丁 凡，尤 濤*

（甘肅省人民醫(yī)院心血管外科，甘肅 蘭州 730070）

·論 著·

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在外科微創(chuàng)房間隔缺損封堵中的應(yīng)用

丁 凡，尤 濤*

（甘肅省人民醫(yī)院心血管外科，甘肅 蘭州 730070）

目的 總結(jié)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在外科微創(chuàng)封堵房間隔缺損中的監(jiān)測(cè)應(yīng)用。方法 選取我院2014年1月至2014年12月經(jīng)胸超聲（TTE）初篩及TEE再次篩選的行外科經(jīng)胸封堵術(shù)的患者108例作為研究對(duì)象。結(jié)果 經(jīng)TTE初篩的108例患者，有十例在術(shù)前行TEE檢查后，未被納入經(jīng)胸封堵的標(biāo)準(zhǔn)，其余98例均在TEE的全程監(jiān)測(cè)下行經(jīng)胸封堵術(shù)且封堵成功。結(jié)論 相對(duì)于TTE，TEE評(píng)估準(zhǔn)確，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，在對(duì)缺損殘端的測(cè)量與評(píng)估及封堵器選擇上起著重要作用。

房間隔缺損；經(jīng)胸封堵術(shù)；微創(chuàng)；監(jiān)測(cè)

房間隔缺損是常見的先天性心臟病之一，在我國(guó)新生兒中的發(fā)生率大約為1/1500，占先天性心臟病的6%～10%，多見于女性[1]。房間隔缺損的類型有繼發(fā)孔型，靜脈竇型，原發(fā)孔型，單心房及冠狀靜脈竇型。繼發(fā)孔房缺是指原發(fā)隔發(fā)育欠佳所致。傳統(tǒng)的房缺治療方法是開胸修補(bǔ)術(shù)，其技術(shù)成熟，在大的心臟中心治愈率可達(dá)100%。隨著近年來微創(chuàng)心臟外科的發(fā)展，介入封堵和經(jīng)胸封堵治療繼發(fā)孔房缺的應(yīng)用已逐漸推廣并取得良好療效。目前房間隔缺損封堵治療分三種[2-3]，（1）介入封堵；（2）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）引導(dǎo)下的經(jīng)胸外科微創(chuàng)封堵；（3）心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)封堵。外科微創(chuàng)封堵術(shù)中輸送鞘管方向垂直于房間隔，輸送路徑短，更易操作。本文主要總結(jié)分析我科室在TEE引導(dǎo)下的經(jīng)胸外科封堵的評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)、及應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我科室2014年1月至2014年12月經(jīng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）初篩及TEE再次篩選的行外科經(jīng)胸封堵術(shù)的患者108例作為研究對(duì)象，其中年齡從8個(gè)月～62歲。其中成人患者為40例，小兒為68例，體重從8公斤至64公斤，男性患者38例，女性70例。

1.2 設(shè)備與儀器

TTE采用PhilipsiE33（探頭S5-1），TEE采用Philips iE33超聲診斷儀（探頭S7-3t）。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前TTE初次評(píng)估

所有患者均需在術(shù)前經(jīng)TTE進(jìn)行初次評(píng)估與篩查，首先排除合并其它先天性心臟疾?。ㄐ柰饪瞥C治的）及三尖瓣重度關(guān)閉不全者。分別從大血管短軸切面、心尖四腔心切面及雙房心切面評(píng)價(jià)觀察房間隔缺損的大小、房間隔伸展徑、及各個(gè)殘端的長(zhǎng)度和硬度。以及房間隔缺損處的過隔血流信號(hào)，排除右向左分流及雙向分流者，并作記錄。經(jīng)初篩的患者進(jìn)入手術(shù)室麻醉之后擬行經(jīng)胸封堵之前再次行TEE檢查，分別從四腔心切面、主動(dòng)脈瓣短軸切面、雙房心切面的舒張末期作為測(cè)量時(shí)相，評(píng)估房缺的上下徑及前后徑及各個(gè)殘端的長(zhǎng)度和硬度。

