王華，甄拴平，雷利強，黨麗君，趙雪蓮

（陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721001）

G試驗在深部真菌感染快速診斷中的臨床價值探討*

王華，甄拴平，雷利強，黨麗君，趙雪蓮

（陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721001）

目的通過分析血漿（1，3）-β-D葡聚糖（G試驗）、真菌培養(yǎng)結果與真菌感染的相關性，探討G試驗在深部真菌感染（DFI）快速診斷中的臨床價值。方法選擇2013年9月-2016年1月，861例疑診為DFI的患者進行G試驗及真菌培養(yǎng)，分析G試驗與真菌培養(yǎng)對DFI的診斷效率。結果在疑診為DFI 861例患者中，臨床診斷為DFI組181例，非DFI組680例。G試驗與真菌培養(yǎng)陽性率分別為29.27%（252/861）和21.37%（184/861），兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。G試驗診斷DFI的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確度分別為89.50%、86.76%、64.29%、96.88%和87.34%；真菌培養(yǎng)診斷DFI的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確度分別為59.12%、88.68%、58.15%、89.07%和82.46%。結論G試驗在快速、早期診斷DFI中有重要臨床價值。

（1，3）-β-D葡聚糖；深部真菌感染；真菌培養(yǎng)；早期診斷；診斷效能

Abstract:ObjectiveTo analyze the correlations of plasma(1,3)-beta-D glucan(G test)and fungal culture results with fungal infection,and explore the clinical value of G test in rapid diagnosis of deep fungal infection (DFI).MethodsFrom September 2013 to January 2016,861 cases of patients were suspected as DFI.They underwent G trials and fungal culture.The efficiency of G test and fungal culture in diagnosis of DFI was analyzed.ResultsIn the 861 patients suspected as DFI,181 cases were clinically diagnosed with DFI,680 cases were non-DFI.The positive rates of G test and fungal culture were 29.27%(252/861)and 21.37%(184/861),the difference was statistically significant(P＜0.05).The sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value and accuracy of G test in diagnosis of DFI were 89.50%,86.76%,64.29%,96.88%and 87.34%respectively.The sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value and accuracy of fungal culture in diagnosis of DFI were 59.12%,88.68%,58.15%,89.07%and 82.46%respectively.ConclusionsG test has important clinical value in fast and early diagnosis of DFI.

Keywords:(1,3)-beta-D glucan；deep fungal infection;fungal culture;early diagnosis;diagnostic efficiency

深部真菌又稱侵襲性真菌，是指能侵襲深部組織和內臟，引起全身感染的致病真菌或條件致病真菌，按照菌落形態(tài)不同可分為酵母樣真菌、絲狀真菌和雙相真菌。近年來，臨床上由于廣譜抗生素、免疫抑制劑、皮質類固醇激素和腫瘤化療藥物的廣泛應用，以及各種介入治療、器官移植術、導管插管等的普遍開展，使得深部真菌感染（deep fungal infection，DFI）的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。血漿（1，3）-β-D葡聚糖（1，3-β-D gllucan，BG）檢測（G試驗）是近年興起的輔助診斷DFI的快速檢驗方法，本研究通過2年多的臨床應用、分析，現(xiàn)對G試驗與真菌培養(yǎng)在診斷DFI中的臨床價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 標本來源

選擇2013年9月-2016年1月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內科、ICU、干部病房等門診及住院疑診為DFI的861例患者。其中，男460例，女401例；年齡29～89歲，平均51歲。采用回顧性方法，查閱患者住院病歷資料，以出院臨床診斷為依據。

1.2 儀器和試劑

MB-80微生物動態(tài)快速檢測系統(tǒng)、T01智能恒溫儀、冰浴槽、GKT-5M Set動態(tài)真菌檢測試劑盒（以上均購自北京金山川科技發(fā)展有限公司），二氧化碳細胞培養(yǎng)箱（購自上海躍進醫(yī)療器械有限公司），血平板、巧克力平板等（購自杭州微生物試劑有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 G試驗 用無熱原抗凝采血管（肝素鈉）采取靜脈血2 ml，3 000 r/min離心60 s，取0.1 ml血漿加入0.9 ml的樣品處理液中，混合后置于T01智能恒溫儀70℃恒溫10 min，取出后立即放入冷水浴中，冷卻至30℃以下，即為待測樣品。取待測樣品0.2 ml直接加入酶反應主劑中，溶解后移液至標準反應管中，插入MB-80微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)中進行反應，1 h反應結束后由標準曲線自動計算出待測血漿中1-3-β-D葡聚糖含量。判斷標準：1-3-β-D葡聚糖含量≥20 pg/ml為陽性；10～20 pg/ml為可疑；＜10 pg/ml為陰性。

