劉先嶺，智明明，王靜靜，陳辰，柴軍

（1.河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛及免疫細(xì)胞功能的影響*

劉先嶺1，智明明1，王靜靜1，陳辰1，柴軍2

（1.河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

目的探討胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛及免疫細(xì)胞功能的影響。方法87例擇期行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者隨機(jī)分為全身麻醉組（n=43）和復(fù)合組（n=44），全身麻醉組患者采用單純靜吸復(fù)合全身麻醉下胸腔鏡肺癌根治術(shù)，復(fù)合組患者則在全身麻醉組基礎(chǔ)上，于麻醉誘導(dǎo)前行胸椎旁神經(jīng)阻滯，兩組患者均于術(shù)畢行自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。記錄兩組患者術(shù)中瑞芬太尼用量，記錄兩組患者術(shù)后2、24和48 h時(shí)VAS評(píng)分情況，記錄兩組患者術(shù)后24和48 h時(shí)PCIA自控按鈕啟動(dòng)次數(shù)及輸注量，分別于麻醉誘導(dǎo)前或復(fù)合組神經(jīng)阻滯前（T0）、氣管拔管即刻（T1）、術(shù)后24 h（T2）、48 h（T3）和72 h（T4）時(shí)，監(jiān)測(cè)靜脈血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+和NK細(xì)胞，并計(jì)算CD4+/CD8+值。結(jié)果復(fù)合組患者術(shù)后2和24 h時(shí)視覺模擬評(píng)分（VAS）與全身麻醉組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），復(fù)合組均低于全身麻醉組；復(fù)合組患者術(shù)后24和48 h時(shí)PCIA自控按鈕啟動(dòng)次數(shù)和地佐辛輸注量與全身麻醉組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），復(fù)合組均低于全身麻醉組；與T0時(shí)比較，兩組患者T1～4時(shí)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細(xì)胞水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與全身麻醉組比較，復(fù)合組患者T2～4時(shí)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細(xì)胞水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可有效減輕胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物用量，有助于改善患者術(shù)后免疫功能。

胸腔鏡肺癌根治術(shù)；神經(jīng)阻滯；鎮(zhèn)痛；細(xì)胞免疫

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of thoracic paravertebral block combined with general anesthesia on postoperative analgesia and immune cell function in patients undergoing thoracoscopic lung resection surgery.MethodsEighty-seven patients undergoing thoracoscopic radical resection of lung cancer were divided into general anesthesia group(43 cases)and composite group(44 cases).The patients in the general anesthesia group accepted thoracoscopic lung resection surgery under simple static-general anesthesia;the patients in the composite group accepted the same treatment,but had thoracic nerve block before induction of anesthesia.All patients accepted patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)after surgery.The dosages of Remifentanil during surgery,the VAS scores 2,24 and 48 h after surgery,and the startup frequency of PCIA controlled button and infusion volume 24 and 48 h after surgery were recorded in both groups.Respectively,before induction of anesthesia in the general anesthesia group or before nerve block in the composite group(T0),at the time of tracheal extubation(T1),24(T2),48(T3)and 72 h(T4)after surgery,the T lymphocyte subsets CD3+,CD4+,CD8+and NK cells in blood were detected, and the CD4+/CD8+values were calculated.ResultsThe VAS scores 2 and 24 h after surgery in the composite group were lower than those in the general anesthesia group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The startup frequency of PCIA controlled button 24 and 48 h after surgery was lower and the dosages of Dezocine infusion in the composite group were smaller than those in the general anesthesia group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Compared with T0,the cell levels of CD3+,CD4+and NK and CD4+/CD8+ratios at T1-T4were decreased in the two groups,the differences were statistically significant(P＜0.05).Compared with the general anesthesia group,the levels of CD3+,CD4+and NK cells and CD4+/CD8+ratio at T1-T4were increased in the composite group,the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionsThoracic paravertebral block combined with general anesthesia could effectively reduce the postoperative pain after thoracoscopic lung resection surgery,also reduce the postoperative opioid consumption,and help to improve the immune function of the patients.

