史曉洋，董明，周建平，孔凡民

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，沈陽(yáng) 110001）

52例食管胃結(jié)合部腺癌的診斷與治療

史曉洋，董明，周建平，孔凡民

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，沈陽(yáng) 110001）

目的探討食管胃結(jié)合部腺癌（AEG）的診斷與治療方法。方法回顧性分析2011年6月至2016年5月于我科行手術(shù)治療的AEG患者52例的病歷資料。結(jié)果診斷方面，除了癌胚抗原（CEA），糖類抗原CA19-9也是AEG術(shù)前陽(yáng)性率較高的腫瘤標(biāo)志物；對(duì)于術(shù)式選擇，Ⅰ型患者采取經(jīng)胸食管切除，Ⅱ型、Ⅲ型患者主要采取經(jīng)腹根治性全胃切除術(shù)；Ⅲ期腫瘤最為常見(jiàn)，肺內(nèi)感染是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論AEG仍然是臨床棘手問(wèn)題之一，持續(xù)性上腹部不適及進(jìn)食后不適的中老年患者應(yīng)引起注意。合理的術(shù)式選擇是保證臨床根治的基礎(chǔ)，Ⅱ型患者應(yīng)首選根治性全胃切除術(shù)及經(jīng)食管裂孔的遠(yuǎn)端食管切除術(shù)，相比于Ⅲ型患者更易造成食管近端切緣殘留，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合經(jīng)胸入路保證手術(shù)根治性。

食管胃結(jié)合部腺癌； Siewert分型； 診斷； 術(shù)式； 術(shù)后管理

Abstract ObjectivePerforming special studies in patients with adenocarcinomas of the esophagogastric junction （AEG） can provide an effective clinical basis for diagnosis and successful treatment.MethodsWe retrospectively analyzed and summarized the diagnosis，operative procedure，and postoperative complications in 52 cases of AEG in patients who underwent surgical treatment at the First Hospital of China Medical University between June 2011 and May 2016.ResultsIn addition to carcinoembryonic antigen （CEA），carbohydrate antigen 19-9 （CA19-9） is a useful tumor marker with a positively higher rate of preoperative detection of AEG. With respect to choice of surgical approach，typeⅠtumors were treated using transthoracic en bloc esophagectomy with resection of the proximal stomach，while typeⅡand III tumors were primarily treated with an extended total gastrectomy with transhiatal resection of the distal esophagus. We observed in our study that stage Ⅲ tumors were the most common type，and intra-pulmonary infection was the commonest postoperative complication.ConclusionAEG continues to remain one of the most difficult clinical problems. Middle-aged and elderly patients presenting with persistent epigastric and postprandial discomfort require special attention. Adopting a rational surgical strategy is the basis of achieving radical cure. We propose that patients with typeⅡtumors should be treated with a radical total gastrectomy，and a distal esophagectomy through the esophageal hiatus，if necessary，should be combined with a thoracic approach to ensure radical surgery.

Keywordsadenocarcinoma of the esophagogastric junction； Siewert types；diagnosis；surgical approach； postoperative management

近年來(lái)，食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcionmas of the esophagogastric junction，AEG）發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。對(duì)AEG的診斷、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃范圍等問(wèn)題仍有爭(zhēng)議。針對(duì)AEG的專題研究可以為AEG的診治提供有效的臨床依據(jù)。本研究對(duì)2011年6月至2016年5月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科行手術(shù)治療的52例AEG患者進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)AEG的診斷、術(shù)式、術(shù)后并發(fā)癥等經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年6月至2016年5月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科行手術(shù)治療的AEG患者52例的病歷資料，根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)檢查（纖維胃十二指腸鏡、上消化道造影、全腹增強(qiáng)CT等）、術(shù)中所見(jiàn)及手術(shù)記錄描述以及術(shù)后病理報(bào)告、標(biāo)本測(cè)量數(shù)據(jù)等，按照Siewert標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型。其中，男39例，女13例，全組患者中位年齡63歲。

1.2 臨床評(píng)價(jià)

