張 莎，王 文，李 哲，曹 亮，王宗仁，沈舒文

（1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院中醫(yī)科暨全軍中醫(yī)內(nèi)科中心，陜西 西安 710032;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)團委，陜西 咸陽 712046；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)沈舒文名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，陜西 咸陽 712046）

·針灸推拿·

穴位敷貼治療腹瀉型腸易激綜合征的系統(tǒng)評價

張 莎1，3，王 文1*，李 哲2，曹 亮1，王宗仁1，沈舒文3

（1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院中醫(yī)科暨全軍中醫(yī)內(nèi)科中心，陜西 西安 710032;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)團委，陜西 咸陽 712046；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)沈舒文名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，陜西 咸陽 712046）

目的 系統(tǒng)評價中醫(yī)穴位敷貼治療腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）的有效性及安全性。方法 檢索建庫至2016年12月間CNKI、VIP、CBM、SCI、PubMed、Embase、Cochrane等中英文數(shù)據(jù)庫中采用穴位敷貼治療IBS-D的臨床隨機對照試驗，并輔以手工檢索。按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，RevMan 5.3軟件進(jìn)行系統(tǒng)評價。結(jié)果 （1）最終納入11項臨床隨機對照研究，合計803例患者，其中，穴位敷貼治療組402例，西藥對照組401例；（2）文獻(xiàn)方法質(zhì)量學(xué)方面，3分以上文獻(xiàn)7篇，文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較高；（3）有效性方面，與西醫(yī)對照組相比，穴位敷貼治療組臨床總有效率的總優(yōu)勢比OR[95%CI]為3.29[2.25,4.82]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。其中，穴位使用頻次前5位的依次是神闕、中脘、脾俞、足三里及肝俞穴；（4）安全性方面，除1項研究外，其余穴位敷貼治療組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于西藥對照組。結(jié)論 穴位敷貼可以提高IBS-D臨床效果且不良反應(yīng)少，但仍需更多高質(zhì)量的多中心、大樣本隨機對照試驗證實。

腹瀉型腸易激綜合征；穴位敷貼；隨機對照試驗；系統(tǒng)評價

腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)是一種以腹瀉為主，伴有腹痛、腹脹等為主要臨床特征的常見胃腸功能疾病，屬腸易激綜合征最主要類型之一[1]，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以止瀉、止痛等對癥治療為主，輔以其他調(diào)整腸道菌群及調(diào)暢情志的藥物，雖能改善患者癥狀，但易反復(fù)發(fā)作，尚缺乏療效滿意的治療方案[2]。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在IBS-D的治療上具有較好療效，屬中醫(yī)優(yōu)勢病種之一。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生與肝、脾兩臟關(guān)系密切，治療手段主要包括中藥復(fù)方、針灸、穴位敷貼等，臨床應(yīng)用前景廣闊[3]。穴位貼敷作為中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)外治法的代表之一，是將藥物敷于體表相關(guān)穴位，通過穴位刺激和藥物經(jīng)皮滲透吸收的雙重作用[4]，調(diào)整人體臟腑陰陽，預(yù)防疾病發(fā)生和傳變。因其簡、便、效、廉的特點，成為一項頗受歡迎的臨床新技術(shù)新業(yè)務(wù)。而IBS-D作為一類慢性功能性疾病，其曠日持久的腹痛、腹瀉嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，除必要的藥物治療外，一些簡便易行的中醫(yī)外治法顯得更有意義[5]。對此，國內(nèi)越來越多的學(xué)者對穴位敷貼進(jìn)行深入研究，嘗試將其用于IBS-D的治療[2-3]。因而，本研究欲通過Meta分析的方法對既往穴位敷貼治療IBS-D的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，分析其有效性與安全性，為今后IBS-D的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 穴位敷貼治療IBS-D的臨床隨機/半隨機對照試驗，語種為中英文。

1.1.2 研究對象 所有病例診斷符合IBS-D Rome III診斷標(biāo)準(zhǔn)，無其他器質(zhì)性病變。

1.1.3 干預(yù)措施 治療組為單用穴位敷貼或西藥基礎(chǔ)上聯(lián)用穴位敷貼；對照組采用單純西藥治療，具體藥物、劑量及療程不限。

1.1.4 評價指標(biāo) 臨床總療效。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）排除個案、專家經(jīng)驗、動物研究、綜述或重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)等；（2）治療組病例數(shù)＜20 例；（3）設(shè)計欠合理，或主要信息缺失的研究；（4）胃腸道器質(zhì)性病變或伴其他并發(fā)癥的患者。