Keywords:thoracoscopic lung resection surgery;nerve block;analgesia;cellular immunity

肺癌作為我國(guó)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率高、病死率高，且易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響人們生命健康[1]。目前，臨床上治療肺癌，主要還是以手術(shù)根治為主，放化療治療為輔，有研究提出[2]，圍手術(shù)期麻醉管理及鎮(zhèn)痛效果直接關(guān)乎患者預(yù)后。肺癌根治術(shù)目前主要采取靜吸復(fù)合麻醉，但全身麻醉過程會(huì)增加圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)全身性不良反應(yīng)，尤其會(huì)影響惡性腫瘤患者免疫功能，不利于患者預(yù)后[3]。研究表明[4]，區(qū)域麻醉可有效減少患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。而全身麻醉與區(qū)域麻醉聯(lián)合則可減少阿片類及吸入麻醉藥物用量，有效降低全身麻醉不良反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[5]。本研究對(duì)行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者應(yīng)用胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，并與單純?nèi)砺樽硎中g(shù)進(jìn)行比較，探討復(fù)合麻醉鎮(zhèn)痛效果及對(duì)患者細(xì)胞免疫功能的影響，以期為臨床實(shí)踐提供基礎(chǔ)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月-2015年3月在河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院擇期行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者87例。其中，男性51例，女性36例；年齡26～71歲，平均年齡（57.2±11.3）歲；平均體重指數(shù)（BMI）（20.7±2.1）kg/m2；ASA：Ⅰ、Ⅱ級(jí)；病理學(xué)類型：腺癌61例，鱗癌26例；臨床分期：Ⅰa期17例，Ⅰb期28例，Ⅱa期33例，Ⅱb期9例。利用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為全身麻醉組和復(fù)合組。全身麻醉組43例，男性26例，女性17例；平均（56.8±11.0）歲；BMI（20.6±1.9）kg/m2；腫瘤部位：左側(cè)23例，右側(cè)20例；病理學(xué)類型：腺癌29例，鱗癌14例；臨床分期：Ⅰa期8例，Ⅰb期13例，Ⅱa期17例，Ⅱb期5例。復(fù)合組44例，男性25例，女性19例；平均（57.3±11.5）歲；BMI（20.9±2.3）kg/m2；腫瘤部位：左側(cè)25例，右側(cè)19例；病理學(xué)類型：腺癌32例，鱗癌12例；臨床分期：Ⅰa期9例，Ⅰb期15例，Ⅱa期16例，Ⅱb期4例。兩組患者在性別、平均年齡、年齡、平均BMI、BMI構(gòu)成、腫瘤部位、病理學(xué)類型和臨床分期等一般情況比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均衡可比。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前8 h禁食禁飲，入室后，常規(guī)開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（HR）、血壓（BP）、心電圖（ECG）和血氧飽和度（SpO2）。復(fù)合組患者于麻醉誘導(dǎo)前，取側(cè)臥位，使手術(shù)側(cè)在上面，術(shù)側(cè)給予胸椎旁神經(jīng)阻滯，取T4～7棘突向術(shù)側(cè)旁移2.5 cm作為穿刺點(diǎn)，將22號(hào)10 cm長(zhǎng)的硬膜外穿刺針從矢狀面稍往頭側(cè)方向扎入皮膚，至穿刺針觸到橫突時(shí)，將穿刺針退出至皮膚平面，將穿刺針向上調(diào)整10～15進(jìn)針方向，進(jìn)針使穿刺針滑過胸椎橫突，當(dāng)穿刺到達(dá)椎體橫突下緣的肋橫突韌帶時(shí)，用無阻力的注射器連接針尾，并試推注射器出現(xiàn)阻力感，將穿刺針推入橫突韌帶后，注射器阻力增加，繼續(xù)推進(jìn)穿刺針，阻力突然消失時(shí)，說明穿刺針成功穿刺椎旁間隙。所有患者成功完成胸椎旁神經(jīng)阻滯，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥?；匚⑸淦鳠o腦脊液、血液或氣體時(shí)，將局部麻醉藥物注入，每點(diǎn)單次注入5 ml 0.375%的鹽酸羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636），20 min后對(duì)阻滯平面進(jìn)行檢測(cè)以確認(rèn)成功阻滯。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨1 mg/kg靜脈輸注，氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，頻率12～15次/min，吸呼比1∶2。麻醉維持：將0.8～1.0 MAC七氟醚持續(xù)吸入，氧流量1 L/min，阿曲庫(kù)銨25 mg間斷靜脈推注，術(shù)中鎮(zhèn)痛采用瑞芬太尼，并根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)變化情況對(duì)瑞芬太尼血漿靶濃度進(jìn)行調(diào)整。術(shù)畢縫皮時(shí)，行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenousanalgesia，PCIA）：用生理鹽水將地佐辛0.8 mg/kg（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329）和鹽酸托烷司瓊0.2 mg/kg（康普藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080779）稀釋至100 ml，負(fù)荷量2 ml，背景輸注1 ml/h，單次自控量2 ml，鎖定15 min。本研究過程中所有手術(shù)操作及麻醉操作均為同一小組人員。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中瑞芬太尼用量，記錄兩組患者術(shù)后2、24和48 h時(shí)視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）情況，記錄兩組患者術(shù)后24和48 h時(shí)PCIA自控按鈕啟動(dòng)次數(shù)及輸注量；分別于全身麻醉組麻醉誘導(dǎo)前或復(fù)合組神經(jīng)阻滯前（T0）、氣管拔管即刻（T1）、術(shù)后24 h（T2）、48 h（T3）和72 h（T4）時(shí)，分別留取兩組患者外周靜脈血5 ml，利用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的流式細(xì)胞儀對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+和NK細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)，并計(jì)算CD4+/CD8+值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，兩時(shí)間點(diǎn)兩兩比較采用Bonferroni法，計(jì)數(shù)資料采用率值表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況及術(shù)后VAS評(píng)分比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中瑞芬太尼用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.723和0.321，P=0.236和0.375）。復(fù)合組與全身麻醉組術(shù)后2、24和48 h的靜息狀態(tài)下測(cè)量VAS評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)間的VAS評(píng)分有差別（F=14.618，P=0.000）；②復(fù)合組與全身麻醉組的靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分有差別（F=65.429，P=0.000），復(fù)合組與全身麻醉組相比在靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較低，相對(duì)鎮(zhèn)痛效果較好；③復(fù)合組與全身麻醉組的VAS評(píng)分變化趨勢(shì)有差別（F=8.041，P=0.000），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況及術(shù)后VAS評(píng)分比較 （±s）

