徐 輝 郭瑞祥 秦文娟 酈守國 張清羅 侯如容

(廈門大學附屬中山醫(yī)院放療科，福建 廈門 361004)

淋巴結(jié)累及野照射和預(yù)防性照射在老年食管鱗癌患者根治性單純放療中的應(yīng)用效果對比

徐 輝 郭瑞祥 秦文娟 酈守國 張清羅 侯如容

(廈門大學附屬中山醫(yī)院放療科，福建 廈門 361004)

目的探討淋巴結(jié)累及野照射(IFI)和預(yù)防性照射(ENI)在老年食管鱗癌患者根治性單純放療中的應(yīng)用效果。方法回顧性分析接受放射治療的老年食管鱗癌患者110例的臨床資料，根據(jù)患者的治療方式分成觀察組(接受IFI)63例及對照組(接受ENI)47例，隨訪1年，對比兩組的近期療效、照射的肺劑量、1年生存率、轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率及主要不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果兩組有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 觀察組照射的肺劑量中，靶區(qū)體積(V5)及V20均明顯低于對照組，V平均明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組的1年生存率、轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組的主要不良反應(yīng)中，放射性肺炎為1～2級、3級的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。兩組放射性食管炎及血液學毒性的發(fā)生率相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論IFI及ENI放療模式均可有效治療老年食管鱗癌患者，二者具有類似療效及預(yù)后生存率，但在安全性方面，IFI方式的肺受照劑量較小，減少了放射性肺炎的發(fā)生率。

淋巴結(jié)累及野照射；預(yù)防性照射；食管鱗癌；根治性單純放療

目前臨床將放射療法作為治療食管癌高齡患者的最適合方法〔1〕。近年來，放療技術(shù)不斷進步，三維適形等技術(shù)可完成更準確評估，進而達到提升靶區(qū)于劑量方面適形性及降低對正常組織的不必要放療劑量〔2〕。本文擬分析淋巴結(jié)累及野照射(IFI)和預(yù)防性照射(ENI)在老年食管鱗癌患者根治性單純放療中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1臨床資料 回顧性分析2011年1月至2015年2月在廈門大學附屬中山醫(yī)院接受放射治療的食管鱗癌患者110例的臨床資料，其中男79例，女31例，年齡60～86〔平均(74.52±1.14)〕歲。入選標準：(1)經(jīng)胃鏡病理診斷結(jié)果顯示食管鱗癌；(2)初診患者，年齡≥60歲；(3)患者未出現(xiàn)累及其他臟器的轉(zhuǎn)移；(4)卡氏評分(KPS)>70分。排除標準：(1)存在心、肺、腦等器官的功能性障礙；(2)有放療禁忌證；(3)有其他種類的惡性腫瘤；(4)病歷資料數(shù)據(jù)缺失。根據(jù)患者的治療方式將其分成觀察組(接受IFI)63例及對照組(接受ENI)47例，其中觀察組男45例，女18例；年齡60～84〔平均(73.88±2.06)〕歲；癌灶位置：頸段胸上段30例，胸中下段33例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：發(fā)生轉(zhuǎn)移32例，未發(fā)生轉(zhuǎn)移31例；病灶長度3～8 cm，平均(5.34±1.05)cm。對照組男34例，女13例；年齡62～86〔平均(74.02±2.11)〕歲；癌灶位置：頸段胸上段23例，胸中下段24例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：發(fā)生轉(zhuǎn)移20例，未發(fā)生轉(zhuǎn)移27例；病灶長度4～8 cm，平均(5.26±1.03)cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均選擇調(diào)強放療(IMRT)，其中大體腫瘤靶體積(GTV)是食管原發(fā)灶及腫大淋巴結(jié)，參照食管鏡檢查結(jié)果、胸部增強CT和食管鋇餐所得結(jié)果，觀察組的臨床靶體積(CTV)是GTV和癌灶上、下各3 cm位置的正常食管，CTV的平均劑量51.0 Gy(45.0～55.5 Gy)，計劃靶體積(PTV)是CTV外放約0.5 cm位置，PTV的平均劑量53.0 Gy(46.0～60.0 Gy)，單次劑量1.8～2.0 Gy，治療5.4～7.4 w。對照組CTV的平均劑量51.5 Gy(46.0～60.0 Gy)，CTV1是在GTV的左右和前后方向上各外放0.5 cm，上下方向各外放3 cm，PTV1=CTV1+0.5 cm，平均劑量53.6 Gy(45.0～60.0 Gy)，單次劑量1.8～2.0 Gy，治療5.4～7.6 w。CTV2主要包含預(yù)防照射涉及的相關(guān)淋巴引流區(qū)。PTV2則在CTV2的基礎(chǔ)上分別外放0.5 cm，劑量為50.4～54.0 Gy，選擇同程加速放療方式。

1.3觀察指標 隨訪1年，對比兩組近期療效，兩組照射的靶體積肺劑量(V5、V20及V平均)，1年生存率、轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率及主要不良反應(yīng)。

