李安民 陳合成 關(guān)文標(biāo) 歐陽升 郭穎瑩 劉 剛 李江嬌 劉忠玲 張志江

(白銀市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 白銀 730900)

阿替普酶溶栓治療對老年急性腦梗死患者神經(jīng)功能、顱內(nèi)血流動力學(xué)及生活質(zhì)量的影響

李安民 陳合成1關(guān)文標(biāo) 歐陽升 郭穎瑩 劉 剛 李江嬌 劉忠玲 張志江

(白銀市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 白銀 730900)

目的探討阿替普酶溶栓療法對老年急性腦梗死患者神經(jīng)功能、顱內(nèi)血流動力學(xué)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、中樞神經(jīng)特異性蛋白(S-100β)含量及生活質(zhì)量的影響。方法120例老年急性腦梗死患者分為觀察組(靜脈溶栓治療，n=60)和對照組(非靜脈溶栓治療，n=60)，對照組給予常規(guī)治療，觀察組采用阿替普酶靜脈溶栓治療。比較兩組治療前后不同時(shí)間神經(jīng)功能缺損程度、大腦中動脈(MCA)血流動力學(xué)變化、NSE和S-100β蛋白含量、殘障水平及生活質(zhì)量。結(jié)果治療后3～28 d兩組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分均呈逐漸降低趨勢，且治療后7～28 d觀察組NIHSS評分明顯低于對照組(P<0.05或P<0.01)；治療后1 h兩組MCA收縮期峰值流速(Vp)、舒張末期流速(Vd)和平均流速(Vm)均明顯增加，且觀察組明顯大于對照組(P<0.05或P<0.01)；治療后3～28 d兩組NSE及S-100β蛋白含量均呈先升高后降低趨勢，治療后14～28 d觀察組均明顯低于對照組(P<0.01)；經(jīng)過3個(gè)月的治療，觀察組腦卒中專門化生存質(zhì)量量表(SS-QOL)評分與對照組比較明顯升高改良RANKIN量表(mRS)評分與對照組比較明顯降低(P<0.05)。結(jié)論阿替普酶靜脈溶栓可以明顯增加老年急性腦梗死患者腦血流速度，降低NSE及S-100β蛋白含量，有效緩解患者神經(jīng)功能缺損程度，進(jìn)一步降低患者殘障水平，對改善患者生活質(zhì)量具有積極作用。

急性腦梗死；阿替普酶；溶栓治療；神經(jīng)功能；血流動力學(xué)

急性腦梗死預(yù)后較差，病死率約10%，致殘率超過50%〔1〕。相關(guān)研究表明〔2〕，在急性腦梗死出現(xiàn)的早期給予溶栓治療，可有效地促使腦血管再通，恢復(fù)腦部血液供應(yīng)，縮小梗死面積，改善預(yù)后。年齡是老年急性腦梗死獨(dú)立的無法干預(yù)的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增加發(fā)病率也逐漸增加。阿替普酶靜脈溶栓治療是急性腦梗死較為有效的溶栓治療手段，多國指南推薦使用〔3〕。本研究主要探討阿替普酶溶栓療法對老年急性腦梗死患者神經(jīng)功能、顱內(nèi)血流動力學(xué)及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 擇取2014年2月至2015年10月白銀市第一人民醫(yī)院收治的老年急性腦梗死患者120例，均符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》〔4〕中有關(guān)急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～75歲；發(fā)病至治療時(shí)間<4.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦CT、磁共振成像(MRI)顯示顱內(nèi)出血者；臨床神經(jīng)功能障礙輕微或迅速恢復(fù)者；因癲癇發(fā)作而致神經(jīng)功能缺損者；以往存在顱內(nèi)出血、動靜脈畸形者；存在顱內(nèi)動脈瘤病史者；于近3個(gè)月內(nèi)行顱內(nèi)手術(shù)者；伴有外傷或癥狀性缺血性腦卒中史者；近3 w內(nèi)存在消化道及泌尿系等重要臟器出血史者；近2 w內(nèi)有外科手術(shù)史者；近1 w內(nèi)有腰穿或不宜壓迫止血部位的動脈穿刺史；有明顯出血傾向者；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5；血糖<2.7 mmol/L；收縮壓>180 mmHg或舒張壓>110 mmHg未能很好控制者；曾發(fā)生過腦出血或出血性腦梗死者；對本研究所用藥物過敏者；患有急性亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均知情同意。根據(jù)家屬是否同意溶栓治療分為觀察組(靜脈溶栓治療，n=60)和對照組(非靜脈溶栓治療，n=60)。觀察組男32例，女28例；年齡60～75〔平均(66.84±8.34)〕歲；發(fā)病至治療時(shí)間平均(1.75±0.46)h。對照組男35例，女25例；年齡60～75〔平均(65.41±8.86)〕歲；發(fā)病至治療時(shí)間平均(1.77±0.51)h。兩組性別、年齡和發(fā)病至治療時(shí)間等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組均給予小劑量阿司匹林抗血小板、抗生素預(yù)防或控制感染、甘露醇控制顱內(nèi)壓、穩(wěn)定血壓、維持電解質(zhì)平衡、給予營養(yǎng)支持治療等常規(guī)治療。觀察組基于上述治療采用阿替普酶靜脈溶栓治療，按0.9 mg/kg給予阿替普酶，首劑量10%在10 s內(nèi)靜脈推注完畢，剩余劑量60 min持續(xù)泵入。溶栓治療24 h后，行頭顱CT，若無出血，常規(guī)給予阿司匹林腸溶片100 mg/次，1次/d。兩組均連續(xù)治療2 w。

