陶 靜，華建武，蔣蘊(yùn)琴，孫 偉，劉 蘇*

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

保腎片對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響

陶 靜，華建武，蔣蘊(yùn)琴，孫 偉，劉 蘇*

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

目的 分析保腎片對MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)，貧血、脂質(zhì)代謝紊亂以及炎癥因子水平的影響，并探討其相關(guān)性。方法 本研究選取在我中心行血液透析治療的MHD患者共96例，其中男性65例，女性31例，平均年齡58.5±12.85歲，平均透析齡35.9±37.84月。將患者隨機(jī)分為治療組及對照組，對照組給予常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上同時(shí)給予保腎片，每日3次，每次4片。兩組患者均定期（第0、3、6、9、12個(gè)月）行血常規(guī)、血清白蛋白、腎功能、鈣磷代謝及脂代謝相關(guān)指標(biāo)檢測；每六個(gè)月（第0、6、12個(gè)月）監(jiān)測炎癥因子（CRP、IL-1、IL-6、TNFα）水平。結(jié)果 96例患者均存在不同程度的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，治療組在保腎片治療過程中CRP、IL-1、IL-6及TNF-α水平均逐漸降低，12個(gè)月時(shí)IL-1與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），6個(gè)月時(shí)TNF-α與治療前比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），12個(gè)月時(shí)有非常顯著差異（P＜0.05）。治療組及對照組患者在臨床觀察期內(nèi)腎功能均穩(wěn)定，兩組患者在治療前均有輕度營養(yǎng)不良，無顯著差異。保腎片治療后，治療組白蛋白水平有所上升，治療后6個(gè)月，9個(gè)月及12個(gè)月均有非常顯著差異（P＜0.05）。治療組及對照組血紅蛋白水平均有上升，治療組6個(gè)月時(shí)與治療前有顯著差異（P＜0.05），9個(gè)月及12個(gè)月均有非常顯著差異（P＜0.05），對照組在9個(gè)月及12個(gè)月時(shí)與治療前有顯著差異（P＜0.05）。治療組膽固醇水平較治療前明顯下降，治療6個(gè)月，9個(gè)月及12個(gè)月與治療前相比均有非常顯著差異（P＜0.05），而對照組膽固醇水平雖輕度下降，但幅度較小，12個(gè)月時(shí)與治療前有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論 MHD患者普遍存在微炎癥狀態(tài)。保腎片能通過抑制CRP、IL-1、IL-6、TNF-α的產(chǎn)生從而改善MHD 患者微炎癥狀態(tài)，改善營養(yǎng)不良，減少貧血，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂。

維持性血液透析；微炎癥狀態(tài)；保腎片

維持性血液透析（MHD）是終末期腎功能衰竭患者的主要治療手段，盡管半個(gè)世紀(jì)以來，MHD技術(shù)快速發(fā)展，但就我國總體而言，接受MHD治療的患者，其5年平均生存率僅為50%左右[1-2]。防治MHD患者的并發(fā)癥，延長這組患者的壽命，提高他們的生活質(zhì)量，一直是血液凈化治療領(lǐng)域亟待解決的重要課題。MHD患者并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)制較為復(fù)雜，但MHD 患者自身存在的微炎癥狀態(tài)，在誘發(fā)、加重器官損傷過程中的重要作用已成為共識。

既往的研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用保腎片治療能夠延緩MHD患者殘余腎功能的減退，在透析治療的基礎(chǔ)上配合應(yīng)用保腎片，有助于提高M(jìn)HD患者的血清白蛋白水平，并有助于MHD患者貧血的改善，而殘余腎功能的保留和患者營養(yǎng)及貧血狀態(tài)的改善，對于改善患者的微炎癥狀態(tài)有起到重要作用[3]。本研究采用前瞻性隨機(jī)對照設(shè)計(jì)，分析保腎片對MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)，貧血以及炎癥因子水平的影響，并探討其相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床病例的選擇

