劉維，袁利，文書娟

（遵義醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 婦科，貴州 遵義 563003）

膈肌妊娠臨床診治1例

劉維，袁利，文書娟

（遵義醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 婦科，貴州 遵義 563003）

異位妊娠，膈肌，失血性休克

1 臨床資料

患者，女性，25歲，因腹痛10d，加重10h于2015年11月12日入住本院。末次月經(jīng)日期2015年10月15日，G0P0，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，未避孕。10 d前右上腹無誘因持續(xù)脹痛，入院前10 h疼痛加重并放射至右肩部，伴輕微下腹脹痛，否認(rèn)外傷史及近期同房史。入科情況：血壓 90/62 mmHg、體溫 36.9℃、脈搏120次/min、呼吸 20次/min。神清，精神及合作差，面色蒼白，腹部稍膨隆，全腹壓痛、反跳痛，無明顯肌緊張，右上腹拒按。婦科檢查：宮頸舉擺痛明顯，盆腔觸診不滿意。輔查：①全腹B超提示盆腹腔積液，肝臟上緣實(shí)性稍強(qiáng)回聲團(tuán)；②血常規(guī)：紅細(xì)胞總數(shù)2.67×109/L，血紅蛋白81 g/L；③凝血功能：凝血酶原時(shí)間17.5 s，纖維蛋白原1.2 g/L，人絨毛膜促性腺激素217 IU/L；④全腹CT示右膈下肝前間隙混雜密度團(tuán)塊；盆腹腔積血、積液；⑤后穿抽出不凝血。考慮異位妊娠？急診手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)暗紅色積血約1 200 ml，未見血凝塊，子宮及雙附件無異常。盆腔內(nèi)未查見絨毛及出血點(diǎn)，見持續(xù)少許暗血從右結(jié)腸旁溝流下，請(qǐng)外科上臺(tái)探查，于右膈肌下探及直徑約10cm血腫（見圖1），清除血腫后于膈肌面見約2cm×1 cm滲血面，予縫合。于血凝塊中見新鮮絨毛約2 g（見圖2），術(shù)后病理報(bào)告膈肌妊娠，術(shù)后8 d查人絨毛膜促性腺激素正常，如期出院。

圖1 膈肌下血腫

圖2 血腫內(nèi)絨毛

2 討論

腹腔妊娠是指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)[1]，可發(fā)生在肝[2]、脾及后腹膜等[3]組織器官。文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔妊娠臨床表現(xiàn)不典型，易誤診為外科疾病行手術(shù)探查時(shí)才可診斷，且部分患者在二次手術(shù)探查中才明確。現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)及本病例，體會(huì)如下：①本患者發(fā)病時(shí)為月經(jīng)后第28天，該次月經(jīng)量較前減少，患者把陰道不規(guī)則流血誤以為月經(jīng)來潮，故臨床醫(yī)生對(duì)生育期女性需仔細(xì)詢問病史，行相關(guān)檢查，警惕妊娠相關(guān)疾?。虎谑中g(shù)取下腹部正中縱切口，探查盆腔后未見絨毛及出血點(diǎn)，請(qǐng)外科上臺(tái)協(xié)助探查，將腹部切口延長至右側(cè)肋下。術(shù)后回想，患者腹痛自右上腹開始，向下腹擴(kuò)散，且術(shù)前B超及CT提示右膈下有異常，若先用腹腔鏡探查上腹部，發(fā)現(xiàn)病灶在膈肌下，可請(qǐng)肝膽外科協(xié)助手術(shù)，避免過長的手術(shù)切口，縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者創(chuàng)傷，利于術(shù)后恢復(fù)；③若考慮異位妊娠，術(shù)中要查見絨毛及明確出血點(diǎn)，謹(jǐn)慎關(guān)腹。

[1]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:57.

[2]陸繼紅,林其德.肝臟妊娠一例報(bào)告及分析 [J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(10):669.

[3]李理,張彩,李婕,等.后腹膜異位妊娠1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2006,15(4):316.

R713.8

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.21.026

1005-8982（2017）21-0128-01

2017-04-17