔19.7%(141/717)vs 11.3%(46/408)，χ2=13.210，P<0.001〕，CAP組年齡、腰圍明顯高于非CAP組(P均<0.05)，其余各指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2膽囊切除與CAP檢出率關(guān)系 由B超診斷膽囊切除術(shù)后者91例，未切除者1 034例。膽囊切除組大腸腺瘤檢出率明顯高于膽囊未切除組〔25.3%(23/91)vs 15.9%(164/1 034，χ2=5.348，P=0.021〕。

2.3多因素非條件Logistic回歸分析 以CAP(1=有，0=無)為因變量，以上述比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的觀察指標(biāo)及可能的危險(xiǎn)因素作為自變量，并根據(jù)方法中的判定標(biāo)準(zhǔn)將表1中的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為等級(jí)資料，納入的自變量有性別、年齡、超重(1=是,0=否)、中心性肥胖(1=是,0=否)、高血壓(1=是,0=否)、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、膽囊切除與否(1=是，0=否)，進(jìn)行多因素Logistic多元回歸分析，運(yùn)用后退逐步回歸法，變量入選水準(zhǔn)0.05，剔除水準(zhǔn)0.10，最后性別、年齡、腰圍、膽囊切除與否進(jìn)入方程，膽囊切除術(shù)是CAP患病危險(xiǎn)因素(OR=1.876，95%CI：1.118～3.146，P=0.019)。見表2。

表1 CAP組和非CAP組臨床資料比較

表2 多因素非條件Logistic回歸分析CAP的患病危險(xiǎn)因素

3 討 論

結(jié)直腸癌篩查的主要任務(wù)是檢出早期大腸癌，更應(yīng)注意篩查并切除腺瘤性息肉來預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生，同時(shí)將膽囊切除史、腺瘤性息肉的患者列為結(jié)直腸癌的高危人群〔4〕。這提示我們臨床工作者應(yīng)重視膽囊切除后的患者行CAP篩查。

本研究CAP檢出率均高于1年前本研究組〔5〕45歲以上的CAP的檢出率，考慮本研究對(duì)象全部為老年人等因素有關(guān)，另外本研究發(fā)現(xiàn)CAP組年齡高于非CAP組，均提示老年人可能為CAP高發(fā)人群。進(jìn)一步通過Logistic回歸分析提示年齡每增加1歲，老年人大腸腺瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.048倍，而Sato等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)年齡每增加一歲,大腸腺瘤風(fēng)險(xiǎn)增加1.03倍，低于本研究的風(fēng)險(xiǎn)可能系其研究對(duì)象年齡在20～86歲之間不全為老年人有關(guān)，也提示年齡是大腸腺瘤的危險(xiǎn)因素之一。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)CAP組腰圍高于非CAP組,Logistic回歸分析中心性肥胖為CAP的危險(xiǎn)性因素，這與Kang等〔7〕研究結(jié)果基本一致。

國內(nèi)外對(duì)膽囊切除與CAP兩者關(guān)系的研究較少，且研究的結(jié)果不一致。我國學(xué)者徐永成等〔8〕發(fā)現(xiàn)膽囊切除術(shù)史大腸腺瘤檢出率明顯高于無膽囊切除術(shù)，提示膽囊切除可能會(huì)增加大腸腺瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性。Siddiqui 等〔9〕通過對(duì)大腸腺瘤伴膽囊切除(127 例)及不伴膽囊切除(1 107 例)進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果提示膽囊切除是高危腺瘤發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且隨著膽囊切除時(shí)間越長危險(xiǎn)性也越大。本研究與上述研究結(jié)果一致。但也有部分學(xué)者對(duì)其相關(guān)性提出異議。如Zhao等〔10〕一項(xiàng)納入共計(jì)4 061 例的meta分析中，得出結(jié)果顯示膽囊切除與大腸腺瘤的發(fā)生率都無明顯相關(guān)性，結(jié)果的不同可能與研究對(duì)象的年齡、息肉類型的不同、膽囊切除時(shí)間有關(guān)。

膽囊切除與CAP間存在聯(lián)系的具體機(jī)制目前尚不明確，從現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料推測，其可能機(jī)制如下：膽囊切除后，膽汁失去儲(chǔ)存和濃縮的場所,oddi括約肌相對(duì)松弛,肝細(xì)胞分泌的膽汁直接進(jìn)入腸道,導(dǎo)致腸黏膜對(duì)膽汁酸的重吸收增加，從而增加膽汁酸的腸肝循環(huán)。有研究表明〔11〕，膽囊切除術(shù)后大便中的石膽酸含量增加。石膽酸是大腸癌促發(fā)劑，而且脫氧膽酸可轉(zhuǎn)化為強(qiáng)有力的致癌物質(zhì)甲基膽蒽〔12〕。

本研究顯示中老年人群中膽囊切除組CAP檢出率較高，膽囊切除是CAP患病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在日常工作中對(duì)膽囊切除術(shù)后的患者，尤其是高齡患者應(yīng)定期行結(jié)腸鏡檢查，以提高此類患者的大腸癌一級(jí)預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

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7Kang HW,Kim D,Kim HJ,etal.Visceral obesity and insulin resistance as risk factors admenoma:a cross-sectional,case-control study〔J〕.Am J Gastroenterol,2010;105(1):178-87.

8徐永成，許岸高，羅 程，等. 膽囊切除術(shù)與大腸腺瘤的關(guān)系分析〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011;29(4):384-6.

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10Zhao C,Ge Z,Wang Y,etal.Meta-analysis of observational studies on cholecystectomy and the risk of colorectal adenoma〔J〕.Eur J Gastroenterol Hepatol,2012;24(4):375-81.

11Chen YK,Yeh JH,Lin CL,etal.Cancer risk in patients with cholelithiasis and after cholecystectomy:a nationwide cohort study〔J〕.J Gastroenterol,2014;49(5):923-31.

12Tong JL,Ran ZH,Shen J,etal.Association between fecal bile acids and colorectal cancer:a meta-analysis of observational studies〔J〕.Yonsei Med J,2008;49(5):792-803.

〔2016-09-06修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)

R574.6

A

1005-9202(2017)19-4834-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.065

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2011KYB110)；寧波市鎮(zhèn)海區(qū)社會(huì)發(fā)展科技項(xiàng)目(2013S1002)；寧波市鎮(zhèn)海區(qū)醫(yī)學(xué)科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014020)

朱忠偉(1962-)，男，主任醫(yī)師，主要從事普外科和老年健康管理研究。

陳長喜(1980-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事消化道腫瘤研究。