1.3.2 真菌培養(yǎng) 采集血液進行G試驗的同時，根據患者的情況留取血液、痰液、膿液、中段尿、胸腔積液等標本進行真菌培養(yǎng)。標本的留取和真菌分離培養(yǎng)均按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版進行操作。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 G試驗與真菌培養(yǎng)檢出率比較

861例臨床懷疑為DFI的患者，臨床診斷為DFI組181例，非DFI組680例。其中G試驗陽性252例，陽性率29.27%，真菌培養(yǎng)陽性184例，陽性率21.37%。經χ2檢驗，2種方法對DFI的檢測差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=56.39，P=0.000）。見表1。

表1 G試驗與真菌培養(yǎng)診斷差異比較 例

2.2 IFD組患者感染真菌分布

181例IFD確診患者，共培養(yǎng)出107株真菌，其中檢出率最高者為白色假絲酵母菌，占46.73%（50/107）,其余依次為曲霉菌屬41.12%（44/107）、熱帶假絲酵母菌7.48%（8/107）、光滑假絲酵母菌2.80%（3/107）、克柔假絲酵母菌1.87%（2/107）。

2.3 G試驗與真菌培養(yǎng)時效性比較

本研究中，分別抽樣調查了11例G試驗與真菌培養(yǎng)的標本周轉時間（TAT，即實驗室自接收標本至發(fā)報告的時間），比較顯示，G試驗檢測需（3.0±1.0）h可發(fā)出報告，真菌培養(yǎng)需要（72.0±48.0）h才能得出實驗結果，經兩獨立樣本t檢驗分析，差異有統(tǒng)計學意義（t=14.79，P=0.000），確診的患者中G試驗比真菌培養(yǎng)的陽性時間早20～118 h（1～5 d）。

2.4 2種方法檢測DFI結果比較及診斷指標比較

G試驗診斷DFI的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為89.50%、86.76%、64.29%、96.88%和87.34%；真菌培養(yǎng)診斷DFI的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為59.12%、88.68%、58.15%、89.07%和82.46%。見表2、3。

表2 G試驗結果與真菌培養(yǎng)結果比較 （例）

表3 G試驗和真菌培養(yǎng)診斷DFI指標比較 （%）

3 討論

傳統(tǒng)的真菌實驗室檢測方法主要包括真菌涂片直接鏡檢及培養(yǎng)鑒定。但由于顯微鏡檢查檢出率較低，真菌培養(yǎng)的影響因素多且時效性較差，限制了其在臨床診斷中的應用。只有在無菌體液（血液、腦脊液等）直接鏡檢中發(fā)現(xiàn)真菌成分可以確診深部真菌病，而在有菌部位體液標本中只有發(fā)現(xiàn)大量真菌菌絲方可診斷。而真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)肯定性的病原如在腦脊液中培養(yǎng)出新生隱球菌時，即可診斷；但如果從膿液、痰液、尿液等標本分離出條件致病菌如白色假絲酵母菌或曲霉菌時，則應注意直接鏡檢與培養(yǎng)檢查相結合的重要性，并必須結合臨床情況進行診斷。

G試驗是目前用于真菌抗原檢測的重要項目。其檢測的物質為血漿中的（1，3）-β-D葡聚糖，存在于念珠菌、曲霉菌等真菌細胞壁。人體吞噬細胞吞噬真菌后，能持續(xù)釋放該物質，使血液及體液中含量增高（淺部真菌感染無此種現(xiàn)象）。G試驗已成為DFI的診斷標準之一[1]，適用于除隱球菌和接合菌（毛霉、根霉、橫梗霉）以外的所有深部真菌感染的早期快速診斷，尤其是念珠菌、曲霉、鐮刀菌、毛孢子菌等，但無法確定菌種[2]。國內陳巖等[3]研究顯示G試驗對惡性血液病患者合并DFI的診斷敏感性為97.6%，特異性為85.8%，是一種有效的深部真菌非培養(yǎng)檢測手段。