表1 兩組患者手術(shù)一般情況及術(shù)后VAS評(píng)分比較 （±s）

組別術(shù)后48 h復(fù)合組（n=44） 161.7±19.6 1.2±0.5 1.1±0.4 0.7±0.3 0.7±0.2全身麻醉組（n=43） 163.8±22.3 1.3±0.7 3.9±1.3 2.0±0.6 0.8±0.4手術(shù)時(shí)間/ min術(shù)中瑞芬太尼用量/mgVAS評(píng)分/分術(shù)后2 h術(shù)后24 h

2.2 兩組患者術(shù)后PCIA自控按鈕啟動(dòng)次數(shù)及輸注量比較

復(fù)合組患者術(shù)后24和48 h時(shí)PCIA自控按鈕啟動(dòng)次數(shù)和地佐辛輸注量與全身麻醉組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），復(fù)合組均少于全身麻醉組。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后PCIA自控按鈕啟動(dòng)次數(shù)及輸注量比較 （±s）

表2 兩組患者術(shù)后PCIA自控按鈕啟動(dòng)次數(shù)及輸注量比較 （±s）

組別PCIA自控按鈕啟動(dòng)次數(shù)/次地佐辛輸注量/mg 48 h復(fù)合組（n=44） 3.2±1.5 5.1±2.5 28.8±6.1 59.2±6.8全身麻醉組（n=43） 11.8±4.7 17.1±5.9 51.1±6.4 82.1±7.2t值 10.823 11.830 18.344 16.926P值 0.000 0.000 0.000 0.00024 h48 h24 h

2.3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞水平比較

兩組患者T0、T1、T2、T3和T4時(shí)T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞水平比較，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)點(diǎn)間的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平有差別（F=25.937、39.428、50.183和22.617，均P=0.000）；②兩組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平有差別（F=51.382、60.841、72.945和55.561，均P=0.000），復(fù)合組與全身麻醉組比較，在T2～4時(shí)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平較高，對(duì)免疫功能影響相對(duì)較??；③兩組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平變化趨勢(shì)有差別（F=10.382、9.173、13.294和11.764，均P=0.000），見表3、圖1～4。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞水平比較 （%，±s）

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞水平比較 （%，±s）

注：1）與T0時(shí)比較，P＜0.05；2）與全身麻醉組比較，P＜0.05

圖1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CD3+變化趨勢(shì)

圖2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CD4+變化趨勢(shì)

圖3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CD4+/CD8+變化趨勢(shì)

圖4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)NK變化趨勢(shì)