根據(jù)AJCC2010年第7版食管癌與食管胃結(jié)合部腺癌TNM分期系統(tǒng)對(duì)患者腫瘤進(jìn)行分期，因本組樣本數(shù)有限，僅對(duì)所觀察到的臨床結(jié)果做描述性總結(jié)，不做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 診斷相關(guān)

患者多以持續(xù)性上腹部不適（35/52）或進(jìn)食后不適（16/52）為主訴入院。患者術(shù)前行血清腫瘤標(biāo)志物檢查，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA） （37例），糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9（29例），甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP） （26例），CA12-5（28例），CA15-3（13例），CA72-4（1例）。其中陽(yáng)性率最高的2項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物依次為CEA （11/37）及CA19-9（7/29），其他腫瘤標(biāo)志物的陽(yáng)性率分別為AFP （2/26）、CA12-5（1/28）、CA15-3（1/13）、CA72-4（0）。全組52例患者術(shù)前均行胃鏡檢查，其中46例術(shù)前行全腹增強(qiáng)CT檢查，檢查結(jié)果均與術(shù)中情況相符。

2.2 手術(shù)相關(guān)

52例AEG患者中，Ⅰ型1例，Ⅱ型27例，Ⅲ型24例。患者術(shù)前TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期51例，Ⅳ期1例。Ⅰ～Ⅲ期行根治性全胃切除術(shù)，Ⅳ期行根治性全胃切除術(shù)加肝部分切除術(shù)。經(jīng)胸入路手術(shù)治療3例，其中Ⅰ型1例，Ⅱ型2例；經(jīng)胸腹聯(lián)合入路2例，其中Ⅱ型及Ⅲ型各1例。手術(shù)方式選擇上，Ⅲ型（n = 24）全部采用根治性全胃切除術(shù)，Ⅰ型采用食管部分切除術(shù)，Ⅱ型中25例采用根治性全胃切除術(shù)，2例采用食管下段及近端胃切除術(shù)。從切除情況來(lái)看，R0切除達(dá)到92.3%（48/52），其中包括Ⅰ型1例，Ⅱ型24例，Ⅲ型23例，R1切除4例分別為Ⅱ型3例及Ⅲ型1例，原因均為食管近端切緣鏡下癌細(xì)胞殘留。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率占總體的21.2%（11/52），其中Ⅱ型與Ⅲ型的并發(fā)癥發(fā)生率占總體各為9.6%（5/52）和11.5%（6/52）。本組并發(fā)癥依次為肺內(nèi)感染4例，腸梗阻及呼吸衰竭各2例，上消化道出血、切口感染及切口裂開(kāi)各1例（表1）。

2.3 術(shù)后病理特點(diǎn)

表1 各Siewert分型AEG的術(shù)后并發(fā)癥（n）Tab.1 Postoperative complications associated with Siewert subtypes of adenocarcinoma of the esophagogastric junction（n）

51.2 % （27/52）的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)即為T3期，且在T2期的21例患者中仍有5例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)2010年第7版AJCC/TNM（食管癌及食管胃結(jié)合部癌）分期系統(tǒng)計(jì)數(shù)各Siewert分型AEG分期，各型中Ⅲ期腫瘤居多，Ⅱ型中Ⅲ期腫瘤占48.1%（n = 13），Ⅲ型中Ⅲ期腫瘤占58.3% （n = 14），而Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅳ期腫瘤在Ⅱ型中分布各為12.5%、37.1%、3.7%，在Ⅲ型中分布各為0%、41.7%、0%。52例患者均為高至低分化不等的腺癌（表2）。

