郭志明，陳志斌

（茂名市中醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

針刀聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

郭志明，陳志斌*

（茂名市中醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

目的 觀察針刀法聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉(sodium hyaluronate,SH)關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)的臨床療效。方法 選取KOA患者60例，抽簽隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，比例為1∶1。對(duì)照組行針刀療法，試驗(yàn)組行針刀手術(shù)的過程中復(fù)合注射SH。評(píng)價(jià)兩組間臨床療效、Lequene評(píng)分及步態(tài)相關(guān)指標(biāo)差異。結(jié)果 試驗(yàn)組優(yōu)良率80.0%顯著高于對(duì)照組 53.3%（P＜0.05）；治療后，兩組 Lequene 評(píng)分較治療前均降低(P＜0.01)，試驗(yàn)組 Lequene 評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)；治療后，兩組左右足負(fù)荷、時(shí)間及負(fù)重積分比例均高于治療前（P＜0.05）；治療后試驗(yàn)組左右足負(fù)荷、時(shí)間及負(fù)重積分比例均高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 針刀法聯(lián)合SH關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療KOA具有較好臨床療效，能顯著改善患者晨僵、關(guān)節(jié)腫脹等一系列癥狀，并可改善步態(tài)，提高患者負(fù)重及時(shí)間耐力，臨床價(jià)值較高。

針刀法；透明質(zhì)酸鈉；膝骨性關(guān)節(jié)炎

針刀法是目前臨床治療慢性退行性疾病的新型中醫(yī)療法[1]。自上世紀(jì)70年代以來，其通過吸收和借鑒傳統(tǒng)中醫(yī)理論和現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)的精華，建立了完善的理論和診療體系，臨床療效亦大大提高，臨床應(yīng)用廣泛[2]。KOA患者生活中常有酸痛、腫脹等表征，亦可發(fā)展為功能障礙等嚴(yán)重癥狀，臨床常用針刀法行以治療[3-4]。但目前臨床主要以針刀法較之電針對(duì)單一病種的療效研究居多，而缺少對(duì)聯(lián)合治療后步態(tài)等指標(biāo)的變化觀察。故本研究擬通過以膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，觀察針刀法聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉(sodium hyaluronate,SH)治療(knee osteoarthritis,KOA)的療效及患者步態(tài)變化，進(jìn)一步探求其臨床價(jià)值，以完善針刀聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)注射療法的醫(yī)學(xué)理論?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)患者60例。抽簽隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，比例1:1。試驗(yàn)組：男17例，女 13 例，年齡 45～70 歲，平均為(52.28±8.02)歲,病程為 3～8 年，平均(6.20±1.50)年；單膝和雙膝患者比例為2∶1。 對(duì)照組：男14例，女16例，年齡43～71歲，平 均為(53.10±7.98)歲 ，病程 為 3～9 年 ，平 均(6.99±1.87)年；單膝和雙膝患者比例為 2.75∶1。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC＜2 000 個(gè)/mL；中老年患者(≥40 歲)；晨僵≤30 min；活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；年齡42～75 歲（包括邊界值）；男女不限；病程 3～10 年；研究者根據(jù)患者在篩查期的病史、體格檢查、心電圖及臨床實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判斷患者的軀體狀況良好；患者在開展本研究前自愿簽署知情同意書，并對(duì)研究?jī)?nèi)容、過程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)充分了解；如為育齡婦女，必須妊娠試驗(yàn)陰性，不在哺乳期；確認(rèn)男女患者均正在接受為研究者所認(rèn)可的方法避孕，同意從簽署知情同意書起至試驗(yàn)藥物末次給藥后30天內(nèi)保持此避孕措施。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在重要臟器病變者(如心肝腎功能不全)；存在凝血障礙者；有手術(shù)禁忌癥者；對(duì)本研究藥物SH過敏者；在1年內(nèi)有藥物濫用或依賴者；既往對(duì)透明質(zhì)酸鈉有過敏史或已知可能對(duì)使用治療藥物組成成分過敏者；精神異常，無法配合治療者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) “違反合法性”，即指病例選擇違反了入組標(biāo)準(zhǔn)者；使用了禁止合用的其他治療或藥物等，影響有效性和安全性判定者；未曾使用本研究發(fā)放的治療藥物；經(jīng)治療之后沒有任何數(shù)據(jù)。資料統(tǒng)計(jì)分析前，由統(tǒng)計(jì)人員及主要研究者討論判斷該病例是否剔除。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 單純針刀法[6]：患者頭朝上，平躺于病床上，膝蓋適當(dāng)彎曲，并將枕頭置于其下。分別在關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)，髕骨的上下緣找壓痛結(jié)節(jié)，并以此作為穿刺點(diǎn)，作局部麻醉。使用4號(hào)漢章針刀，垂直皮膚刺入，切開皮下黏連、結(jié)疤攣縮的結(jié)節(jié)、條索物，并進(jìn)行縱行和橫行松解及剝離。術(shù)畢，用針刀行創(chuàng)口按壓止血，并用無菌紗布覆蓋。每周1次，連續(xù)治療5周。