本研究共觀察維持性血液透析患者96例，確診為慢性腎功能不全，并行維持性血液透析治療（穩(wěn)定透析時(shí)間≥3月）。其中男性65例，女性31例，平均年齡（58.5±12.85）歲，平均透析齡（35.93±7.84）月，原發(fā)?。郝阅I小球腎炎50例，糖尿病腎病24例，多囊腎9例，高血壓腎病8例，其他原因5例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腎功能衰竭患者；（2）進(jìn)入透析治療時(shí)間＜3個(gè)月；（3）伴嚴(yán)重合并癥者，如嚴(yán)重的心腦血管疾?。ㄐ乃ア颉阋陨辖?jīng)治療控制不理想、急性冠脈綜合征、急性腦血管意外等）、嚴(yán)重的肝臟疾病及消化道出血、肺部感染未能得到控制、糖尿病血糖控制不良、腫瘤或活動(dòng)性結(jié)核、狼瘡活動(dòng)等；（4）由于智力或行為障礙不能給予充分知情同意者。

所有患者隨機(jī)分為治療組及對照組，其中治療組46例，對照組50例。兩組患者年齡、性別組成、原發(fā)病軍無明顯差異，治療組透析齡短于對照組，兩者有非常顯著差異（P＜0.05），見表1。

表1 患者一般情況（±s）

表1 患者一般情況（±s）

注：**P＜0.05，兩組相比差異非常顯著

治療組（n=46） 對照組（n=50）年齡 58.5±14.06 58.5±11.78性別男31 34女15 16平均透析齡 24.3±26.16 46.6±43.67**原發(fā)病慢性腎小球腎炎 24 26高血壓腎病 3 5糖尿病腎病 12 12多囊腎 5 4其他 2 3

1.2 治療方法

（1）血液透析方法

治療組及對照組均接受常規(guī)維持性血液透析，每周3 次，每次4 h，合成膜透析器，膜面積1.3～1.5m2，透析液流量500 ml/min，血流量200～300 ml/min，碳酸氫鹽透析液。

（2）基礎(chǔ)治療

基礎(chǔ)治療包括控制血壓、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)以及治療心血管合并癥與其他伴隨疾病。

（3）治療分組

對照組：透析治療+基礎(chǔ)治療

治療組：透析治療+基礎(chǔ)治療+保腎片（江蘇省中醫(yī)院藥劑部生產(chǎn)，批準(zhǔn)號：蘇藥制字Z04000575），每日3次，每次4片。

1.3 觀察指標(biāo)

收集MHD 患者原發(fā)病史，繼往其它疾病史，透析時(shí)間，透析期間心、腦血管事件、感染等并發(fā)癥情況。記錄透析膜、透析頻率，血流量，透析液，抗凝劑、抗氧化劑、鐵劑以及促紅細(xì)胞生成素等透析期間用藥情況；體格檢查，記錄血壓、身高、體重等一般生命體征及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。

定期（第0、3、6、9、12個(gè)月）行血常規(guī)、血清白蛋白、腎功能、鈣磷代謝及脂代謝相關(guān)指標(biāo)檢測；每六個(gè)月（第0、6、12個(gè)月）監(jiān)測炎癥因子（CRP、IL-1、IL-6、TNFα）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將得到的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對其進(jìn)行分析研究，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

96例患者均存在不同程度的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，治療組在保腎片治療過程中 CRP逐漸降低，而對照組較治療前有所升高，但均無顯著差異。見表2。

表2 治療過程中CRP變化情況（±s）

表2 治療過程中CRP變化情況（±s）

治療組（n=46） 23.8±55.96 17.4±35.01 12.2±22.65對照組（n=50） 26.5±46.97 40.8±60.29 44.2±54.51

治療前 6個(gè)月 12個(gè)月

治療組治療過程中IL-1 逐漸降低，12個(gè)月時(shí)與治療前相比有顯著差異（P＜0.05），而對照組治療后雖有輕度升高，但無顯著差異。見表3。

表3 治療過程中IL-1變化情況（±s）

表3 治療過程中IL-1變化情況（±s）

注：*P＜0.05，與治療前相比差異顯著

治療前 6個(gè)月 12個(gè)月治療組（n=46） 149.1±39.43 137.6±31.13 130.4±28.08*對照組（n=50） 161.7±48.69 165.0±45.70 171.9±46.26

治療組治療過程中IL-6雖有輕度降低，但與治療前相比無顯著差異，對照組治療后IL-6升高，但同樣無顯著差異（表4）。

表4 治療過程中IL-6變化情況（±s）

表4 治療過程中IL-6變化情況（±s）

治療前 6個(gè)月 12個(gè)月治療組（n=46） 2.3±0.78 2.2±0.72 2.1±0.63對照組（n=50） 2.3±0.82 2.5±0.73 2.6±0.71