本研究顯示，確診的患者中G試驗比真菌培養(yǎng)的陽性時間早20～118 h（1～5 d），說明G試驗在獲得患者病原學檢查結果之前即出現(xiàn)陽性，G試驗陽性時間早于微生物學的培養(yǎng)時間，提示G試驗對于深部真菌感染的早期診斷中具有突出的臨床價值，G試驗縮短了診斷時間，對于DFI的早期、快速診斷具有優(yōu)勢，可為臨床醫(yī)生盡早干預治療節(jié)約時間。

本研究中G試驗對DFI診斷敏感性為89.50%，特異性為86.76%，陽性預測值為64.29%，陰性預測值為96.88%，提示G試驗用于診斷DFI具有較高的臨床價值，這一結果與國內外相關報道基本一致[4-5]。G試驗敏感性不足90%主要原因為新生隱球菌感染率較高而其厚壁莢膜導致G試驗呈假陰性，其陽性預測值較低與G試驗本身在血液透析、細菌血癥、肝硬化、靜脈使用抗生素、術中使用棉紗墊、標本接觸紗布等患者中存在一定的假陽性結果有關。在本研究中90例非DFI患者出現(xiàn)G試驗假陽性，經過臨床資料的調查發(fā)現(xiàn)，其中40例患者有血液制品（血小板、紅細胞等）輸注史，33例患者曾使用纖維素膜進行血液透析，11例患者有過鏈球菌感染史，另外6例患者病史中未查明相關因素的存在。

陰性預測值高，說明G試驗陰性（尤其是本研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)≥2次G試驗陰性），不僅對于DFI的排除診斷有重要意義，還可指導臨床合理用藥，防止抗真菌藥物的過度使用，這也說明G試驗檢測在DFI患者的診治中優(yōu)于真菌培養(yǎng)。在非DFI組中，77例真菌培養(yǎng)陽性，追蹤臨床資料，主要為呼吸內科標本，主要是白色假絲酵母菌，分析原因應為呼吸道的定植菌，這是呼吸道標本真菌培養(yǎng)假陽性的主要原因，這提示，對于培養(yǎng)結果一定要結合臨床資料綜合分析，避免假陽性結果給疾病的診斷和診療帶來誤判斷[6]。

本研究認為，G試驗雖然存在一定的假陽性及假陰性結果，但G試驗與真菌培養(yǎng)的結果可以互為補充、互相印證。對于G試驗（-）而真菌培養(yǎng)（+）的結果，一般通過真菌菌種鑒定（如隱球菌），基本上可以排除因真菌結構特性造成的G試驗假陰性；同時出現(xiàn)連續(xù)≥2次G試驗陽性，結合真菌涂片鏡檢及培養(yǎng)結果，基本上可以避免G試驗假陽性的干擾。

綜上所述，G試驗對于DFI的診斷具有操作簡便、快速準確等優(yōu)點，聯(lián)合G試驗與真菌培養(yǎng)可以提高診斷的陽性率和準確度，在DFI早期診斷，指導臨床合理用藥上有突出的臨床價值，值得臨床推廣應用。

[1]KEDZIERSKA A,KOCHAN P,PIETRZYK A,et al.Current status of fungal cell wall components in the immunodgnostics of invasive fungal infections in humans:galactomannan,mannan and (1,3)-β-D-glucan antigens[J].Eur J Clin Microbiol InfectDis, 2007,26(11):755-766.

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[3]陳巖,王淑惠,黃寶青,等.血漿 (1,3)-β-D葡聚糖檢測對惡性血液病患者侵襲性真菌感染的診斷價值[J].檢驗醫(yī)學,2014,29(4): 339-341.

[4]曾淑英,劉霆,孟文彤,等.惡性血液病患者IFIGM和BG抗原檢測的價值[J].中華血液學雜志,2011,32(1):43-46.

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[6]田素飛,朱文秀,褚云卓,等.(1,3)-β-D葡聚糖在診斷深部真菌感染中的意義[J].微生物學雜志,2012,32(5):88-91.

（張蕾 編輯）

Clinical value of G test in rapid diagnosis of deep fungal infection*

Hua Wang,Shuan-ping Zhen,Li-qiang Lei,Li-jun Dang,Xue-lian Zhao
(Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine,Baoji,Shaanxi 721001,China)

R446

A

2016-12-06

寶雞市衛(wèi)計局科研課題計劃項目（No：2014-21）

甄拴平，E-mail：bjzyzsp@126.com

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.22.011

1005-8982（2017）22-0058-03