3 討論

SIEWERT等［1］在1998年提出AEG的分類標(biāo)準(zhǔn)：SiewertⅠ型腫瘤是遠(yuǎn)端食管腺癌，通常由特殊的食管腸上皮化生而來(lái)并且可能會(huì)從上浸潤(rùn)胃食管結(jié)合部，其范圍一般為解剖學(xué)賁門齒狀線上方1～5 cm內(nèi)；SiewertⅡ型腫瘤也稱真賁門癌，起源于胃食管結(jié)合部，其范圍為解剖學(xué)賁門齒狀線上1 cm至下2 cm內(nèi)；SiewertⅢ型腫瘤也稱賁門下癌，可能從下向上浸潤(rùn)胃食管結(jié)合部甚至是遠(yuǎn)端食管，其范圍為解剖學(xué)賁門齒狀線下2～5 cm內(nèi)。本組Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型AEG患者各占1.9%、51.9%和46.2%。Ⅰ型患者病例數(shù)較少，可能是因?yàn)榇蟛糠症裥突颊咴谛赝饪凭驮\。國(guó)內(nèi)最新發(fā)表的包括3個(gè)胃癌中心的8 338例胃癌患者數(shù)據(jù)結(jié)果［2］顯示：賁門胃底部癌患者共2 226例，占總數(shù)的26.7%，韓國(guó)首爾大學(xué)的7 954例及日本國(guó)立癌癥中心2 500例行D2胃癌根治術(shù)患者的數(shù)據(jù)結(jié)果［3］顯示，上段胃癌患者分別占總數(shù)的12.4%和18.1%。美國(guó)流行病學(xué)最新研究結(jié)果［4］顯示：2016年1年內(nèi)亞裔美國(guó)人、新夏威夷人及太平洋島民（AANHPIs）群體胃癌新發(fā)病例數(shù)分別為男性980例（4%）、女性820例（2%），是非西班牙裔白人（NHWs）的2倍。AANHPIs群體胃癌的早期診斷要多于NHWs群體，可能因?yàn)閬喴崛后w，尤其是中國(guó)人及日本人是胃癌高發(fā)群體，促使這個(gè)群體更早地進(jìn)行相關(guān)檢查，從而為早期診斷做出貢獻(xiàn)。關(guān)于AEG發(fā)病率的不斷上升，國(guó)外學(xué)者也做了大量的研究，其中LEVI等［5］探討了高體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）與AEG發(fā)病率的關(guān)系，1967年至2005年100萬(wàn)名平均年齡在17.3歲的以色列青少年男性的BMI被錄入到數(shù)據(jù)庫(kù)中（BMI超過(guò)青少年標(biāo)準(zhǔn)曲線的85%定義為超重）。他們發(fā)現(xiàn)青少年期間被證實(shí)為肥胖與隨后發(fā)生的食管腺癌及AEG存在實(shí)質(zhì)上的關(guān)系。YE等［6］得出了相同的結(jié)論，ROBERTSON等［7］觀察了向心性肥胖的無(wú)癥狀志愿者，探討AEG發(fā)病率與腹型肥胖的關(guān)系，其結(jié)果是中

心型肥胖與胃酸在內(nèi)括約肌擴(kuò)散以及賁門粘膜延長(zhǎng)密切相關(guān)，后者大多可因?yàn)檫h(yuǎn)端食管鱗狀上皮化生而出現(xiàn)，而這個(gè)過(guò)程會(huì)使個(gè)體存在罹患腺癌的可能。由此可見(jiàn)，日漸增高的AEG發(fā)病率可能跟肥胖患者的增加密切相關(guān)。

表2 52例AEG患者基本信息Tab.2 Basic information of the 52 AEG patients

本組多數(shù)患者做了術(shù)前腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)，其中CEA是已經(jīng)被證實(shí)的對(duì)胃腸道腫瘤預(yù)后有提示作用，而在本研究中，CA19-9陽(yáng)性率同樣很高，這也與TOKUNAGA等［8］的研究結(jié)果相符，即CA19-9陽(yáng)性不伴有CEA陽(yáng)性是AEG預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CA19-9是有效反映AEG預(yù)后的腫瘤標(biāo)志物。