1.3.2 TEE評(píng)估結(jié)果及篩選標(biāo)準(zhǔn)

（1）選擇繼發(fā)孔房缺，排除合并其它心臟畸形需外科處理及矯治者（包括先心病和瓣膜病）；（2）除外三尖瓣中重度關(guān)閉不全及中重度肺動(dòng)脈高壓者；（3）分別在三個(gè)切面評(píng)價(jià)房間隔缺損的六個(gè)邊緣，分別是上緣（距上腔靜脈距離）、下緣（距下腔靜脈距離）、前下緣（距二尖瓣的距離）、后下緣（距右肺下靜脈的距離）、前上緣（距主動(dòng)脈瓣的距離）、后上緣（距右肺上靜脈的距離）。以上六個(gè)緣除前上緣要求盡量缺如外，其余各緣的距離應(yīng)大于5 mm；（4）房缺的長(zhǎng)徑大于30 mm以上者一般情況不考慮；（5）邊緣的硬度與長(zhǎng)度作為解剖因素應(yīng)綜合考慮。

1.3.3 術(shù)中TEE全程監(jiān)測(cè)

經(jīng)胸封堵術(shù)中TEE應(yīng)全程引導(dǎo)并監(jiān)測(cè)，如封堵鞘管的置入、輸送、封堵器的釋放，釋放之后封堵傘的傘盤是否夾住房間隔的殘端，是否與房間隔平行及封堵傘釋放之后是否有殘余分流。并再次從三個(gè)平面評(píng)價(jià)對(duì)六個(gè)殘端的影響及對(duì)二尖瓣、三尖瓣是否有影響，對(duì)右肺靜脈及上下腔的回流是否有影響，及對(duì)主動(dòng)脈瓣的環(huán)抱如何。見圖1、2、3。以上均關(guān)系到即刻及遠(yuǎn)期效果。

1.3.4 術(shù)后3月，6月復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。

2 結(jié) 果

經(jīng)TTE初篩的108例患者，有十例在術(shù)前行TEE檢查后，未被納入經(jīng)胸封堵的標(biāo)準(zhǔn)，其中有三例是房缺大小在TEE測(cè)量大于30 mm者，有四例是TEE測(cè)量下腔緣較短小于5 mm者，有三例是前下緣較短小于8 mm者。其余98例均在TEE的全程監(jiān)測(cè)下行經(jīng)胸封堵術(shù)手術(shù)過程順利封堵成功。且術(shù)后隨訪復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖均未見殘余分流。

