張 健 任長(zhǎng)杰 戴建軍 李令華 邵佩君 張海生 文國(guó)贊

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院心內(nèi)科，北京 101149)

旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架治療冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜中度鈣化的療效

張 健 任長(zhǎng)杰1戴建軍2李令華2邵佩君2張海生3文國(guó)贊4

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院心內(nèi)科，北京 101149)

目的探討旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架治療冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜中度鈣化的臨床療效及患者術(shù)后的影響。方法冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜中度鈣化患者147例。按照治療方式的不同分為治療組73例和對(duì)照組74例，其中治療組予以旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架治療，對(duì)照組行藥物洗脫支架治療。對(duì)所有患者均進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng)。觀(guān)察兩組手術(shù)成功率、再狹窄率；治療后7 d肌鈣蛋白T(TnT)、血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)及血肌酐(SCr)水平變化及1年內(nèi)主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生情況。結(jié)果治療組手術(shù)成功率高于對(duì)照組再狹窄率、MACE發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)。治療前兩組血清TnT、CK-MB及SCr水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后治療組均低于對(duì)照組(均P<0.05)。結(jié)論旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架治療冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜中度鈣化的療效顯著，可有效降低患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不會(huì)對(duì)患者的炎癥反應(yīng)及心肌細(xì)胞功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

冠狀動(dòng)脈；內(nèi)膜鈣化；旋磨術(shù)；藥物洗脫支架

目前，對(duì)于冠心病多采用介入治療，但冠狀動(dòng)脈鈣化病變的發(fā)生在一定程度上增加了介入治療的難度及風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。冠狀動(dòng)脈鈣化不僅影響球囊的擴(kuò)張，也增加了血管穿孔的概率。冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈鈣化病變中具有較明顯的效果，有利于減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生〔2〕。但該治療術(shù)式易導(dǎo)致患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄情況，從而影響臨床療效及預(yù)后。藥物洗脫支架可有效減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，同時(shí)可降低靶病變的再血管化〔3〕。本研究探討旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架治療冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜中度鈣化的療效。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選取2015年2～12月北京軍區(qū)總醫(yī)院、濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院、臨清市人民醫(yī)院、山東魯心醫(yī)院收治的冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜中度鈣化患者147例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)臨床影像學(xué)檢查與介入治療確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病，且均符合美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所制定的鈣化程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的內(nèi)膜中度鈣化〔4〕；(2)均存在旋磨術(shù)及藥物洗脫支架治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤；(2)存在肝、腎等臟器功能?chē)?yán)重障礙；(3)存在交流障礙。按照治療方式的不同分為治療組73例和對(duì)照組74例。治療組男41例，女32例，年齡39～83〔平均(67.4±5.2)〕歲；單支病變10例，雙支病變24例，三支病變33例，三支以上病變6例。對(duì)照組男42例，女32例，年齡38～84〔平均(67.6±5.3)〕歲；單支病變10例，雙支病變24例，三支病變34例，三支以上病變6例。兩組年齡、性別等一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，存在可比性?；颊呔橥?，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法 治療組予以旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架治療：患者術(shù)前均予以口服適量的氯吡格雷及阿司匹林，術(shù)中應(yīng)用肝素進(jìn)行抗凝，旋磨磨頭直徑為1.25～1.75 mm，轉(zhuǎn)速為(1.5～19)×106r/min，對(duì)患者各處鈣化病變均進(jìn)行4～5次的旋磨，持續(xù)時(shí)間在25 s內(nèi)。藥物洗脫支架是在旋磨術(shù)完成后開(kāi)始，球囊直徑為0.5 mm，壓力設(shè)定在16～20 atm。術(shù)后患者均予以常規(guī)口服氯吡格雷、阿司匹林及他汀類(lèi)藥物治療。對(duì)照組行藥物洗脫支架治療，具體操作與治療組一致。對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng)。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)成功率、再狹窄率 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：支架置入成功，充分?jǐn)U張，術(shù)后血管腔殘余程度<20%，無(wú)并發(fā)癥和心肌梗死。再狹窄：術(shù)后隨訪(fǎng)期間血管發(fā)生狹窄，管腔殘余程度≥20%。

1.3.2血清學(xué)指標(biāo) 分別于治療前、治療后7 d抽取患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，4 000 r/min離心10 min，分離血清，應(yīng)用雙抗體夾心的酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清肌鈣蛋白T(TnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及血肌酐(SCr)水平，試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物有限公司。