手術(shù)入路取決于病變部位與術(shù)式。本組患者經(jīng)腹入路47例、經(jīng)胸入路3例、胸腹聯(lián)合入路2例。其中Ⅰ型選擇食管切除，由于Ⅰ型腫瘤被看做遠(yuǎn)端食管癌，手術(shù)方式更偏向于參照食管癌治療指南進(jìn)行處理；Ⅲ型患者全部采用根治性全胃切除術(shù)；Ⅱ型腫瘤患者中25例采用根治性全胃切除術(shù)，2例采用食管下段及近半胃切除術(shù)。由此可見(jiàn)，即使是同一中心的研究，針對(duì)不同病例，對(duì)術(shù)式的選擇仍有所不同。由于腫瘤侵及的范圍使得經(jīng)腹手術(shù)并不能達(dá)到R0切除，因此有2例必須經(jīng)胸腹聯(lián)合入路以達(dá)到R0切除。手術(shù)路徑的選擇也要根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，確定腫瘤位置、大小、浸潤(rùn)深度、是否累及周圍器官、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、患者基礎(chǔ)狀態(tài)評(píng)估等一系列因素進(jìn)行慎重選擇。也有學(xué)者［9-10］從腫瘤邊緣與賁門之間的距離跟淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)聯(lián)角度來(lái)做術(shù)式選擇，他們認(rèn)為賁門與腫瘤遠(yuǎn)端之間距離小于30 mm時(shí)，經(jīng)食管裂孔的食管切除術(shù)及近端胃切除術(shù)即可滿足根治要求，而這個(gè)距離大于50 mm時(shí)，則要考慮行根治性全胃切除術(shù)。更多的臨床研究是基于Ⅱ型腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式來(lái)判斷其術(shù)式的。有學(xué)者［11］認(rèn)為Ⅱ型腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式可能更接近于胃癌，因此經(jīng)腹的全胃切除術(shù)及經(jīng)食管裂孔遠(yuǎn)端食管切除術(shù)加上以D2胃癌根治手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行下縱隔淋巴結(jié)清掃即可達(dá)到對(duì)Ⅱ型腫瘤的根治切除目的。本組根治性全胃切除術(shù)的患者均是按照標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)實(shí)施。經(jīng)腹入路雖然可以較好的清掃腹部淋巴結(jié)，但縱膈淋巴結(jié)的清掃因?yàn)樾g(shù)野的限制導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃效果存在爭(zhēng)議。日本學(xué)者HASEGAWA等［12］認(rèn)為，Ⅱ型和Ⅲ型的AEG患者都需要行胃周淋巴結(jié)清掃，但隨后的淋巴結(jié)清掃范圍則有所不同，Ⅲ型患者需要按照胃癌根治標(biāo)準(zhǔn)清掃腹部淋巴結(jié)如第9組、第10組、第11p組和第16a2組淋巴結(jié)，而Ⅱ型患者則需要處理下縱隔淋巴結(jié)及近端脾動(dòng)脈淋巴結(jié)（第11p組），還有學(xué)者［13］認(rèn)為賁門齒狀線與原發(fā)腫瘤灶最遠(yuǎn)端之間的距離可能是縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)最重要的指標(biāo)，當(dāng)這個(gè)距離＞3 cm時(shí)，經(jīng)胸入路的徹底的縱膈淋巴結(jié)清掃可以獲得較好的治療效果。在本組患者中，3例Ⅱ型（R0手術(shù)切除率88.9%）和1例Ⅲ型（R0手術(shù)切除率95.8%）沒(méi)有實(shí)現(xiàn)R0切除，原因均是近食管端有切緣殘留。因此，Ⅱ型患者食管端切緣陽(yáng)性更加常見(jiàn)。所以，有學(xué)者［14-15］提出為了能夠提高R0切除率，經(jīng)胸入路的食管切除術(shù)可能是有必要的。當(dāng)然，經(jīng)胸入路［16］的必要性需要更權(quán)威的多中心前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)加以驗(yàn)證，以評(píng)估經(jīng)胸清掃縱膈淋巴結(jié)所帶來(lái)的生存收益是否能抵消術(shù)后并發(fā)癥所帶來(lái)的創(chuàng)傷。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，不需要開(kāi)胸［17］即可實(shí)現(xiàn)徹底的縱膈淋巴結(jié)清掃和標(biāo)準(zhǔn)的D2胃癌根治術(shù)。