3 討論

肺癌作為常見的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和病死率，且近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[6]。惡性腫瘤患者機(jī)體免疫功能遭受損害，而進(jìn)行根治性手術(shù)治療時(shí)，圍術(shù)期阿片類藥物、全身麻醉類藥物的應(yīng)用及創(chuàng)傷等因素又可進(jìn)一步加劇患者免疫功能損傷[7]，而免疫功能損傷增加了惡性腫瘤患者復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[8]。胸腔鏡肺癌根治術(shù)在很大程度上減少了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷作用[9]，若能進(jìn)一步減少圍術(shù)期阿片類等影響免疫功能的藥物使用，則更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。研究表明[10]，區(qū)域麻醉與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用，可極大的減少阿片類藥物、全身麻醉類藥物的應(yīng)用，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究將胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中瑞芬太尼用量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明本研究方法并不會(huì)對(duì)患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量產(chǎn)生影響。

阿片類鎮(zhèn)痛藥作為常用的鎮(zhèn)痛類藥物，在良好鎮(zhèn)痛的同時(shí)，可對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生抑制作用，并可刺激血管新生加速腫瘤生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移[11]。因此，本研究在術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛時(shí)采用地佐辛，地佐辛為主要激動(dòng)κ受體，對(duì)μ受體有拮抗作用，可減少對(duì)患者免疫功能的影響[12]。本研究顯示，復(fù)合組患者術(shù)后24和48 h時(shí)PCIA自控按鈕啟動(dòng)次數(shù)和地佐辛輸注量均少于全身麻醉組，說明胸椎旁神經(jīng)阻滯可有效減輕胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛，并減少阿片類藥物用量，同時(shí)，胸椎旁神經(jīng)阻滯并不會(huì)對(duì)術(shù)中瑞芬太尼用量產(chǎn)生影響，分析原因，可能是區(qū)域阻滯用藥羅哌卡因達(dá)到最大阻滯平面的時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)刺激對(duì)機(jī)體最大時(shí)，羅哌卡因并未達(dá)到最佳阻滯效果，因此，瑞芬太尼主要在術(shù)中發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)，羅哌卡因阻滯效果時(shí)間較長(zhǎng)可達(dá)到11 h甚至更長(zhǎng)，有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，因此，減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量。

研究表明[13]，手術(shù)可導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)而興奮交感神經(jīng)，促使大量?jī)翰璺影丰尫?，可直接作用于淋巴?xì)胞，亦可通過激動(dòng)β受體而產(chǎn)生免疫抑制作用，從而促使腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用亦會(huì)對(duì)免疫功能產(chǎn)生抑制作用[14]。T細(xì)胞在免疫應(yīng)答及調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，CD3+代表細(xì)胞免疫總體水平，CD4+和CD8+細(xì)胞可增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)，外周血中CD4+降低或CD8+升高均提示機(jī)體免疫功能降低，CD4+/CD8+在免疫功能正常時(shí)恒定，出現(xiàn)降低時(shí)則提示疾病嚴(yán)重或預(yù)后不佳，NK細(xì)胞減少則與腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[15]。本研究顯示，與T0時(shí)相比，兩組患者T1～4時(shí)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細(xì)胞水平均降低，說明胸腔鏡肺癌根治術(shù)可對(duì)患者免疫功能產(chǎn)生影響，同時(shí)，本研究顯示，與全身麻醉組相比，復(fù)合組患者T2～4時(shí)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細(xì)胞水平均升高，說明胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可有效改善患者免疫功能，分析原因，一方面得益于胸椎旁神經(jīng)阻滯良好的術(shù)后疼痛效果，從而減少應(yīng)激反應(yīng)，另一方面減少阿片類藥物用量亦可減少對(duì)免疫功能的影響。

綜上所述，胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者可有效緩解患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物用量，有助于改善患者術(shù)后免疫功能。

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（張蕾 編輯）

Effect of thoracic paravertebral block combined with general anesthesia on postoperative analgesia and immune cell function in patients undergoing thoracoscopic lung resection surgery*

Xian-ling Liu1,Ming-ming Zhi1,Jing-jing Wang1,Chen Chen1,Jun Chai2
(1.Xinxiang Central Hospital,Xinxiang,Henen 453000,China;2.The Fourth Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang,Liaoning 110032,China)

R734.2

A

2016-12-13

遼寧省自然科學(xué)基金（No：2013021071）

智明明，E-mail：2910263722@qq.com；Tel：186390975721

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.22.009

1005-8982（2017）22-0047-05