何 毅 時(shí)林森 何東生

(徐州醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院基本外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，江蘇 徐州 221004)

·腫瘤·

老年右半結(jié)腸癌患者不同根治術(shù)的效果及預(yù)后

何 毅 時(shí)林森1何東生1

(徐州醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院基本外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，江蘇 徐州 221004)

目的探究老年右半結(jié)腸癌患者行順行性淋巴結(jié)清掃切除術(shù)與逆行性淋巴結(jié)清掃切除術(shù)的臨床效果及預(yù)后。方法87例老年右半結(jié)腸癌患者中43例行順行性淋巴結(jié)清掃切除術(shù)的患者為觀察組，另外44例行逆行性淋巴結(jié)清掃切除術(shù)為對照組。對比兩組手術(shù)平均時(shí)間、平均出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)；分析兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率、肝轉(zhuǎn)移率、3年累積生存率及出院后發(fā)生死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果兩組手術(shù)平均時(shí)間、平均出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移〔6例(13.95%)〕明顯少于對照組〔14例(31.82%)〕(P<0.05)，但兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05)；采用Kaplan-Meier曲線計(jì)算觀察組術(shù)后3年累積生存率明顯高于對照組(79.07%,34/43 vs 54.55%,24/44; Log-rankχ2=4.596,P=0.032)；運(yùn)用Logistic多因素回歸分析兩組術(shù)后2年死亡病例發(fā)現(xiàn)，年齡≥75歲、肝轉(zhuǎn)移及并發(fā)癥是兩組出院后發(fā)生死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)論老年右半結(jié)腸癌患者采用順行性淋巴結(jié)清掃切除術(shù)治療的效果會(huì)更好，手術(shù)安全可行，可以有效地降低肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生，延長了患者術(shù)后生存時(shí)間。

右半結(jié)腸癌；順行性淋巴結(jié)清掃切除術(shù)；逆行性淋巴結(jié)清掃切除術(shù)；肝轉(zhuǎn)移

結(jié)腸癌好發(fā)于40～65歲的中老年人群〔1〕。結(jié)腸癌臨床癥狀早期不明顯，中晚期可出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸梗阻等不適，其發(fā)病率占胃腸道腫瘤的第3位，并呈現(xiàn)逐年上升的趨勢〔2〕。根據(jù)結(jié)腸癌的部位及臨床表現(xiàn)的不同，可分為左半和右半結(jié)腸癌，其中右半結(jié)腸癌由于右半腸腔大，糞便呈液態(tài)狀，不易發(fā)生梗阻，但癌腫會(huì)潰爛感染，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、貧血及惡液質(zhì)等癥狀〔3〕。目前右半結(jié)腸癌患者臨床治療以手術(shù)為主，可以有效切除癌變組織，但根據(jù)手術(shù)切除淋巴結(jié)的方式不同，可分為順行性淋巴結(jié)清掃和逆行性淋巴結(jié)清掃。本文旨在對比右半結(jié)腸癌患者行順行性淋巴結(jié)清掃與逆行性淋巴結(jié)清掃切除術(shù)的手術(shù)情況、療效及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2013年7月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)治療的87例老年右半結(jié)腸癌患者，年齡60～76歲，其中43例行順行性淋巴結(jié)清掃切除術(shù)為觀察組，44例行逆行性淋巴結(jié)清掃切除術(shù)作為對照組；均經(jīng)手術(shù)切除淋巴結(jié)病理切片證實(shí)為右半結(jié)腸癌，且腫瘤病灶未發(fā)生轉(zhuǎn)移或侵襲其他臟器，未有手術(shù)死亡事件發(fā)生。排除患有手術(shù)無法開展的并發(fā)癥，如貧血、糖尿病等。所有患者隨訪3年，以定期檢查和電話隨訪為主。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2手術(shù)方法 觀察組全麻下進(jìn)行正中切口開腹探查，結(jié)扎切斷根部結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管及結(jié)腸中血管右支，清掃根部

表1 兩組常規(guī)資料比較

淋巴結(jié)。在根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，清除第六淋巴結(jié)后打開大網(wǎng)膜囊后，從根部結(jié)扎切斷胃結(jié)腸靜脈干。然后順著胰腺下緣分離，顯露出回結(jié)腸動(dòng)、靜脈根部及腸系膜上靜脈外科干，向上繼續(xù)分離就能找到右結(jié)腸動(dòng)、靜脈，打開胃結(jié)腸韌帶顯露橫結(jié)腸系膜，找到右支結(jié)腸中動(dòng)、靜脈后清掃切除根部淋巴結(jié)。隨后完整切除游離在toldt筋膜與腹膜下筋膜右半結(jié)腸，吻合橫結(jié)腸與回腸末端。對照組亦在全麻下進(jìn)行，操作步驟方法剛好與順行淋巴結(jié)清掃切除術(shù)相反，先是分離右半結(jié)腸及其腸系膜，然后依次從根部進(jìn)行結(jié)扎，最后先切除病灶再切斷血管，吻合方法與上面相同。