1.3.3主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生情況 MACE主要包括再次血運(yùn)重建、支架血栓、非致死性心肌梗死、心血管死亡、全因死亡。術(shù)后隨訪(fǎng)1年，統(tǒng)計(jì)兩組血管發(fā)生狹窄例數(shù)和MACE例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)成功率、再狹窄率比較 治療組手術(shù)成功率〔97.26%(71/73)〕高于對(duì)照組〔85.14%(63/74)〕，而再狹窄率〔4.11%(3/73)〕低于對(duì)照組〔13.51%(10/74),χ2=6.702,4.031;P=0.010,0.045〕。

2.2兩組手術(shù)前后血清TnT、CK-MB及SCr水平比較 治療前，兩組血清TnT、CK-MB及SCr水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后治療組血清TnT水平前顯著升高(P<0.05)，血清CK-MB及SCr水平與治療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，對(duì)照組血清TnT、CK-MB及SCr水平均顯著升高(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血清TnT、CK-MB及SCr水平對(duì)比

與治療前比較：1)P<0.05

2.3兩組MACE發(fā)生情況 治療組MACE發(fā)生率〔10.96%(8/73)〕，低于對(duì)照組〔25.68%(19/74)，χ2=5.308,P=0.021〕。其中再次血運(yùn)重建2 vs 4例，支架血栓1 vs 4例，非致死性心肌梗死2 vs 3例，心血管死亡1 vs 3例，全因死亡2 vs 5例。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化是冠狀動(dòng)脈常見(jiàn)的病理改變，近年來(lái)隨著冠狀動(dòng)脈造影檢查技術(shù)的發(fā)展，其檢出率逐漸增高〔6〕。而不同程度的鈣化病灶類(lèi)型及病情嚴(yán)重程度均會(huì)對(duì)腔內(nèi)旋磨術(shù)與藥物洗脫支架治療的臨床效果及安全性造成不同程度的影響〔7〕。目前，臨床上輕度冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化對(duì)介入治療影響不大，而對(duì)于中度及以上的鈣化可能會(huì)增加操作風(fēng)險(xiǎn)及患者術(shù)后支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)和穿孔風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)介入治療影響較大〔8〕。冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)通過(guò)高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭將鈣化斑塊粉碎成12 μm以下的微粒，粉碎的鈣化微?？梢赃M(jìn)入血液循環(huán)被巨噬細(xì)胞吞噬清除，最后排出體外，應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈鈣化病變中具有較明顯的效果〔1〕。但同時(shí)有研究表明〔9〕，冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)可能會(huì)增加支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，從而影響臨床療效及預(yù)后。藥物洗脫支架是目前應(yīng)用較為廣泛的介入治療手段之一，它主要通過(guò)預(yù)先在支架上涂抹抗凝藥物，使置入體內(nèi)的支架緩慢釋放藥物，進(jìn)而起到預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的作用〔10〕。本研究結(jié)果與劉健等〔11〕的研究報(bào)道相似，說(shuō)明旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架治療冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜中度鈣化療效顯著，可有效提高手術(shù)成功率，降低再狹窄率。主要原因?yàn)樾バg(shù)可有效處理患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜面鈣化灶，從而在一定程度上降低了內(nèi)膜撕裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，旋磨術(shù)可有效減輕內(nèi)膜鈣化對(duì)支架與球囊通過(guò)所產(chǎn)生的影響，進(jìn)一步有效減少了支架脫載及支架無(wú)法完全釋放所引發(fā)的支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生，最終有利于手術(shù)成功率的增加，且能顯著降低遠(yuǎn)期再狹窄率。同時(shí)，本研究結(jié)果表明旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架治療冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜中度鈣化的預(yù)后效果較佳，有效降低了MACE的風(fēng)險(xiǎn)。此外，有研究報(bào)道顯示〔12〕：TnT與心肌細(xì)胞缺氧缺血性損傷存在密切相關(guān)，其中在急性心肌梗死患者中TnT水平顯著升高。而CK-MB屬于CK的同工酶，當(dāng)機(jī)體心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺血缺氧損傷時(shí)，其水平會(huì)在短時(shí)間內(nèi)異常升高，在心肌細(xì)胞的缺血性損傷中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。SCr是臨床上廣泛用于反映機(jī)體肌肉代謝情況的敏感指標(biāo)。本文結(jié)果提示旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架治療冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜中度鈣化不會(huì)加重患者的炎癥反應(yīng)，也不會(huì)對(duì)患者的心肌細(xì)胞功能造成損害。

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〔2017-03-15修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R54

A

1005-9202(2017)19-4782-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.040

1 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 2 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院心內(nèi)科 3 臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科 4 山東魯心醫(yī)院心內(nèi)科

張 健(1971-)，男，博士，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病介入治療、慢性心力衰竭的綜合治療、心臟重癥研究。