治療組治療過程中TNF-α逐漸降低，6個(gè)月時(shí)與治療前相比有顯著差異（P＜0.05），12個(gè)月時(shí)差異非常顯著（P＜0.05），而對照組有輕度上升，但無顯著差異，見表5。

表5 治療過程中TNF-α變化情況（±s）

表5 治療過程中TNF-α變化情況（±s）

注：*P＜0.05，與治療前相比差異顯著，**P＜0.01，與治療前相比差異非常顯著

治療前 6個(gè)月 12個(gè)月治療組（n=46） 9.5±3.46 8.2±2.71* 7.4±2.92**對照組（n=50） 9.4±3.46 9.6±3.13 9.9±3.50

治療組及對照組患者在臨床觀察期內(nèi)腎功能均穩(wěn)定，肌酐、尿素水平無顯著差異，見圖1與圖2。

圖1 治療前后兩組患者肌酐水平變化

圖2 治療前后兩組患者尿素氮水平變化

兩組患者在治療前均有輕度營養(yǎng)不良，兩組無顯著差異。保腎片治療后，治療組白蛋白水平有所上升，治療后6個(gè)月，9個(gè)月及12個(gè)月均有非常顯著差異（P＜0.05），而對照組治療前后無明顯差異，見圖3。

圖3 治療前后兩組患者白蛋白水平變化

治療組及對照組血紅蛋白水平均有上升，治療組6個(gè)月時(shí)與治療前有顯著差異，9個(gè)月及12個(gè)月均有非常顯著差異（P＜0.05），對照組在9個(gè)月及12個(gè)月時(shí)與治療前有顯著差異（P＜0.05）。見圖4。

治療組膽固醇水平較治療前明顯下降，治療6個(gè)月，9個(gè)月及12個(gè)月與治療前相比均有非常顯著差異（P＜0.05），而對照組膽固醇水平雖輕度下降，但幅度較小，12個(gè)月時(shí)與治療前有顯著差異（P＜0.05），見圖5。

治療組甘油三酯較治療前有所下降，對照組則有輕度升高，兩者均無顯著差異。見圖6。

圖4 治療前后兩組患者血紅蛋白水平變化

圖5 治療前后兩組患者膽固醇水平變化

圖6 治療前后兩組患者甘油三酯水平變化

3 討 論

腎臟病是我國的常見病、高發(fā)??；據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國已有終末期腎衰患者100余萬例。目前終末期腎衰患者的有效治療措施仍是維持性血液透析（MHD）。防治MHD患者的并發(fā)癥，延長患者的壽命，提高他們的生活質(zhì)量，一直是血液凈化治療領(lǐng)域亟待解決的重要課題。MHD患者并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)制較為復(fù)雜，但MHD患者自身存在的微炎癥狀態(tài)，在誘發(fā)、加重器官損傷過程中的重要作用已成為公識。研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者普遍存在微炎癥反應(yīng)，30-50%MHD患者血清檢測發(fā)現(xiàn)炎癥指標(biāo)，如C反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-6等水平升高。炎癥狀態(tài)是MHD患者生活質(zhì)量下降和死亡率居高不下的重要原因之一，也是引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管事件、貧血、營養(yǎng)不良的主要原因，微炎癥狀態(tài)已被認(rèn)為是預(yù)示MHD患者預(yù)后的可靠指標(biāo)。

近年來研究發(fā)現(xiàn)許多炎癥因子與MHD患者微炎癥狀態(tài)關(guān)系密切：在諸多的炎癥因子中，IL-1、IL-6、TNF-α尤為重要，其能刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌炎性介質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)，抑制纖溶系統(tǒng)，增加炎性滲出和中性粒細(xì)胞溶酶體酶釋放及氧自由基產(chǎn)生，從而促進(jìn)炎癥的發(fā)生與發(fā)展[4]。微炎癥狀態(tài)的存在又可加劇貧血、營養(yǎng)不良、動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管并發(fā)癥[5]。本研究中我們也發(fā)現(xiàn)所有患者均存在CRP、IL-1、IL-6及TNF-α水平增高。經(jīng)保腎片治療后治療組患者CRP、IL-1、IL-6及TNF-α水平均有所下降。

