任 騁

(張家港市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 張家港 215600)

不同預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)對(duì)老年NSTE-ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

任 騁

(張家港市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 張家港 215600)

目的探索grace評(píng)分和syntax評(píng)分對(duì)老年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。方法老年NSTE-ACS患者400例，隨訪時(shí)間16～24個(gè)月，完成隨訪 392例，其中藥物治療組205例，置入支架組162例，冠脈搭橋術(shù)組25例。各組有計(jì)算grace評(píng)分和syntax評(píng)分，根據(jù)評(píng)分情況分為低危組、中危組和高危組。Pearson法分析grace和syntax評(píng)分的相關(guān)性；Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析；Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行各因素分析；通過ROC曲線下面積比較預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。結(jié)果grace評(píng)分與syntax評(píng)分之間呈正相關(guān)(r=0.562，P<0.01)。grace評(píng)分得出的高危、中危、低危組患者心血管事件發(fā)生率依次降低(P<0.01)。syntax得出的高危組和中危組患者心血管事件發(fā)生率明顯高于低危組(P<0.05)，但高危與中危組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。grace評(píng)分和syntax評(píng)分對(duì)老年NSTE-ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后均有重要的評(píng)估價(jià)值。對(duì)grace評(píng)分、syntax評(píng)分和兩者聯(lián)合評(píng)分行ROC曲線分析顯示，兩者均對(duì)老年NSTE-ACS患者遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但在95%CI有明顯重疊。結(jié)論grace和syntax評(píng)分存在相關(guān)性，均對(duì)老年NSTE-ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后有重要預(yù)測(cè)價(jià)值，兩者聯(lián)用可在一定程度上提升預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。grace評(píng)分適合對(duì)老年NSTE-ACS患者遠(yuǎn)預(yù)后進(jìn)行危險(xiǎn)程度分層。

冠心?。籒STE-ACS；grace評(píng)分；syntax評(píng)分；預(yù)后評(píng)估

2014年AHA/ACC頒發(fā)了非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)患者管理指南，建議利用grace評(píng)分等系統(tǒng)進(jìn)行早期評(píng)估〔1〕。grace評(píng)分系統(tǒng)以患者臨床特征為基礎(chǔ)，在遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估方面明顯優(yōu)于TIMI評(píng)分，但其未納入患者冠脈影像學(xué)特征〔2〕。ESC發(fā)布的syntax研究可作為對(duì)冠脈復(fù)雜病變?cè)u(píng)估的工具并更傾向于冠脈影像學(xué)檢查結(jié)果〔3〕。grace和syntax評(píng)分均是目前主流的NSTE-ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)，分別傾向于臨床和影像學(xué)，誰更具優(yōu)勢(shì)尚無定論，將兩種評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)用能否對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后作出更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)仍需探索。本研究旨在探索適合該類患者的最佳遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估工具。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選取2010年1月至2014年12月張家港市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的老年NSTE-ACS患者400例。篩選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，符合美國心臟病學(xué)會(huì)2014年頒布的NSTE-ACS診療指南；②冠脈造影顯示≥1支血管狹窄程度大于50%；③排除有心肌梗死病史，PCI或冠脈搭橋術(shù)手術(shù)史的患者；④排除合并心肌病、心瓣膜病、慢性心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者。其中男246例，女154例，年齡60～78歲，平均(65.17±5.35)歲；合并不穩(wěn)定性心絞痛335例、高血壓269例、糖尿病96例、高脂血癥64例。

1.2方法

1.2.1檢查與治療 根據(jù)患者冠脈造影顯示的病變情況進(jìn)行血運(yùn)重建或非血運(yùn)重建治療，均給予規(guī)范的冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病二級(jí)預(yù)防藥物治療。入選患者介入治療前3 d均給予阿司匹林和氯吡格雷各300 mg口服。根據(jù)患者實(shí)際情況在圍手術(shù)期選擇性給予GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。judkin氏造影后行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。術(shù)中根據(jù)冠脈病變情況，選擇冠脈搭橋術(shù)或直接放入支架。根據(jù)最終治療方案分為：藥物治療組、置入支架組、冠脈搭橋術(shù)組。