1.3.2 試驗(yàn)組 患者取仰臥位，屈膝。行針刀術(shù)，具體操作如上，同時(shí)行關(guān)節(jié)腔的穿刺，在保證關(guān)節(jié)液已抽凈的情況下，往腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉(20 mg/2 mL)，每次2 mL,并用無菌紗布進(jìn)行包扎。每周1次，連續(xù)治療5周。

1.4 療效觀察

1.4.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]WOMAC評(píng)分法評(píng)價(jià)療效，療效指數(shù)=（術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分）/術(shù)前評(píng)分×100%，根據(jù)療效指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，＞75%、50%～75%、25%～49%、＜25%分別對(duì)應(yīng)優(yōu)、良、可、差。

1.4.2 觀察指標(biāo) （1）比較兩組臨床療效；（2）采用Lequene評(píng)分[8]。評(píng)分高低與KOA臨床癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；（3）進(jìn)行步態(tài)觀察，采用GTS-1型的負(fù)重步態(tài)分析儀（美國(guó)MINISUN公司生產(chǎn)）對(duì)左右足負(fù)荷、時(shí)間、負(fù)重積分比例等指標(biāo)進(jìn)行觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 16.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比（%），等級(jí)資料采取Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，兩兩比較用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），試驗(yàn)組優(yōu)良率80.0%顯著高于對(duì)照組53.3%（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例（%）]

2.2 兩組Lequene評(píng)分比較

治療后，兩組Lequene評(píng)分較治療前均降低（P＜0.01）；試驗(yàn)組經(jīng)治療后，Lequene 評(píng)分表中各項(xiàng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表 2 兩組 Lequene 評(píng)分比較 （分，±s）

表 2 兩組 Lequene 評(píng)分比較 （分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01;與試驗(yàn)組治療后比較，#P＜0.05。

指標(biāo)試驗(yàn)組(n=30)治療前 治療后對(duì)照組(n=30)治療前 治療后晨僵關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)壓痛關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙上下樓梯下蹲屈膝行不平坦路面1.68±0.72 2.44±0.60 2.06±0.45 2.30±0.52 1.91±0.67 2.09±0.50 1.83±0.89 0.39±0.14*1.02±0.32*0.87±0.20*0.89±0.18*0.79±0.16*1.03±0.27*0.58±0.12*1.65±0.70 2.40±0.58 2.08±0.47 2.32±0.50 1.93±0.65 2.10±0.49 1.90±0.87 0.67±0.22#*1.64±0.41#*1.39±0.33#*1.21±0.25#*1.07±0.19#*1.43±0.35#*0.88±0.24#*

2.3 兩組步態(tài)分析結(jié)果比較

兩組治療后左右足負(fù)荷、時(shí)間及負(fù)重積分比例均高于治療前（P＜0.05）；治療后試驗(yàn)組左右足負(fù)荷、時(shí)間及負(fù)重積分比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組步態(tài)分析結(jié)果比較 （±s）

表3 兩組步態(tài)分析結(jié)果比較 （±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05;與試驗(yàn)組治療后比較，#P＜0.05。

部位 指標(biāo)左足右足負(fù)荷（kg）時(shí)間（s）負(fù)重積分比例（%）負(fù)荷（kg）時(shí)間（s）負(fù)重積分比例（%）試驗(yàn)組(n=30)治療前 治療后對(duì)照組(n=30)治療前 治療后60.11±8.25 1 685.25±412.36 50.36±4.26 61.02±10.85 1 637.25±387.02 45.36±9.52 67.25±9.52*1 989.20±402.64*64.82±5.69*71.25±11.36*1 996.33±441.36*58.61±6.13*61.36±8.17 1 697.25±401.69 50.49±4.97 60.97±11.36 1 659.63±419.37 47.13±10.98 62.34±8.36#*1 754.26±377.69#*52.14±5.02#*64.96±12.36#*1 703.96±401.25#*51.36±5.86#*