CRF微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良存在密切聯(lián)系，兩者共同構(gòu)成影響CRF預(yù)后的主要因素，并在動(dòng)脈硬化的發(fā)生和進(jìn)展中均獨(dú)立和（或）共同發(fā)揮作用?！盃I養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合癥（MIA syndrome）”是導(dǎo)致CRF和透析患者生活質(zhì)量降低、死亡率高的主要原因之一。營養(yǎng)不良在MHD中普遍存在，有報(bào)道顯示在MHD患者中，營養(yǎng)不良的發(fā)生率為18%～75%[6]。臨床上，絕大多數(shù)患者為混合型營養(yǎng)不良[7]。我們在研究中發(fā)現(xiàn)治療組Hb、Alb比治療前均明顯增加，說明患者的營養(yǎng)狀況較前有較明顯改善，由此可以表明保腎片可以一定程度上改善患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，推測與機(jī)體微炎癥狀態(tài)的減輕有關(guān)。

保腎片是在全國著名中醫(yī)腎病學(xué)家鄒云翔教授“保腎氣”學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下研制出來的，具有補(bǔ)腎泄?jié)帷⒒钛徒j(luò)之功效。我們既往的研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用保腎片治療能夠延緩MHD患者殘余腎功能的減退，在透析治療的基礎(chǔ)上配合應(yīng)用保腎片，有助于提高M(jìn)HD患者的血清白蛋白水平，并有助于MHD患者貧血的改善，而殘余腎功能的保留和患者營養(yǎng)及貧血狀態(tài)的改善，對于改善患者的微炎癥狀態(tài)有起到重要作用[3]。

運(yùn)用保腎片治療可以提高明顯MHD患者的生活質(zhì)量。一方面，心血管疾病、營養(yǎng)不良、貧血是MHD高死亡率和住院率的主要危險(xiǎn)因素。我們的研究證明保腎片可降低MHD患者CRP、IL-6的產(chǎn)生，從而調(diào)控MHD的炎癥因子水平，能使Hb、Alb、較治療前均明顯增加，從而改善營養(yǎng)不良。我們推測，保腎片可以在一定程度上減少心血管事件發(fā)生，進(jìn)而改善患者M(jìn)IA綜合征，對改善維持性血液透析患者生活質(zhì)量，延長生命可能有一定意義。另一方面，保腎片治療能夠延緩MHD患者殘余腎功能的減退，對于MHD初期的患者，可以有效延緩殘余腎功能的急劇減退，保留部分殘余尿量，對初入血透的患者可以更好的控制容量負(fù)荷狀態(tài)，同時(shí)殘余尿量的存在對患者的心理狀態(tài)也有重要意義。

4 結(jié) 論

MHD患者普遍存在微炎癥狀態(tài)。保腎片能通過抑制CRP、IL -1、IL-6、TNF -α的產(chǎn)生從而改善MHD 患者微炎癥狀態(tài)，改善營養(yǎng)不良，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂。本研究樣本含量仍偏少，觀察時(shí)間偏短，還需要嚴(yán)格按照隨機(jī)、對照、雙盲設(shè)計(jì)的多中心、大樣本臨床研究的證實(shí)。同時(shí)，對于其改善微炎癥反應(yīng)狀態(tài)的確切機(jī)制尚需進(jìn)一步的臨床和實(shí)驗(yàn)研究。

[1] 陶 靜,謝紅浪.影響維持性血液透析患者長期存活的因素. 腎臟病與透析腎移植雜志,2005,14:477-479.

[2] 謝紅浪,季大璽,徐 斌,等.1254例維持性血液透析患者長期生存分析.腎臟病與透析腎移植雜志,2005,14:136-141.

[3] 畢禮明,陳英蘭,馬濟(jì)佩.中醫(yī)藥對維持性透析患者微炎癥狀態(tài)影響的研究進(jìn)展.中國中醫(yī)急癥,2009,18(2):277-78.

[4] 梁 靜,曹 靈,慢性腎衰竭微炎癥狀態(tài)的研究進(jìn)展[J],中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2007,8(7):428-430.

[5] 朱月文,微炎癥狀態(tài)與尿毒癥并發(fā)癥的關(guān)系[J],中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2005,6(5):289-290.

本文編輯：李 豆

R692.5

B

ISSN.2095-6681.2017.22.51.03

課題編號：江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目LZ11029

劉 蘇