蔡 慧

（吉林省琿春市中醫(yī)醫(yī)院病案室，吉林 延邊 133300）

病案管理在提高護(hù)理質(zhì)量中的效果分析

蔡 慧

（吉林省琿春市中醫(yī)醫(yī)院病案室，吉林 延邊 133300）

目的 分析病案管理在提高護(hù)理質(zhì)量中的效果。方法 選取2015年、2016年本院住院患者各846例，分別作為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組入院后按普通流程處理病案，觀察組采用2016年病案管理體系進(jìn)行規(guī)范化管理。比較兩組病案管理中不良事件發(fā)生率及護(hù)理質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果 實(shí)施病案管理后，觀察組病案管理中不良事件總發(fā)生率（3.19%）低于對(duì)照組（11.35%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；實(shí)施病案管理后，實(shí)驗(yàn)組患者滿(mǎn)意度、醫(yī)生滿(mǎn)意度、技能考核的分值及護(hù)理質(zhì)量總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 病案管理可有效降低病案管理中不良事件發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量。

病案管理；護(hù)理質(zhì)量；效果

病案是指醫(yī)務(wù)人員客觀、完整、連續(xù)地記錄患者診療全程后匯總而成的文件，可作為醫(yī)、教、科的基礎(chǔ)資料，也是控制醫(yī)療質(zhì)量的重要資料[1]。病案管理直接影響到醫(yī)院的整體管理及服務(wù)水平，同時(shí)也是醫(yī)院維護(hù)合法權(quán)益的重要依據(jù)[2]。因此完善病案管理體系，提高護(hù)理質(zhì)量是本院的管理重點(diǎn)，本研究旨在分析病案管理在提高護(hù)理質(zhì)量中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年本院收治的846例住院患者為對(duì)照組，其中男472例，女374例，平均年齡（43.57±14.81）歲；以2016年本院收治的846例住院患者為觀察組，其中男460例，女386例，平均年齡（45.75±13.98）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批且患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組入院后按普通流程處理病案；觀察組進(jìn)行病案管理：（1）由調(diào)查組分析本院2015年病案工作中的問(wèn)題，并提出措施；（2）依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》[3]與本院實(shí)情，建立病案管理體系；（3）對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核；（4）定期完善病案管理工作。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組病案管理中不良事件的發(fā)生率，如病案書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、病案回收不完整、病案歸檔不全或丟失等。參照工作考核標(biāo)準(zhǔn)比較兩組的護(hù)理質(zhì)量：績(jī)效考核10分，服務(wù)儀表10分，患者滿(mǎn)意度20分，醫(yī)生滿(mǎn)意度20分，技能考核40分，每月由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)估，分值越高則護(hù)理質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病案管理中不良事件發(fā)生率比較

實(shí)施病案管理后，觀察組病案管理中不良事件總發(fā)生率（3.19%）低于對(duì)照組（11.35%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組病案管理中不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

實(shí)施病案管理后，觀察組患者滿(mǎn)意度、醫(yī)生滿(mǎn)意度、技能考核的分值及護(hù)理質(zhì)量總分均高于對(duì)照組（P＜0.01）；兩組其余項(xiàng)目分值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較±s，分）

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較±s，分）

注：與對(duì)照組相比，**P＜0.01

組別 績(jī)效考核 服務(wù)儀表 患者滿(mǎn)意度 醫(yī)生滿(mǎn)意度 技能考核 護(hù)理質(zhì)量總分觀察組（n=846） 9.25±0.49 9.14±0.36 18.82±1.43** 18.20±1.37** 37.69±1.85** 92.61±4.84**對(duì)照組（n=846） 9.20±0.51 9.11±0.35 14.05±1.56 13.28±1.16 26.04±2.96 63.57±3.92

3 討 論

本院行病案管理前的問(wèn)題有：病案書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，如患者資料填錯(cuò)或漏填；語(yǔ)言不規(guī)范，字跡潦草；癥狀記錄與患者實(shí)情不符，存在護(hù)理糾紛隱患；未體現(xiàn)特殊護(hù)理。病案回收不完整，如科室間漏交病案；主治醫(yī)師未在病案上及時(shí)簽字。病案歸檔不全或丟失，如保管不嚴(yán)，登記不全，復(fù)印或借閱過(guò)于簡(jiǎn)單。上述問(wèn)題的原因有護(hù)士輕視病案書(shū)寫(xiě)技術(shù)；年輕護(hù)士責(zé)任心弱，臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)少，判斷力差，病案的準(zhǔn)確性及規(guī)范性不高；護(hù)理工作重，人手少，無(wú)法保證病案質(zhì)量；病案室專(zhuān)業(yè)人員較少，整體知識(shí)或技能匱乏；信息化管理病案尚未普及。

病案管理的主要措施：（1）規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)，對(duì)護(hù)士開(kāi)展崗前培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)交流等活動(dòng)，提升其病案書(shū)寫(xiě)技能，增強(qiáng)其對(duì)病案的重要性認(rèn)知；設(shè)立獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高工作積極性；（2）實(shí)行科室內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)制度，對(duì)病案進(jìn)行審查控制，督促醫(yī)師及時(shí)在病案上簽字，定期講解典型病案或示范病案書(shū)寫(xiě)等；（3）增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，組織全體成員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》等法律法規(guī)，以規(guī)范化其臨床行為，避免醫(yī)療糾紛[4]；（4）逐步運(yùn)用計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)進(jìn)健康(學(xué)術(shù)版),2016,10(13):238-239.

[2] 楊瑞香.個(gè)性化護(hù)理對(duì)風(fēng)濕骨病科患者護(hù)理滿(mǎn)意度的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2017,15(4):88-90.

[3] 陳秋月.個(gè)性化護(hù)理在風(fēng)濕免疫性疾病患者中的應(yīng)用效果[J].臨床合理用藥雜志,2016,9(32):113-114.

本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.35.122.02