1.3 檢索策略

全 面 檢 索 CNKI、VIP、CBM、SCI、PubMed、Embase、Cochrane等中英文數(shù)據(jù)庫，并輔以手工檢索，年限為建庫-2016年12月。檢索采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，其中，中文檢索詞：（1）“腸易激”“腸易激綜合征/癥”“腹瀉型腸易激綜合征/癥”“IBS-D”“胃腸疾病”；（2）“穴位敷貼”“敷貼”“穴位貼敷”“貼敷”“敷臍”“敷”“臍療”“臍貼”“貼臍”“經(jīng)穴給藥”。 英文檢索詞：（1）“Irritable Bowel Syndrome”； （2） “Traditional Chinese Medicine” “Point application”“application”。

1.4 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價

按照改良Jadad量表對納入研究進(jìn)行方法質(zhì)量評價[6]，得分為 1～3分者屬低質(zhì)量研究，4～7分者屬高質(zhì)量研究。

1.5 納入文獻(xiàn)高頻穴位分析

雙人雙機獨立提取所有納入研究中穴位使用情況，建立治療IBS-D的穴位數(shù)據(jù)庫，留備后續(xù)統(tǒng)計分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

系統(tǒng)評價釆用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行。通過卡方檢驗的Q統(tǒng)計量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，以I2衡量研究間異質(zhì)性程度。若I2＜50%，視為各研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%，則各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型；若異質(zhì)性較大，則通過敏感性分析尋找異質(zhì)性較大的來源。統(tǒng)計資料用優(yōu)勢比（OR）值表示，并給出95%可信區(qū)間。以倒漏斗圖檢驗是否存在發(fā)表偏倚。

穴位分析采用 IBM SPSS Statistics 19.0軟件進(jìn)行，并以描述性頻率統(tǒng)計方法，分析用穴、治則及功效等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)361篇，嚴(yán)格依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入11篇文獻(xiàn)[7-17]，即11項臨床隨機對照試驗研究，合計803例患者。治療組均以單用穴位敷貼或西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位敷貼治療，合計病例402例。對照組采用西醫(yī)治療，包括馬來酸曲美布汀片、匹維溴銨、蒙脫石散和復(fù)方乳酸菌膠囊等，合計病例401例，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

表1 文獻(xiàn)研究的基本特征信息表

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

納入的11項研究中，6項[9,11,12,14-16]使用了隨機數(shù)字表方法，1項[17]采用分層法，1項[8]采用就診順序法，剩余研究僅提及了采用隨機的分配方法，但無具體分配方案；2項研究[15-16]報告了治療過程中的退出或失訪情況；所有研究均未提及單盲或雙盲的運用。納入的11項研究[7-17]中，3分[9,11,12,14-17]以上7篇，其中4分[15-16]2篇，研究質(zhì)量普遍較高，偏倚可能性較低，見圖2。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險的方法質(zhì)量學(xué)評估

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 穴位敷貼治療IBS-D總有效率的Meta分析 共納入11項研究合計803例患者采用穴位敷貼治療IBS-D，各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.64，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，見圖3。臨床有效率的總優(yōu)勢比 OR[95%CI]為 3.29[2.25,4.82]，合并效應(yīng)量檢驗P＜0.000 01，與對照組相比，穴位敷貼治療IBS-D有效率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖3 兩組臨床有效率比較的森林圖

2.3.2 治療措施亞組分析 （1）西藥聯(lián)合穴位敷貼治療IBS-D有效率的Meta分析:納入的11項研究中，7項研究[10-13,15-17]治療組是西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位敷貼治療IBS-D。療效評價指標(biāo)為臨床總療效，各項研究具有同質(zhì)性（P=0.66，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。綜合優(yōu)勢比 OR[95%CI]為 3.62[2.24，5.84]，合并效應(yīng)量檢驗 P＜0.000 01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示西藥聯(lián)合穴位敷貼治療IBS-D的臨床總療效優(yōu)于單用西藥。見圖4。