1.2.2評(píng)分與隨訪 grace評(píng)分：低危組0～88分、中危組89～117分、高危組≥118分；syntax評(píng)分：進(jìn)入syntax Score網(wǎng)站對(duì)入選患者造影結(jié)果進(jìn)行評(píng)分：0～22分為低危組，23～32分為中危組，≥33分為高危組?；颊呔o予16～24個(gè)月隨訪，記錄二次住院情況。隨訪期間當(dāng)患者出現(xiàn)明顯胸痛或缺血癥狀時(shí)，立即行冠脈造影。隨訪從行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入或冠脈搭橋術(shù)治療完成后開始，記錄患者心血管不良事件發(fā)生情況，包括：心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析進(jìn)行Pearson檢驗(yàn)，Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，Cox單因素和多因素回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1三組患者隨訪完成情況 本次研究入選的400 例患者中完成隨訪 392例(98.00%)，其中藥物治療組205例，置入支架組162例，冠脈搭橋術(shù)組25例。隨訪時(shí)間16～24個(gè)月，平均(19.36±3.71)個(gè)月。

2.2grace與syntax評(píng)分的相關(guān)性分析 grace與syntax評(píng)分之間呈正相關(guān)(r= 0.562，P<0.01)。

2.3不同grace與syntax評(píng)分患者心血管事件發(fā)生情況 根據(jù)grace評(píng)分，高危組、中危組和低危組的心血管事件發(fā)生率依次降低〔13例(14.44%)、37例(33.87%)、53例(36.05%)〕(P<0.01)。根據(jù)syntax評(píng)分高危組、中危組、低危組的心血管事件發(fā)生率〔81例(24.18%)、15例(35.71%)、5例(33.33%)〕差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但高危組與中危組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4grace與syntax評(píng)分對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)分析 syntax評(píng)分低危組中，藥物治療組、置入支架組、冠脈搭橋術(shù) 組心血管事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；獲益程度由高到低依次為：藥物治療組、置入支架組、 冠脈搭橋術(shù)組。syntax中危組中，三組心血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。syntax高危組中，置入支架組、冠脈搭橋術(shù)組心血管事件發(fā)生率均低于藥物治療組，但置入支架組與冠脈搭橋術(shù)組的獲益程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同syntax評(píng)分各組心血管事件發(fā)生情況〔n/N(%)〕

2.5Cox回歸分析 單因素分析顯示，grace 評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)比1.05，95%CI：1.183～1.277，P<0.01；syntax評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)比1.09，95%CI：1.293～1.395，P<0.01；均為心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。將高血壓、糖尿病、高脂血癥和grace、syntax評(píng)分作為協(xié)變量進(jìn)行多因素回歸顯示，grace 評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)比1.12，95%CI：1.116～1.225，P<0.05；syntax評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)比1.14，95%CI：1.127～1.154，P<0.05；其仍是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

2.6grace與syntax評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)價(jià)值比較 應(yīng)變量：心血管事件；自變量：grace與syntax評(píng)分，進(jìn)行二分類 Logistic回歸分析，以分析結(jié)果構(gòu)建方程，將兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合，作為預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的第3個(gè)自變量(grace與syntax聯(lián)合評(píng)分)；將3個(gè)自變量進(jìn)行 ROC 曲線分析，結(jié)果顯示grace評(píng)分：AUC=0.728(95%CI：0.582～0.675，P<0.01)；syntax評(píng)分：AUC=0.697(95%CI：0.561～0.644，P<0.01)；grace與syntax聯(lián)合評(píng)分：AUC=0.858(95%CI：0.592～0.683，P<0.01)，3個(gè)自變量AUC之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