3 討 論

傳統(tǒng)的開胸房缺修補(bǔ)術(shù)在房缺的治療中仍占有重要地位，但鑒于微創(chuàng)、安全、操作簡(jiǎn)單、美觀的優(yōu)點(diǎn)。大部分繼發(fā)孔房缺經(jīng)TTE和TEE的雙重評(píng)估后是可以行經(jīng)胸封堵的，且手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，不暴露在X射線下，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后隨訪療效確切[4,5]。本文主要旨在總結(jié)TEE評(píng)估篩查經(jīng)胸房間隔缺損封堵術(shù)的方法和條件。依據(jù)TTE檢查首先初次納入行經(jīng)胸封堵房缺患者，如前所述，不再重復(fù)。手術(shù)室中，在術(shù)前再次行TEE評(píng)估，通過提取患者心臟的解剖形態(tài)及功能特征，準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)心功能[6]。筆者總結(jié)應(yīng)分別從四腔心切面、主動(dòng)脈瓣短軸切面、雙房心切面評(píng)估房間隔缺損的六個(gè)殘端。在四腔心切面測(cè)房缺的前后徑，從雙房心切面測(cè)房缺的上下徑。從四腔心切面可測(cè)房缺的前下緣和后下緣，分別代表距二尖瓣的距離和距右肺下靜脈的距離。從主動(dòng)脈瓣短軸切面可測(cè)房缺的前上緣和后上緣，分別代表距主動(dòng)脈瓣的距離和距右肺上靜脈的距離。從雙房心切面測(cè)房缺的上緣和下緣，分別代表距上腔靜脈和下腔靜脈的距離。通過大量的病例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，一般認(rèn)為在以上六個(gè)緣中，除前上緣要求盡量缺如外，其余五個(gè)緣的長(zhǎng)度應(yīng)大于5 mm，距二尖瓣的距離則至少應(yīng)在7 mm，且硬度要足夠，否則封堵傘不夠穩(wěn)定[7]。其中要求下腔緣，前下緣和后下緣條件更為嚴(yán)格一些，兼顧殘端的長(zhǎng)度、硬度及動(dòng)度[8]。封堵傘的型號(hào)選擇與殘端硬度關(guān)系密切。根據(jù)殘端硬度情況應(yīng)分別在房缺大小的基礎(chǔ)上+6、+8、+10如缺損小于28 mm邊緣較好者可選擇比缺損最大值大于6 mm的封堵器，而邊緣條件較軟者可選擇比房缺最大值大于8～10 mm的封堵器。術(shù)后仍從三個(gè)切面評(píng)價(jià)距二、三尖瓣的距離，是否對(duì)房室瓣啟閉有影響，同時(shí)借助彩色多普勒血流可判斷是否有瓣膜前向血流的加速及反流。并可評(píng)價(jià)對(duì)上下腔靜脈的回流及右肺上下靜脈的回流是否有影響[9-10]。以上這些術(shù)中，術(shù)后即刻效果的觀察與監(jiān)測(cè)均是TTE不能完成的。相對(duì)于TTE，TEE具有圖像質(zhì)量好，尤其是對(duì)靠近食道的心臟后方結(jié)構(gòu)與形態(tài)的觀察。且評(píng)估準(zhǔn)確，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。需要強(qiáng)調(diào)的是缺損大小，封堵傘的選擇，及房缺的殘端對(duì)手術(shù)成功的影響很大，術(shù)中應(yīng)盡可能的避免并發(fā)癥，如封堵器的移位、脫落、或造成房室傳導(dǎo)阻滯、房壁及主動(dòng)脈的穿孔等。封堵器脫落即是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不夠及時(shí)可造成生命危險(xiǎn)。另外術(shù)中輸送系統(tǒng)的裝載也需要外科的技巧，以防止輸送中封堵傘的脫落及氣體的進(jìn)入[11-12]?？傊g(shù)中除需超聲的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)外還需配合經(jīng)驗(yàn)豐富的外科人員，在TEE的引導(dǎo)下共同完成房間隔缺損的經(jīng)胸封堵?？傮w來講，TEE引導(dǎo)的經(jīng)胸房間隔缺損的封堵效果確切，成功率高。目前TEE在多個(gè)領(lǐng)域，除心臟外科外在重癥監(jiān)護(hù)以及有心臟疾患的各類非心臟手術(shù)中均發(fā)揮著積極重大的作用。

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圖2

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本文編輯：王 琦

Application of transesophageal echocardiography in the surdical minimally invasive atrial septal defect

DING Fan, YOU Tao
(Department of cardiovascular surgery; Gansu Provincial People's Hospital,Gansu Lanzhou 730070,China)

Objective Summary transesophageal echocardiography (TEE)in minimally invasive surgical closure of atrial septal defect in monitoring applications. Methods Retrospective analysis of 108 routine patient data by transthoracic echocardiography (TTE) screening and re-screening of TEE in our hospital receive mini-invasive closure in January 2014 to December 2014. Results Ten cases were not included in the standard of transcatheter closure after TEE examination preoperative, by TTE primary screening of 108 routine patient, the remaining 98 cases were occluded by thoracic occlusion in the whole TEE monitoring, and the plugging was successful.Conclusion Compared with TTE, TEE assessment is more accurate, and can be monitored in real time, especially in the above measurement and evaluation and selection of the occluder defect stump plays an important role.

Atrial eptal defect;Transcatheter closure of chest;Minimal invasive;Monitor

R654.2

A

ISSN.2095-6681.2017.22.1.03

尤濤，E-mail：YT862@sina.com