（2）單用穴位敷貼治療IBS-D有效率的Meta分析：另有4項研究[7-9,14]治療組單用穴位敷貼治療IBS-D，以臨床總療效為療效評價指標(biāo)?？們?yōu)勢比OR[95%CI]為 2.76[1.46,5.22]，合并效應(yīng)量檢驗為 P=0.002，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明單用穴位敷貼治療IBS-D優(yōu)于單用西藥，療效確切。見圖4。

圖4 穴位敷貼治療IBS-D亞組有效率森林圖

2.4 穴位敷貼療法高頻穴位分析

將所有納入研究的治療組中所涉及的全部穴位建立數(shù)據(jù)庫。分析使用頻次分析，繪制頻數(shù)表，如圖5，并摘取頻次較高的前5位穴位：神闕、中脘、脾俞、足三里及肝俞穴。

可以看出，在治療IBS-D療效確切的穴位敷貼方案中，穴位多集中于任脈及肝脾兩臟背俞穴。從經(jīng)絡(luò)循行出發(fā)，任脈起于小腹內(nèi)，出會陰，上循毛際，循腹內(nèi)，本經(jīng)腧穴主要治循行所過部位的病變及相應(yīng)的內(nèi)臟器官病證。如神闕穴，位于臍中央，主治腹痛、久泄、痢疾等癥。而中脘穴則更不必說，是任脈上調(diào)理脾胃、止瀉的要穴。脾俞、肝俞穴屬于背俞穴，是臟腑之氣輸注和匯聚的部位，主要治療本臟腑的病變，即調(diào)理肝脾兩臟不和。足三里是胃經(jīng)的合穴，是全身經(jīng)脈流注會合的穴位，最善治療腹部疾患，尤治脾胃，即“肚腹三里留”。而IBS-D的基本病機便是肝氣郁結(jié)與脾失健運，可見醫(yī)家用穴之精良。

圖5 穴位敷貼治療IBS-D高頻穴位柱狀圖

2.5 安全性評價

6項研究[8,11,12,14-16]觀察了穴位敷貼治療IBS-D的不良反應(yīng)，其中2項[12,14]出現(xiàn)了明顯不良反應(yīng)，對照組常見的不良反應(yīng)主要有口渴、便秘、困倦等，治療組常見的不良反應(yīng)為局部皮膚潮紅、瘙癢等不適，停藥后癥狀消失。其余研究[8,11,15,16]穴位敷貼治療組和西藥對照組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.6 偏倚分析

對穴位敷貼治療IBS-D有效率做倒漏斗圖，圖形基本呈倒漏斗，研究散點大致對稱，提示發(fā)表性偏倚的幾率小，結(jié)論可靠，見圖6。

圖6 兩組臨床有效率比較的漏斗圖

3 討論

穴位敷貼療法是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的指導(dǎo)下，在辨證論治的基礎(chǔ)上，通過穴位和藥物雙重作用發(fā)展起來的一種獨特的、穴藥結(jié)合的中醫(yī)外治療法[18-19]。其以廉價、便捷、安全、有效的特點受到臨床醫(yī)生和患者的喜愛。穴位貼敷給藥，是目前國際上重點開發(fā)的給藥途徑之一[20]，與皮膚給藥吸收機制一致。皮膚角質(zhì)層有貯存作用，使血藥濃度曲線平緩，藥效更持久等優(yōu)點。同時，穴位敷貼也避免了消化道的首過作用，以及內(nèi)服藥物損傷脾胃之弊[21]。

而腸易激綜合征作為常見的功能性胃腸病之一，全球患病率達(dá)5%～15%[22]，且有逐年增高的趨勢。IBS-D作為其常見類型，曠日持久的腹痛、腹瀉嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要應(yīng)用解痙藥、止瀉藥、抗抑郁藥等對癥治療，尚無一種完全有效的藥物。本病屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“郁證”“腹?jié)M”“腹痛”等范疇[23]，其療效已被臨床所認(rèn)可[24]。截止2016年12月，以穴位敷貼治療IBS-D相關(guān)文獻(xiàn)達(dá)361篇，然而，國內(nèi)外尚缺乏關(guān)于穴位敷貼對于IBS-D有效性和安全性的研究。