本組患者是根據(jù)AJCC/TNM分期（2010年第7版）NCCN指南（2015版）推薦的食管癌及食管胃結(jié)合部腫瘤系統(tǒng)進(jìn)行分期的，目前國(guó)際上對(duì)AEG使用胃癌的TNM分期或食管癌的TNM分期仍存在爭(zhēng)議。本文提及AEG最常見(jiàn)的臨床分期為Ⅲ期腫瘤，這是根據(jù)食管癌分期系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的，如果按照胃癌分期系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，則最多見(jiàn)的腫瘤臨床分期是Ⅱ期。分期系統(tǒng)的不同，將影響患者預(yù)后的判斷，進(jìn)而影響患者術(shù)后輔助治療。在國(guó)內(nèi)發(fā)表的多中心大數(shù)據(jù)分析［2］中，作者采用了2010年第7版AJCC/TNM胃癌分期系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行分期，結(jié)論是Ⅲ期腫瘤占總數(shù)的50.1%，然而，這項(xiàng)數(shù)據(jù)包含了各種類型的胃癌，而非AEG一種，因而這個(gè)結(jié)論是否適用于AEG還有待于循證醫(yī)學(xué)的支持。HUANG［18］認(rèn)為，中國(guó)幾乎所有AEG患者都是在近端胃發(fā)病，與遠(yuǎn)端胃癌性質(zhì)相似，而與食管腺癌不盡相同。中國(guó)、韓國(guó)、日本及歐美學(xué)者［19-21］均對(duì)分期系統(tǒng)做了探討，其結(jié)論也不盡相同，但都指出了現(xiàn)存的分期系統(tǒng)對(duì)評(píng)價(jià)AEG有著一定程度上的限制，因分期系統(tǒng)對(duì)中國(guó)患者不能有效評(píng)估預(yù)后，因此新的適合中國(guó)國(guó)情的腫瘤分期系統(tǒng)勢(shì)在必行。

本組總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.2%（11/52），其中Ⅱ型與Ⅲ型的并發(fā)癥發(fā)生率各為9.6%（5/52）和11.5%（6/52）。最多見(jiàn)的是肺內(nèi)感染，共4例，這可能跟患者高齡、術(shù)后肺不張有直接關(guān)系，同樣與高齡有關(guān)還有2例呼吸衰竭的患者。粘連性腸梗阻是開(kāi)腹手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，共2例，上消化道出血、切口感染及切口裂開(kāi)各1例。本組無(wú)手術(shù)死亡。為避免術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前需要進(jìn)行嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高齡及存在呼吸循環(huán)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病的患者要進(jìn)行干預(yù)治療。術(shù)后管理需要加強(qiáng)宣教、加強(qiáng)患者術(shù)后呼吸功能鍛煉、主動(dòng)排痰、盡量減少可以避免的并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，AEG仍然是臨床棘手問(wèn)題之一，持續(xù)性上腹部不適及進(jìn)食后不適的中老年患者應(yīng)警惕本病。合理的術(shù)式選擇是保證臨床根治的基礎(chǔ)，Ⅱ型患者相比于Ⅲ型患者更易造成食管近端切緣殘留，應(yīng)首選根治性全胃切除術(shù)及經(jīng)食管裂孔的遠(yuǎn)端食管切除術(shù)，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合經(jīng)胸入路保證手術(shù)根治性。本病高齡患者居多，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期患者呼吸系統(tǒng)管理。

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（編輯 北 辰）

Diagnosis and Treatment of 52 Patients with Adenocarcinoma of the Esophagogastric Junction

SHI Xiaoyang，DONG Ming，ZHOU Jianping，KONG Fanmin

（Department of Gastrointestinal Surgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

R656.6

A

0258-4646（2017）10-0934-05

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170927.1454.036.html

10.12007/j.issn.0258‐4646.2017.10.018

史曉洋（1991-），女，碩士研究生.

董明，E-mail：dongming@cmu.edu.cn

2016-12-16

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2017-09-27 14:54