1.4療效評價〔3〕完全緩解：癌灶完全消失且造影片顯示邊緣光滑，可使鋇劑順利通過，食管壁稍顯強直，食管上端的正常位置和病變位置的狹窄處比值≤3∶2。部分緩解：癌灶大部分消失，未出現(xiàn)明顯的扭曲或成角，未見腔外潰瘍，雖然鋇劑可順利通過，然而邊緣欠光滑，存在細微充盈缺損或完影，或雖然邊緣光滑，食管腔卻存在明顯狹窄，食管上端的正常位置和病變位置的狹窄處比值>3∶2。未緩解：未達到上述標準者。將完全緩解及部分緩解者的比例之和。

1.5統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組近期療效比較 觀察組有效率為96.83%(完全緩解20例，部分緩解41例，未緩解2例)，對照組為97.87%(完全緩解13例，部分緩解33例，未緩解1例)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.111，P=0.739>0.05)。

2.2兩組照射肺劑量比較 觀察組照射的肺劑量中，V5及V20均明顯低于對照組，V平均明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組1年生存率、轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率比較 觀察組1年生存率、遠處轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4兩組主要不良反應(yīng)比較 觀察組放射性肺炎1～2級、3級的發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)。兩組放射性食管炎及血液學毒性的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組照射肺劑量比較

表2 兩組1年生存率、轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率比較〔n(%)〕

表3 兩組主要不良反應(yīng)比較〔n(%)〕

3 討 論

老年食管癌患者可能合并有其他種類的基礎(chǔ)疾病而無法耐受手術(shù)治療或同步放化療，因此臨床上逐漸將放射治療作為治療老年食管癌患者的一個首選方案〔5〕。

本研究結(jié)果符合有關(guān)報道結(jié)果〔5〕，提示應(yīng)用IFI或ENI放療措施對老年食管癌患者治療后所產(chǎn)生的療效及生存預(yù)后基本類似。筆者認為原因可能是與觀察組應(yīng)用的IFI放療模式減小了放療劑量后并未影響到患者癌灶的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等因素有關(guān)〔6〕。同時，本文符合李多杰等〔7〕的報道結(jié)果，提示IFI的靶區(qū)體積相對更少，照射劑量也更低，但靶區(qū)體積的平均劑量更多。原因主要是與兩種放療方式的根治性目的存在一定差異有關(guān)。此外，本研究結(jié)果提示利用IFI治療后的安全性較高，且發(fā)生放射性肺炎的比例更少。究其原因可能是因為IFI療法所涉及的靶區(qū)體積的照射劑量較低，降低了肺受照體積，最終減少了放射性肺炎的產(chǎn)生〔8〕。臨床上放射性肺炎作為在胸部放療過程中的一項重要的劑量限制類毒性表現(xiàn)，當前已有報道指出，其臨床發(fā)生率可能與放射劑量及暴露體積等均密切相關(guān)〔9〕。加之老年患者由于年齡過大，其發(fā)生放射性肺炎的相關(guān)危險性也會明顯高于低齡者，所以臨床適度降低肺照射劑量對于減少放射性肺炎的發(fā)生率十分關(guān)鍵。本研究結(jié)果提示IFI能夠降低老年患者肺部接受的照射劑量，進而降低了放射性肺炎的發(fā)病率，并避免患者肺功能受到過度損傷，最終提升了患者的整體生存質(zhì)量。

1張 楠，代彩林，程 心，等.食管癌患者在放射治療中不同營養(yǎng)途徑的護理管理效應(yīng)〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2015；15(6)：1123-5，1133.

2Li M，Zhao F，Zhang X，etal.Involved-field irradiation in definitive chemoradiotherapy for T4 squamous cell carcinoma of the esophagus〔J〕.Curr Oncol，2016；23(2)：e131-7.

3沈文斌，高紅梅，祝淑釵，等.食管癌累及野照射時淋巴結(jié)引流區(qū)IID與復(fù)發(fā)關(guān)系的初步研究〔J〕.中華放射腫瘤學雜志，2014；23(4)：302-6.

4裘國勤，祝成龍，杜向慧，等.頸段食管癌淋巴結(jié)預(yù)防照射三種同期加量調(diào)強放療計劃劑量學比較〔J〕.中華放射醫(yī)學與防護雜志，2011；31(1)：46-9.

5Jing W，Zhu H，Guo H，etal.Feasibility of elective nodal irradiation(ENI)and involved field irradiation(IFI)in radiotherapy for the elderly patients(Aged≥70 Years)with esophageal squamous cell cancer：a retrospective analysis from a single institute〔J〕.PLoS One，2015；10(12)：e0143007.

6臧茹琨，馬金波，宋軼鵬，等.中胸段食管癌累及野與淋巴結(jié)選擇性照射對比研究〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2013；20(24)：1917-20.

7李多杰，李紅偉，崔 珍，等.食管癌調(diào)強放療累及野照射的同期對照研究〔J〕.實用醫(yī)學雜志，2016；32(11)：1799-802.

8董 輝，祝淑釵，蘇景偉，等.食管癌根治性放療中ENI與IFI失敗模式研究〔J〕.中華放射腫瘤學雜志，2014；23(6)：479-83.

9馬曉潔，胡 勁，譚榜憲，等.老年食管癌三維適形放療致急性放射性肺炎的臨床危險因素〔J〕.中國老年學雜志，2015；35(2)：486-8.

〔2017-03-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R73

A

1005-9202(2017)19-4828-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.062

徐 輝(1968-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事惡性腫瘤放射與綜合治療研究。