grace評(píng)分是臨床治療中常用的急性冠脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，其建立主要通過臨床病例危險(xiǎn)因素的統(tǒng)計(jì)和歸納，但有研究發(fā)現(xiàn)，該系統(tǒng)在預(yù)測(cè)冠脈終點(diǎn)事件的AUC值低于綜合了臨床和冠脈影像學(xué)等因素的其他評(píng)分系統(tǒng)〔4〕。syntax評(píng)分危險(xiǎn)分層基于冠脈病變解剖特點(diǎn)，但未涉及臨床癥狀，難以體現(xiàn)出患者整體情況〔5〕。此外，syntax評(píng)分系統(tǒng)對(duì)冠脈介入術(shù)預(yù)后有判斷價(jià)值，但無法有效判斷冠脈搭橋術(shù)預(yù)后，因此具有其自身局限性〔6〕。本次研究中syntax評(píng)分只用作對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行評(píng)估的工具。從算法上兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)無任何關(guān)聯(lián)，可能存在明顯差異，可推測(cè)二者聯(lián)合使用可發(fā)揮互補(bǔ)效果，提升對(duì)NSTE-ACS患者預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性。但本研究發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)之間呈正相關(guān)，可認(rèn)為是NSTE-ACS患者臨床特征與影像學(xué)特征相互印證的關(guān)系，提示二者預(yù)測(cè)價(jià)值方面可能相似。進(jìn)一步Cox和ROC分析顯示，兩者在評(píng)估老年NSTE-ACS患者長期預(yù)后方面均具有十分重要的價(jià)值，同時(shí)grace評(píng)分、syntax評(píng)分、聯(lián)合評(píng)分的95%CL明顯重疊，grace與syntax評(píng)分聯(lián)合使用可提升預(yù)測(cè)價(jià)值，但差異不明顯。

本研究結(jié)果提示grace評(píng)分系統(tǒng)更適用于老年NSTE-ACS患者危險(xiǎn)程度的分層評(píng)估，同時(shí)syntax評(píng)分系統(tǒng)不適用與中危以上老年NSTE-ACS患者的進(jìn)一步分層評(píng)估。相關(guān)研究多數(shù)將syntax評(píng)分系統(tǒng)作為NSTE-ACS患者術(shù)前方案選擇的依據(jù)，同時(shí)有研究顯示，syntax高?；颊呓o予冠脈搭橋術(shù)的治療效果明顯優(yōu)于支架治療，但該報(bào)道的研究對(duì)象為冠心病三支病變患者且針對(duì)患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估〔7〕。而本次研究主要針對(duì)治療方案選擇和遠(yuǎn)期預(yù)后，未對(duì)冠脈病變性質(zhì)及復(fù)雜程度進(jìn)行區(qū)分。本次研究顯示，syntax評(píng)分對(duì)于中危和高危患者的遠(yuǎn)期預(yù)后無明顯差異，高?；颊咧兄萌胫Ъ芙M和冠脈搭橋術(shù)組的遠(yuǎn)期獲益程度之間無明顯差異，其原因?yàn)樵擃惢颊哌x擇支架或冠脈搭橋術(shù)治療時(shí)均已反復(fù)評(píng)估了治療方案；整個(gè)治療過程藥物使用和手術(shù)治療部分均存在難以控制的因素導(dǎo)致結(jié)果偏倚。在今后研究中可通過多中心大樣本的長期隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)本次研究結(jié)論。

1Thomas AC,Reager JT,Famiglietti JS，etal.A GRACE-based water storage deficit approach for hydrological drought characterization〔J〕.Geophys Res Lett,2014;41(5):1537-45.

2Forootan E,Rietbroek R,Kusche J,etal.Separation of large scale water storage patterns over Iran using GRACE,altimetry and hydrological data〔J〕.Remote Sensing Environment,2014;140(1):580-95.

3楊勵(lì)勵(lì).健康干預(yù)對(duì)老年冠心病患者睡眠質(zhì)量的影響〔J〕.中國衛(wèi)生工程學(xué),2016;(2):181-2.

4鄭淑云,高 巖,何海濤,等.老年首發(fā)心絞痛患者危險(xiǎn)因素認(rèn)知程度調(diào)查分析〔J〕.北華大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2015;16(5):641-5.

5芮浩淼,齊 超,吳長燕,等.冠脈造影SYNTAX積分對(duì)老年冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療預(yù)后的預(yù)測(cè)作用〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2014;34(1):85-6.

6Frappart F,Seoane L,Ramillien G,etal.Validation of GRACE-derived terrestrial water storage from a regional approach over South America〔J〕.Remote Sensing Environment,2013;137(10):69-83.

7汪曉瑩,銀鵬飛,黃永杰,等.非ST段抬高急性冠脈綜合征患者GRACE評(píng)分與冠脈病變程度的相關(guān)性〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012;32(23):5242-3.

〔2017-02-09修回〕

(編輯 郭 菁)

R54

A

1005-9202(2017)19-4784-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.041

任 騁(1979-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病的臨床診療研究。