3 討論

針刀法是目前臨床治療膝骨性關(guān)節(jié)炎等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的理論體系和診療體系較為完善的新型中醫(yī)療法。其通過松解患者關(guān)節(jié)的黏連組織和痛點(diǎn)，能有效消除患者關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性[9]。而透明質(zhì)酸鈉的關(guān)節(jié)內(nèi)注射通過潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨的自我修復(fù)，延緩炎癥反應(yīng)等作用，有效減緩了KOA患者病情的發(fā)展[10]。郭華洋等學(xué)者[11]提出，針刀法復(fù)合SH注射，能增強(qiáng)療效。多數(shù)學(xué)者研究亦表明[12-14]，KOA患者機(jī)體內(nèi)存在明顯炎癥狀態(tài)，并可能參與病理進(jìn)展，但近年仍較少有隨機(jī)、對(duì)照研究觀察聯(lián)合針刀的聯(lián)合療效，且缺少客觀化評(píng)價(jià)指標(biāo)，因此建立完善的療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)可能更有助療效的準(zhǔn)確評(píng)估。故基于此，我院開展了相關(guān)的研究，結(jié)果顯示：兩組治療后，Lequene評(píng)分差異顯著，試驗(yàn)組呈現(xiàn)較優(yōu)效果。提示針刀法聯(lián)合SH關(guān)節(jié)內(nèi)注射,有效結(jié)合了針刀的微創(chuàng)治療和透明質(zhì)酸的關(guān)節(jié)潤(rùn)滑作用，兩作用相疊加，對(duì)KOA患者的療效顯著提升。

動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)是關(guān)節(jié)病變的主要病因，因此必須矯正軟組織的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)才可抑制病理進(jìn)展，達(dá)到治愈效果[15]。關(guān)節(jié)周圍軟組織較多，包括韌帶、滑囊、肌肉等，針刀治療可作用軟組織高應(yīng)力點(diǎn)，使患肢周圍黏連、肌肉痙攣狀態(tài)得到改善，提高韌帶、肌腱的彈性，從而提高膝關(guān)節(jié)負(fù)重、活動(dòng)功能[16]。另有研究顯示針刀可改變局部炎癥狀態(tài)，使關(guān)節(jié)內(nèi)壓力穩(wěn)定，消除膝關(guān)節(jié)疼痛病因，改善內(nèi)部微環(huán)境[12]，故筆者考慮針刀治療效果與以上機(jī)制相關(guān)。本次研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，表示針刀可通過改善膝關(guān)節(jié)周圍力平衡狀態(tài)消除局部組織痙攣，加快患肢局部血液循環(huán)，使下肢力線恢復(fù)正常，對(duì)患者活動(dòng)提供基礎(chǔ)的力學(xué)保障。步態(tài)分析方面可見試驗(yàn)組負(fù)重、時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，表示聯(lián)合治療對(duì)步態(tài)的改善更為顯著，考慮與針刀聯(lián)用SH及時(shí)消除疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等步態(tài)不良影響因素有關(guān)。因此針刀法聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效顯著優(yōu)于單純針刀法，其可能原因是：?jiǎn)渭冡樀斗▋H能對(duì)患者關(guān)節(jié)的黏連組織和痛點(diǎn)進(jìn)行松解，消除患者局部組織的痙攣，但對(duì)影響膝骨性關(guān)節(jié)炎疾病進(jìn)展的炎癥反應(yīng)效果甚微，故在針刀法的基礎(chǔ)上聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉的關(guān)節(jié)內(nèi)注射一方面可以有效補(bǔ)充關(guān)節(jié)滑液中透明質(zhì)酸鈉的含量，增加關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤(rùn)滑性，對(duì)關(guān)節(jié)起到有效潤(rùn)滑，且能防止炎性介質(zhì)接觸和損害軟骨，增強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨的自我修復(fù)。另一方面，透明質(zhì)酸能有效降低關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子如IL-6、TNF-α水平，延緩炎癥反應(yīng)，亦可抑制肽類致痛物質(zhì)的產(chǎn)生，緩解關(guān)節(jié)疼痛，從而有效改善了KOA患者的臨床癥狀，減緩病情的發(fā)展[17]。盡管本研究取得一定成果，但仍存在一定局限，如未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行分析，樣本量相對(duì)較小可能導(dǎo)致結(jié)果數(shù)據(jù)存在抽樣誤差，對(duì)此仍需后續(xù)深入研究。

綜上所述，針刀法聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎可獲得滿意療效，對(duì)各類癥狀的改善顯著，且可促進(jìn)步態(tài)的恢復(fù)，臨床價(jià)值較高。

[1]董?；?針刀技術(shù)的特色與優(yōu)勢(shì)[J].中醫(yī)正骨,2015,27(9)：1-2.