本文通過研究顯示，穴位敷貼治療IBS-D的總有效率優(yōu)于西藥對照組（P＜0.05）。依據(jù)治療組治療方案不同，進(jìn)一步對納入研究進(jìn)行分類，分別對單用穴位敷貼和西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位敷貼治療IBS-D的有效性進(jìn)行系統(tǒng)評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于西藥對照組，單用穴位敷貼或西藥聯(lián)合用穴位敷貼對IBS-D均顯示出明顯優(yōu)勢（P＜0.05），這提示穴位敷貼治療IBS-D療效確切。最常用于貼敷的穴位依次是神闕、中脘、脾俞、足三里及肝俞穴，可作臨床治療參考之用。另外，安全性評價結(jié)果提示，穴位敷貼治療組不良反應(yīng)總體較少，但也有出現(xiàn)局部皮膚潮紅瘙癢、疼痛等不適的報道，停藥后癥狀消失。由于數(shù)據(jù)量不夠全面，樣本含量過少，主觀意識判定結(jié)果缺乏客觀性、嚴(yán)謹(jǐn)性等原因，穴位敷貼對IBS-D的有效性和安全性還有待進(jìn)一步的研究證實。

穴位敷貼作為藥物治療外的一項重要補充治療措施，是慢病患者進(jìn)行健康自我管理的重要手段之一。本研究從循證醫(yī)學(xué)角度證實了穴位敷貼對IBSD的有效性及安全性，并總結(jié)出該療法的高頻穴位，是一項值得臨床推廣應(yīng)用的中醫(yī)適宜技術(shù)。

需要注意的是，本次穴位敷貼治療IBS-D的研究中還存在以下不足：（1）臨床研究欠規(guī)范，尤其是對樣本量估算、盲法、隨訪、失訪等關(guān)注較少；（2）干預(yù)措施多樣化：不同研究取穴和用藥各異，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，還需進(jìn)一步探索；（3）療效評定主觀性較強、對不良反應(yīng)記錄較少等。因而本研究結(jié)論仍需更多設(shè)計合理、執(zhí)行嚴(yán)格、多中心、大樣本的隨機臨床對照試驗予以證實。

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（本文編輯 匡靜之）

A Systematic Review of Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome with Acupoint Application

ZHANG Sha1,3,WANG Wen1*,LI Zhe2,CAO Liang1,WANG Zongren1,SHEN Shuwen3
(1.Department of Traditional Chinese Medicine,TCM Center of Chinese PLA,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University,Xi'an,Shanxi 710032,China;2.Youth League Committee,Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine,Xianyang,Shanxi 712046,China;3.Shen Shuwen Inheritance Studio of the National Veteran Experts of TCM,Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine,Xianyang,Shanxi 712046,China)

Objective To systemic evaluate the efficacy and safety of Acupoint Application in the treatment of IBS-D.Methods The randomized controlled trials of Acupoint Application in the treatment of IBS-D were retrieved from Chinese and English databases,such as CNKI,VIP,CBM,SCI,PubMed,Embase,Cochrane from the date of establishment to December 2016.Manual retrieval was also employed as necessary.Relevant literatures were selected following inclusion and exclusion criteria and evaluated using RevMan 5.3 software.Results (1)A total number of eleven studies,including 803 patients,were enrolled,402 patients were received Acupoint Application therapy and 401 patients were received with Western medicine therapy.(2)In the aspect of literature methodology quality,seven articles scored above three,reflecting a relatively high literature selection criteria.(3)Clinical efficacy:In comparison with Western medicine,the clinical efficacy with OR[95%CI]of Acupoint Application therapy group was 3.29 [2.25,4.82],which was statistically significant (P＜0.05).Furthermore,the top fivefrequently used points were Shenque,Zhongwan,Pishu,Zusanli and Ganshu point.(4)Safety:Despite one study favored western medicine therapy,Acupoint Application therapy was well tolerated with manageable adverse effect.Conclusion Acupoint Application cwas effective and safe in treatment of IBS-D.However,more standardized multi center and large scale randomized controlled trials are needed.

diarrhea-predominant irritable bowel syndrome;acupoint application;randomized controlled trial;systematic review

R246；R574

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2017.09.021

本文引用：張 莎，王 文，李 哲，曹 亮，王宗仁，沈舒文.穴位敷貼治療腹瀉型腸易激綜合征的系統(tǒng)評價[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，37（9）：1002-1007.

2017-01-06

中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院臨床高新技術(shù)項目（XJGX15Y38）。

張 莎，女，碩士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治心脾病的循證醫(yī)學(xué)研究。

*王 文，女，博士，副教授，副主任醫(yī)師，E-mail:jinzhou@fmmu.edu.cn。