1.3觀察指標(biāo) (1)參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)〔5〕比較兩組治療前和治療后3、7、14、28 d神經(jīng)功能缺損程度，0～1分：正?；蚪跽?；2～4分：輕度腦卒中；5～15分：中度腦卒中；16～20分：中-重度腦卒中；21～42分：重度腦卒中。(2)分別于治療前和治療后1 h對兩組進(jìn)行顱多普勒超聲(TCD)檢查，檢測并比較兩組大腦中動脈(MCA)血流動力學(xué)指標(biāo)，包括收縮期峰值流速(Vp)、舒張末期流速(Vd)和平均流速(Vm)。(3)分別于治療前及治療后3、7、14、28 d采集兩組空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)及中樞神經(jīng)特異性蛋白(S-100β)含量。(4)治療后3個(gè)月，采用腦卒中專門化生存質(zhì)量量表(SS-QOL)〔6〕評價(jià)兩組生活質(zhì)量，采用改良RANKIN量表(mRS)〔7〕評價(jià)兩組殘障水平。SS-QOL共包括12個(gè)領(lǐng)域，分別為精力、家庭角色、語言、活動、情緒、個(gè)性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作/勞動，共計(jì)49小項(xiàng)，每項(xiàng)1～5分，得分越高，提示患者生活質(zhì)量越好；mRS判定標(biāo)準(zhǔn)，0分：完全沒有癥狀；1分：盡管有癥狀，但未見明顯殘障；2分：輕度殘障；3分：中度殘障；4分：重度殘障；5分：嚴(yán)重殘障；6分：死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評分比較 治療前兩組NIHSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3～28 d兩組均呈逐漸降低趨勢，且治療后7～28 d觀察組顯著低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評分比較分)

2.2兩組治療前后MCA血流動力指標(biāo)比較 治療前兩組MCA血流動力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯差異(P>0.05)，治療后1 h兩組MCA Vp、Vd和Vm均呈現(xiàn)明顯升高趨勢(P<0.05或P<0.01)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后MCA血流動力指標(biāo)比較

與對照組比較：1)P<0.05

2.3兩組治療前后NSE及S-100β蛋白水平動態(tài)變化 治療前兩組NSE及S-100β蛋白水平均無明顯差異(P>0.05)，治療后3～28 d兩組均呈先升高后降低趨勢，治療后14、28 d觀察組均明顯低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后NSE、S-100β蛋白水平動態(tài)變化

