孫婧，沈寒堅(jiān)，范利華

（1.華東政法大學(xué)刑事司法學(xué)院，上海200042；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海200063）

訴訟與案例Litigation and Case Report

腎血管平滑肌脂肪瘤破裂出血因果關(guān)系分析1例

孫婧1，2，沈寒堅(jiān)2，范利華2

（1.華東政法大學(xué)刑事司法學(xué)院，上海200042；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海200063）

法醫(yī)臨床學(xué)；腎疾病；外傷

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

王某，女性，38歲，2015年3月4日某院急診病史摘錄主訴：左腰部外傷5 h。查體：神志清，精神較差。腹平軟，左側(cè)腰部壓痛，無(wú)反跳痛。左腎區(qū)叩痛（+），左枕部可及直徑約4 cm大小包塊。診斷：多處外傷。2015年3月6日某院住院病歷摘錄主訴：左腰部外傷2天?；颊?天前被人打傷，傷及左側(cè)腰部及頭部，自感左腰部、頭部明顯，無(wú)頭暈、心慌，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腰部活動(dòng)受限，未發(fā)現(xiàn)肉眼血尿。送至急癥科，診斷為“左腎挫裂傷合并腎周血腫”，收住入院。查體：左側(cè)頭頂部包塊突出，直徑約4 cm，觸痛明顯；腹部平軟，左側(cè)腹壓痛，無(wú)反跳痛。左腎區(qū)叩擊痛明顯，右腎區(qū)無(wú)異常隆起及叩擊痛。輔助檢查：B超提示左腎周不均質(zhì)低回聲區(qū)，左腎挫裂傷可能性大，3月4日CT影像學(xué)表現(xiàn)為左腎周間隙密度增高，局部可見一類圓形混雜密度占位影，直徑約5.5 cm，以脂肪密度及高密度為主，左腎受壓變形。右腎實(shí)質(zhì)未見明顯異常。提示左腎周血腫（直徑約5.5cm），3月8日復(fù)查CT影像學(xué)表現(xiàn)為左腎周間隙密度增高，左腎周筋膜明顯增厚，局部可見一類圓形混雜密度影，直徑約6.0 cm，以脂肪密度及高密度為主，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化，左腎及胰尾部受壓。右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見小圓形略低密度影，邊界欠清，增強(qiáng)掃描未見明顯異常強(qiáng)化，左腎周及左側(cè)胸腔內(nèi)見少量液體密度影。提示左腎血管平滑肌脂肪瘤并破裂出血；右腎小囊腫；腹腔及左側(cè)胸腔內(nèi)少量積液。

CT掃描可見左腎周可見一類圓形混雜密度占位影，以脂肪密度為主，左腎受壓變形（圖1）。

圖1 左腎血管平滑肌脂肪瘤

入院后于在全麻下行左腎切除術(shù)，術(shù)中見左腎與腎周脂肪、腹膜及脾結(jié)腸韌帶、胰腺等粘連，胰尾部因與腎周筋膜粘連緊密，分離過程中裂傷長(zhǎng)約2cm，將腎臟適度游離后發(fā)現(xiàn)腫瘤位于左腎腹側(cè)面，直徑約6 cm，腫瘤內(nèi)緣已達(dá)腎門處，根據(jù)術(shù)中探查情況，考慮無(wú)法行保留左腎的腎部分切除術(shù)，因術(shù)前已向患者家屬交待病情并取得理解，經(jīng)同意后，決定行左腎切除術(shù)。術(shù)中診斷：左腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂、出血；左腎挫裂傷。3月17日術(shù)后病理科診斷報(bào)告：（左腎）血管平滑肌脂肪瘤伴廣泛出血，切面積約6.5cm×5.0cm，腫瘤侵噬腎被膜，大部分位于脂肪囊內(nèi)，局部于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，尚未累及腎髓質(zhì)。

2 討論

2.1 關(guān)于診斷

腎血管平滑肌脂肪瘤（Renal Angiomyoipoma，RAML），又稱腎錯(cuò)構(gòu)瘤，是腎臟最常見的良性腫瘤，發(fā)病原因尚不清楚，瘤體由成熟脂肪組織、平滑肌細(xì)胞以及畸形血管構(gòu)成[1]?？煞譃棰裥徒Y(jié)節(jié)性硬化癥和Ⅱ型不伴結(jié)節(jié)性硬化，前者多見于青少年，常伴有智力低下、癲癇及皮脂腺瘤等，瘤體小且多為雙側(cè)，而后者則多見于中年女性，常伴有尿路及腹部癥狀，瘤體大且多為單側(cè)[2]。目前主要依靠影像學(xué)技術(shù)如B型超聲和CT掃描對(duì)于腎血管平滑肌脂肪瘤進(jìn)行確診。典型的B超表現(xiàn)腫物邊緣清晰、不均為強(qiáng)回聲，若瘤內(nèi)出血?jiǎng)t表現(xiàn)為混合性回聲。CT平掃可見腎錯(cuò)構(gòu)瘤含脂肪組織，如有出血?jiǎng)t為不規(guī)則高密度占位影。腎血管平滑肌脂肪瘤缺少特異的臨床表現(xiàn)，以腰腹部疼痛不適、腰腹部包塊及血尿?yàn)橹鳌ＤI血管平滑肌脂肪瘤患者中出現(xiàn)腰腹部疼痛或不適的比例高，發(fā)生血尿者較少。