1.3觀察指標(biāo) 對比兩組手術(shù)平均時(shí)間、平均出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)；分析兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率、肝轉(zhuǎn)移率、3年累積生存率及出院后發(fā)生死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，術(shù)后2年累積生存率采用Kaplan-Meier曲線計(jì)算，生存率的比較采用Log-rank檢驗(yàn)，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)資料比較 兩組手術(shù)平均時(shí)間、平均出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

2.2兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率及肝轉(zhuǎn)移率比較 觀察組術(shù)后肝轉(zhuǎn)移率顯著小于對照組(P<0.05)，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表2 兩組手術(shù)資料情況的比較

表3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率及肝轉(zhuǎn)移率比較〔n(%)〕

2.3兩組術(shù)后3年累積生存率比較 觀察組術(shù)后3年累積生存率明顯高于對照組(79.07%,34/43 vs 54.55%,24/44; Log-rankχ2=4.596,P=0.032)。見圖1。

2.487例患者出院后發(fā)生死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素 年齡≥75歲、肝轉(zhuǎn)移及并發(fā)癥是出院后發(fā)生死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素。見表4。

圖1 兩組術(shù)后3年累積生存率比較

相關(guān)因素nBSEWaldχ2值P值OR95%CI年齡≥75歲151.1430.39518.4320.0043.3672.328～4.129二次手術(shù)30.5250.2933.0560.1031.0510.986～3.154肝轉(zhuǎn)移190.7920.51620.358<0.0013.8761.485～3.413并發(fā)癥100.6370.3425.3940.0261.7951.218～2.651

3 討 論

結(jié)腸癌是好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處的惡性腫瘤，其發(fā)病與高熱量脂肪和低纖維素飲食相關(guān)〔4，5〕，主要分為腺癌、黏液腺癌及未分化癌，可沿腸壁、腸管進(jìn)行蔓延浸潤和擴(kuò)散轉(zhuǎn)移〔6〕。老年人結(jié)腸癌男性較女性多見，且具有較高的病死率〔7〕。按照結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)及位置不同分可為左半與右半結(jié)腸癌。右半結(jié)腸主要用以水、鈉吸收，血供來自腸系膜上動(dòng)脈，腸腔大且腸內(nèi)容物多為液態(tài)狀〔8〕，所以右半結(jié)腸癌不常發(fā)生梗阻，但癌腫組織的生長會(huì)發(fā)生潰破出血感染，導(dǎo)致毒素的浸潤吸收，所以右半結(jié)腸癌患者早期以陣發(fā)性右側(cè)腹部脹痛為主，隨著病情的發(fā)展會(huì)出現(xiàn)貧血、體重下降、惡液質(zhì)等癥狀〔9〕。

目前，臨床上針對右半結(jié)腸癌患者的治療仍是以手術(shù)切除病灶為主，可以有效提高患者的根治效果及生存時(shí)間的延長。由于右半結(jié)腸受腸系膜上血管支配，為了腸系膜上動(dòng)、靜脈和供小腸血管分支免受根治切除術(shù)的損傷影響，因此可將手術(shù)按照切除方向的不同分為兩種，一種是沿中樞向末梢方向的順行性淋巴結(jié)清掃切除，另一種是沿末梢向中樞方向的逆行性淋巴結(jié)清掃切除。有文獻(xiàn)指出，右半結(jié)腸癌手術(shù)切除順序應(yīng)該是沿根部結(jié)扎切斷血管，再清掃沿線的淋巴結(jié)，最后將右半結(jié)腸及其腸系膜分離切除〔10〕，也就是順行性淋巴結(jié)清掃切除的方式，這樣可以防止術(shù)中對腫瘤的牽拉擠壓，而導(dǎo)致血行轉(zhuǎn)移至他處，滿足相應(yīng)的無瘤原則〔11〕。

本文研究發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式都是比較安全可行的。本研究提示順行性淋巴結(jié)清掃切除術(shù)可以降低右半結(jié)腸癌患者術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。這種結(jié)果可能由于順行性的進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃是先結(jié)扎切斷血管，可以防止腫瘤細(xì)胞隨著血液脫落，然后順著門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肝臟后形成病灶〔12〕，因此減少了肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。逆行性淋巴結(jié)清掃切除術(shù)是先分離右半結(jié)腸及其腸系膜而非血管，難免在術(shù)中會(huì)多次擠壓腫瘤病灶，增加了腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入血液循環(huán)的概率，發(fā)生遠(yuǎn)端臟器組織轉(zhuǎn)移的概率更大，如肝臟、肺等〔13〕，所以順行性淋巴結(jié)清掃切除術(shù)更適合右半結(jié)腸癌患者治療且符合無瘤操作規(guī)范。

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〔2016-09-21修回〕

(編輯 苑云杰)

R735.35

A

1005-9202(2017)19-4811-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.054

徐州市科學(xué)技術(shù)局課題(No.KC14SH118)

1 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科

何 毅(1983-)，男，實(shí)驗(yàn)師，主要從事腫瘤學(xué)研究。