2.4兩組治療3個(gè)月后SS-QOL和mRS評分比較 治療3個(gè)月后觀察組SS-QOL評分〔(158.75±12.69)分〕明顯高于對照組〔(134.42±11.43)分，t=11.035，P=0.000〕，mRS評分〔(1.78±0.92)分〕低于對照組〔(2.91±1.17)分，t=5.881，P=0.000〕。

3 討 論

腦血栓形成是急性腦梗死最常見的病因，血栓阻塞血管導(dǎo)致血管閉塞，易導(dǎo)致中心壞死區(qū)及周圍腦缺血半暗帶發(fā)生局部缺血，但由于側(cè)支循環(huán)存在于缺血半暗帶中，同時(shí)分布大量存活的神經(jīng)元，若能對缺血半暗帶血流進(jìn)行快速有效恢復(fù)，則可能會扭轉(zhuǎn)缺血區(qū)域的腦組織損傷，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體部分神經(jīng)元細(xì)胞復(fù)活并恢復(fù)功能〔8〕。因此，挽救腦缺血半暗帶是治療急性腦梗死的一個(gè)主要目的，而恢復(fù)腦缺血區(qū)域的血供和實(shí)施腦保護(hù)是挽救腦缺血半暗帶的基本治療途徑〔9〕。同時(shí)多種疾病如高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等均可增加急性腦梗死發(fā)病率，對于老年急性腦梗死患者常常多種危險(xiǎn)因素并存〔10〕。

阿替普酶屬于重組組織型纖溶酶原激活劑，對神經(jīng)系統(tǒng)具有一定程度的保護(hù)作用，可降低神經(jīng)元細(xì)胞的壞死率，還可選擇性促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，避免或減少應(yīng)用鏈激酶造成的出血并發(fā)癥，達(dá)到降解纖維蛋白，溶解血栓的目的〔11〕，因此其已成為治療急性腦梗死的一線藥物。相關(guān)研究顯示〔12〕，早期應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療老年急性腦梗死，可及時(shí)重建腦缺血區(qū)域的血液循環(huán)功能，使部分神經(jīng)元細(xì)胞恢復(fù)活力，降低急性腦梗死致死率及致殘率，提高治療效果，改善患者預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。本研究結(jié)果提示經(jīng)過阿替普酶溶栓治療，老年急性腦梗死患者的腦血流速度得到了明顯的提升，進(jìn)而有效緩解機(jī)體神經(jīng)功能缺損程度，同時(shí)進(jìn)一步降低患者的殘障水平，更有助于改善其后期生活質(zhì)量，效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療。

研究顯示〔13〕腦損傷與血液代謝產(chǎn)物引起的繼發(fā)性損傷有關(guān)，NSE、S-100β蛋白、金屬基質(zhì)蛋白酶系列等均與腦損傷程度、神經(jīng)功能缺損及預(yù)后關(guān)系密切，已成為神經(jīng)功能缺損程度的考察指標(biāo)。NSE是反映腦組織損傷程度的敏感指標(biāo)，腦梗死后腦組織周圍神經(jīng)元大量壞死，NSE大量釋放并通過血腦屏障進(jìn)入外周血液循環(huán)，造成外周血NSE水平升高。S-100β蛋白與腦損傷程度、范圍密切相關(guān)，且與腦梗死后神經(jīng)功能損傷程度呈現(xiàn)高度同步狀態(tài)，并能將腦組織內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的受損程度進(jìn)行準(zhǔn)確靈敏地反映。有報(bào)道顯示〔14〕，若腦梗死48 h S-100β蛋白含量>0.2 μg/ml，則患者預(yù)后通常較差。本研究結(jié)果提示腦損傷早期NSE及S-100β蛋白含量呈高水平，隨著疾病的緩解，NSE及S-100β蛋白含量逐漸降低，且阿替普酶溶栓治療降低NSE及S-100β蛋白含量的優(yōu)勢更為明顯。

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〔2017-03-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R364.1+7

A

1005-9202(2017)19-4786-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.042

1 甘肅省人民醫(yī)院腦血管病中心

李安民(1960-)，男，主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)介入研究。