在本例中，王某有明確的左腰部外傷史，傷后查體左腎區(qū)叩擊痛明顯，腹部B超提示“左腎周不均質(zhì)低回聲區(qū)”，臨床診斷為“左腎挫裂傷合并腎周血腫”，腹部CT檢查提示左腎周可見一類圓形混雜密度占位影，以脂肪密度為主，左腎受壓變形，手術(shù)所見發(fā)現(xiàn)腫瘤位于左腎腹側(cè)面，直徑約6 cm，腫瘤內(nèi)緣已達(dá)腎門處，結(jié)合病理檢驗(yàn)結(jié)果，王某左腎血管平滑肌脂肪瘤并破裂出血的診斷成立。

2.2 外傷與左腎切除的因果關(guān)系

損傷與后果的因果關(guān)系分析，需要從損傷到疾病的發(fā)生、演變過程，其時(shí)間間隔的規(guī)律性和病理變化的連續(xù)性，探索其內(nèi)因與外因各部分的原因力大小。本例王某左腰部外傷史明確，傷后病歷記錄“左腰痛”，當(dāng)天診斷“左腎挫傷合并腎周血腫”，傷前存在自身的疾病——左腎血管平滑肌脂肪瘤，損傷和疾病均客觀存在。根據(jù)臨床表現(xiàn)以及影像資料，左腎血管平滑肌脂肪瘤破裂出血發(fā)生在本次外傷后，在時(shí)間上與本次外傷關(guān)系密切，且外力作用部位吻合。手術(shù)證實(shí)破裂部位在瘤體，目前無(wú)證據(jù)其腫瘤為自發(fā)性破裂。因此，外傷與腫瘤破裂出血之間存在因果關(guān)系。腎血管平滑肌脂肪瘤多為動(dòng)脈瘤樣改變的畸形血管，血供豐富，研究認(rèn)為[3]，腎血管平滑肌脂肪瘤的直徑＞4cm，由于瘤體內(nèi)血管豐富且血管壁無(wú)彈性組織，稍受外力作用即可導(dǎo)致腹內(nèi)壓急劇升高，使得腫瘤破裂出血。綜上，判定外傷與王某其自身原有疾病共同作用致左腎血管平滑肌脂肪瘤破裂出血。

大多數(shù)研究認(rèn)為[4-5]，對(duì)于腎血管平滑肌脂肪瘤直徑＜4 cm的可采取保守觀察治療，而對(duì)于腫瘤直徑＞4 cm的，患者需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)，手術(shù)方式當(dāng)首選保留腎單位手術(shù)。其中位置淺的可選擇腹腔鏡保留腎單位的腎腫瘤切除術(shù)或選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)。對(duì)于腫瘤大于＞4cm，并與周圍組織黏連嚴(yán)重；腫瘤位于腎門與腎蒂難以分離；自發(fā)出血或有破裂出血難止危及生命；有惡變傾向等情況下的；多采取全腎切除術(shù)[4-5]。本例在腫瘤體積大（6cm），且邊緣已達(dá)腎門，并與周圍組織黏連嚴(yán)重，因外力作用后破裂出血，使其喪失了行保留腎單位手術(shù)的可能性，最終選擇腎切除術(shù)手術(shù)方式符合該病例當(dāng)時(shí)的情況。據(jù)此分析認(rèn)為，王某左腎血管平滑肌脂肪瘤破裂系外力作用于原有自身疾病基礎(chǔ)上，外力與自身疾病共同作用致腫瘤破裂出血，最終行左腎切除。外力與自身疾病為同等作用，不宜依據(jù)腎切除后果，直接援引人體損傷程度標(biāo)準(zhǔn)重傷相關(guān)條文進(jìn)行損傷程度鑒定。根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》總則第4.3.2條之規(guī)定，應(yīng)降低一個(gè)等級(jí)評(píng)定損傷程度，即本例以評(píng)定輕傷為宜。

[1] Suzuki K，Nakanishi A，Kurosaki Y，et al.Adrenalschwannoma:CT and MRI fingings[J].Radiat Med，2007，25（6）:299-302.

[2] 吳階平，泌尿外科學(xué)[M].山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：85-86.

[3] 張林，郭霞慶，朱彥松.腎血管平滑肌脂肪瘤自發(fā)性破裂出血六例診治體會(huì)[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，（1）:74-76.

[4] 陳放，祖雄兵，劉懷政，等.腹膜后腹腔鏡腎錯(cuò)構(gòu)瘤剜除術(shù)治療腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血[J].腹腔鏡外科雜志，2010，（2）:101-103.

[5] 莫承強(qiáng)，毛曉鵬，丘少鵬，等.平滑肌脂肪瘤治療方式的選擇及療效（附97例報(bào)告）[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2012，（4）:204-207.

（本文編輯：王亞輝）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.05.018

1671-2072-（2017）05-0098-02

2016-10-21

上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室資助項(xiàng)目（17DZ2273200）；上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)資助項(xiàng)目（16DZ2290900）

孫婧（1987—），碩士研究生，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究。E-mail：ahshanchengjing@163.com。

范利華（1958—），主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究。E-mail：flhua191@sohu.com。