[2]吳亞同.針刀治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病臨床研究進(jìn)展[J].河北中醫(yī),2014,36(5)：786-788.

[3]牛時(shí)季,孟慶才,劉 穎.小針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,36(2)：45-46，50.

[4]周 磊.針刀松解術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及安全性評(píng)價(jià)[J].針灸臨床雜志,2015,3(5)：34-36.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[J].中華骨科雜志.2007,10(10):79-81.

[6]張 勇,逯紅英,曲成燕.針刀配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(35)：129-130.

[7]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，,2002：353.

[8]Lequene MG,Mery C，Samson M.Indexes of severity for osteoarthritis of hip and knee.Validation value in comparison with other assessment tests[J].Scand J Rheumatol Suppl,1987,2(8):85-89.

[9]稅建軍.針刀療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎119例[J].中醫(yī)外治雜志,2011,20(4):38-39.

[10]彭 溶.針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的研究現(xiàn)狀[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)（中醫(yī)臨床版）,2012,19(1)：59-60.

[11]郭華洋.關(guān)節(jié)腔沖洗并注射透明質(zhì)酸鈉結(jié)合針刀松解治療膝骨關(guān)節(jié)炎126例[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2013,(5)：423-424.

[12]徐傳華.針刀治療對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者TNF-α和MMP-9的影響[J].新中醫(yī),2014,46(5)：188-190.

[13]譚華儒,彭靜濤.骨痹消膠囊對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者血漿SOD、MDA、NO的影響[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,8(4)：9-10.

[14]尤笑迎.膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制及降鈣素的治療作用[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(9)：1004-1007.

[15]楊智軍.膝OA患者訓(xùn)練前后痛閾負(fù)荷及平衡功能的研究[D].太原：山西大學(xué),2013.

[16]李剛，朱彬，李香，等.小針刀治療膝關(guān)節(jié)炎的療效觀察及部分機(jī)理研究[J].世界中醫(yī)藥,2016,11(6)：1077-1081.

[17]宋艷玲.氨基葡萄糖聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,33(10)：19.

（本文編輯 李 杰）

Clinical Effect of Acupotomy Combined with Intra-Articular Injection of Sodium Hyaluronate on Knee Osteoarthritis

GUO Zhiming,CHEN Zhibin*
(Maoming Hospital of Traditional Chinese Medicine,Maoming,Guangdong 525000,China)

Objective To observe the clinical effect of acupotomy combined with sodium hyaluronate (SH)on knee osteoarthritis (KOA).Methods 60 patients with KOA were selected and randomly divided into experimental group and control group,with a ratio of 1:1.The control group was treated with acupotomy,the experimental group was given the injection of SH during the process of acupotomy.The differences of clinical efficacy,Lequene score and gait related indexes between the two groups were compared.Results The excellent and good rate of the experimental group 80.00%was significantly higher than that of the control group 53.33% (P＜0.05).After treatment,the Lequene scores of the two groups were lower than those before treatment (P＜0.01),and the score of Lequene in the experimental group was lower than that in the control group (P＜0.05).After treatment,the load,time and integral load ratio of left and right foot in the two groups were higher than those before treatment(P＜0.05).After treatment,the load,time and integral load ratio of left and right foot in the experiment group were higher than those in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Acupuncture combined with intra-articular injection of SH treatment has significant clinical efficacy in treatment of KOA,which could significantly improve patients with morning stiffness,joint swelling and other symptoms,gait,weight-bearing and endurance time in patients with high clinical value.

acupuncture treatment;sodium hyaluronate;knee osteoarthritis

R684.3；R274.9

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2017.09.024

本文引用：郭志明，陳志斌.針刀聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（9）：1017-1020.

2016-11-03

茂名市科技計(jì)劃項(xiàng)目（20160336）。

郭志明，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：針灸。

* 陳志斌，男，副主任醫(yī)師，E-mail:825131423@qq.com。